МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ИМЕНИ Н.Н.БЛОХИНА» РОССИИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ

НАУК

Юридический адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, 24.

«УТВЕРЖДАЮ»

решение Учёного совета

ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

протокол № _________

«____»______________ 2014 г.

Председатель Учёного совета, директор

ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

академик РАН и РАМН, профессор

М. И. Давыдов

Мезенхимальные опухоли средостения

пособие для врачей

Москва 2014 Аннотация

Пособие посвящено вопросам современной комплексной диагностики и выбору оптимального метода лечения больных доброкачественными и злокачественными мезенхимальными опухолями средостения при различной распространенности патологии. Представлены современная классификация и многолетний опыт хирургического и комбинированного лечения этих новообразовании с учетом прогностических факторов в ведущей клинике страны. Предложены варианты лечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей основных локализаций, включая различные комбинации хирургической и химио-лучевой тактики. Сочетание различных методов терапии позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты: продолжительность безрецидивного течения заболевания и качество жизни пациентов. Определены показания и целесообразность оперативного вмешательства в различных ситуациях.

Пособие предназначено для хирургов, онкологов, радиологов, химиотерапевтов и широкого круга врачей смежных специальностей. Может быть использовано для обучения студентов старших курсов медицинских вузов.

Учреждение-разработчик: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН).

Авторы:

д.м.н. З.О. Мачаладзе,

д.м.н., проф. Б.Е. Полоцкий

академик РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов

Координаторы: с.н.с. к.м.н. Е.Г. Турнянская, Б.Б. Крюков, издательская группа РОНЦ

Анатомия средостения

Средостение – сложное анатомическое образование, находящееся в грудной полости. Спереди оно ограничено задней поверхностью грудины и реберными хрящами, сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника, с боков – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой. Сверху условной границей считается верхний край рукоятки грудины. В средостении сосредоточены жизненно важные органы. Оно имеет сложное строение, богато сосудами, нервами и лимфатическим аппаратом. Все анатомические структуры средостения находятся в сложных пространственных взаимоотношениях и отделены друг от друга тонкими, зачастую едва заметными соединительно-тканными прослойками, окружены рыхлой жировой клетчаткой, заключенной в фасциальные листки, снаружи покрытые плеврой, что способствует функциональному смещению органов средостения.

В течение длительного времени клиницисты использовалась схема деления средостения по Твайнингу (Twining, 1968), которая предполагает разделение средостения на три отдела в переднезаднем направлении (переднее, среднее и заднее) и на три этажа в вертикальном (верхний, средний и нижний), т.е. на девять отделов. Однако в большинстве случаев опухоли средостения имеют бóльшие размеры, и их локализация не соответствует строго одному отделу, (например, среднему).

В России принято разделение средостения на два отдела и два этажа переднее и заднее, верхнее и нижнеедвумя взаимно перпендикулярными плоскостями, мысленно проведенными через корни легких (вертикальная по заднему контуру трахеи и горизонтальная на уровне переднего отрезка III ребра, IV грудного позвонка, бифуркации трахеи).

Верхнее средостение(mediastinum superior) включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне бифуркации трахеи – вилочковую железу, плечеголовные вены, верхнюю часть верхней полой вены, дугу аорты и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, оба блуждающих нерва, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

Традиционная схема деления средостения на 4 отдела(Dresler C.M., 1995)

Нижнее средостение (mediastinum inferior) включает все образования, расположенные ниже условной плоскости, проведенной на уровне бифуркации трахеи.

Переднее средостение(mediastinum anterior) содержит клетчатку, обе внутренние грудные артерии (aa. thoracices internes), окологрудинные, преперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы, перикард с заключенным в него сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, обе легочные артерии и вены, диафрагмальные вены с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфатические узлы (претрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, бифуркационные).

Заднее средостение(mediastinum posterior) ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV-XII грудных позвонков. В заднем средостении расположены нисходящий отдел дуга аорты, непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos), симпатические стволы,блуждающиенервы, грудной отдел пищевода, грудной лимфатический проток,лимфатическиеузлы.

Введение

В структуре онкологических заболеваний опухоли средостения составляют 3-6 %. В последнее десятилетие эпидемиологические исследования отмечают увеличение частоты этой патологии. Особенности локализации новообразований средостения, ограниченные возможности существующих диагностических методов, быстрый агрессивный рост злокачественных опухолей, вовлечение в процесс жизненно важных органов приводят к неудовлетворительным результатам лечения этой категории больных, что определяет достаточную дивергенцию признаков и отдаленных результатов лечения. Операбельность и резектабельность обратившихся в специализированные учреждения больных с данной патологией остаются крайне низкими, а прогноз – неутешительными.В сложившейся ситуации проведение комплексного, систематизированного исследования и дифференциального подхода к лечению больных опухолями средостения представляется весьма актуальным.

Гистиогенез и классификация мезенхимальных опухолей

Опухоли мягких тканей составляют самую разнообразную по морфологической структуре группу новообразований средостения. Их частота колеблется от 0,99 до 11,48% поражений средостения [15].

Мезенхимальные опухоли представляют большую группу новообразований с широким спектром дифференцировки, хотя часто клинически неразличимы между собой. При этом морфология этих опухолей может скрывать их истинный биологический потенциал: существуют примеры как «псевдо-злокачественного», так и «псевдо-доброкачественного» морфологического строения опухолей, то есть в отсутствие «надёжного» гистологического диагноза трудно предсказать клиническое поведение конкретной опухоли. [16].

В настоящее время единственной общепризнанной в мире классификацией опухолей мягких тканей является классификация ВОЗ 2002 г [17]. Однако на практике нет необходимости прибегать к исчерпывающим классификациям ВОЗ, так как в средостении встречаются далеко не все варианты мезенхимальных опухолей. Кроме того, многие из них идентичны по клиническому течению, одинаково диагностируются и лечатся и различаются только при тщательном гистологическом и иммуногистохимическом исследовании [9].

При определении биологического потенциала опухолей мягких тканей ВОЗ (2002) рекомендует подразделять их на четыре категории, которые не следует путать со степенью злокачественности. Даны следующие определения этих категорий:

Доброкачественные.

Большинство доброкачественных опухолей мягких тканей не дают локальных рецидивов после хирургического удаления. Рецидивирующие опухоли не обладают способностью к инфильтративному росту и легко поддаются радикальному хирургическому лечению. Исключительно редко (менее 1/50000 случаев) морфологически доброкачественные опухоли (в частности, выбухающая дерматофиброма кожи) дают отдалённые метастазы. При рутинном гистологическом исследовании предсказать это невозможно.

Локально агрессивные.

Опухоли мягких тканей этой категории часто местно рецидивируют и обладают местно-деструктивным ростом. Они не содержат каких-либо признаков, говорящих о склонности к метастазированию, однако требуют широкого иссечения в пределах здоровых тканей для уменьшения вероятности местного рецидива. Прототипом опухолей данной категории является десмоид.

Редко метастазирующие.

Опухоли этой группы часто обладают местно агрессивным ростом. Кроме того, для них чётко документирована способность в редких случаях давать отдалённые метастазы. Риск возникновения таких метастазов составляет менее 2%, но предсказать способность к метастазированию для конкретной опухоли даже при тщательном морфологическом исследовании невозможно. Метастазы чаще всего обнаруживают в лимфатических узлах и лёгких. Представителем опухолей этой категории является ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома.

Злокачественные.

Помимо способности к местно-деструктивному росту и местному рецидивированию, злокачественные опухоли мягких тканей (называемые также саркомами мягких тканей) имеют высокий риск отдалённых метастазов (от 20 до 100 % случаев в зависимости от гистогенеза). Риск метастазирования некоторых сарком низкой степени злокачественности составляет 2–10%, но они способны рецидивировать. Часто потенциал злокачественности и риска отдалённого метастазирования у рецидивных опухолей выше, чем у первичной.

Из всего многообразия нозологических форм мезенхимальных опухолей, выделенных в классификации ВОЗ, в средостении встречаются следующие:

Опухоли жировой ткани

Доброкачественные:

1. Липома

2. Веретеноклеточная (плеоморфноклеточная липома)

3. Гибернома.

Локально агрессивные:

1. Атипичная липоматозная опухоль (высокодифференцированная липосаркома).

Злокачественные:

1. Недифференцированная липосаркома

2. Миксоидная липосаркома

3. Круглоклеточная липосаркома

4. Плеоморфная липосаркома

5. Липосаркома смешанного строения.

Фибробластические (миофибробластические опухоли)

Доброкачественные:

1. Эластофиброма;

2. фиброзная опухоль (кальцифицирующая).

Локально агрессивные:

1. Фиброматоз по типу десмоида

2. Липофиброматоз.

Редко метастазирующие:

1. Солитарная фиброзная опухоль (гемангиоперицитома);

2. Воспалительная миофибробластическая опухоль.

Злокачественные:

1. Зрелая фибросаркома.

Фиброгистиоцитарные опухоли

Доброкачественные:

1. Плеоморфная фибриогистиоцитарная опухоль.

Злокачественные:

1. Плеоморфная ЗФГ (недифференцированная плеоморфная саркома).

Гладкомышечные опухоли

1. Ангиолейомиома

2. Лейомиосаркома (гигантоклеточная).

Перицитарные (периваскулярные) опухоли

1. Гломусная опухоль.

Опухоли скелетных мышц

1. Рабдомиосаркома (змбриональная, плеоморфная).

Сосудистые опухоли

Доброкачественные:

1. Гемангиома (капиллярная, кавернозная, артериальная, венозная)

2. Эпителиоидная гемангиома.

Локально агрессивные:

1. Гемангиоэндотелиома (типа Капоши).

Злокачественные:

1. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

2. Ангиосаркома.

Костно-хрящевые опухоли

1. Хондрома мягких тканей;

2. Мезенхимальная хондросаркома;

3. Внескелетная остеосаркома.

Опухоли неизвестной природы

Доброкачественные:

1. Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома.

Злокачественные:

1. Синовиальная саркома;

2. Внескелетная саркома Юинга (ПНЭО)

3. Злокачественная мезенхимома.

Диагностика и лечение

Клинико-рентгенологическая картина мезенхимальных новообразований разнообразна и неспецифична, диагностика довольно сложна. Внедрение в клиническую практику неинвазивных, но весьма информативных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) привело к резкому возрастанию частоты выявления новообразований средостения [12]. Эти методы не раскрывают истинную природу новообразований средостения, поэтому для морфологической верификации диагноза применяются хирургические методы исследования, диагностическая ценность которых достигает 96 %. Одним из информативных диагностических процедур являетсятрансторакальная пункция, т.е. прицельная биопсия иглой под контролем КТ или УЗИ.

С появлением видео-эндохирургических методов диагностики бурно развивается видеоторакоскопия (ВТС),которая позволяет не только разрешить диагностические проблемы, но и выполнить малоинвазивное хирургическое вмешательство. Видеоторакоскопический метод в настоящее время является достойным, высокоэффективным конкурентом в лечении больных с небольшими размерами новообразования средостения.

Лечение мезенхимальных опухолей средостения, особенно злокачественных, представляет собой одну из сложных проблем современной клинической онкологии. Только хирургическое лечениеможет улучшить отдаленные результаты т.к. химиолучевая терапия имеет низкую эффективность. Однако, учитывая неудовлетворительные результаты хирургического лечения (общая 5-летняя выживаемость составляет не более 30,8% по данным ведущих клиник), на настоящем этапе развития онкологии, рассчитывать на улучшение результатов лечения можно только за счеткомбинированного леченияс включением неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапии [7; 8; 13].

Несмотря на активное расширение показаний к хирургическому лечению, мезенхимальные опухоли средостения зачастую признаются неоперабельными, и пациенты получают только консервативное лечение (лекарственную или лучевую терапию). Примерно 10–25% больных к моменту установления диагноза имеют отдаленные метастазы. Среди используемых комбинаций химиопрепаратов наиболее эффективной является комбинацияMAID (месна + доксорубицин + ифосфамид + дакарбазин). Применение этой схемы позволяет не только получить клинический эффект (обычно – частичную ремиссию) но и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Важное место в комплексной терапии мягкотканных опухолей занимает лучевая терапия. Так, по данным С.Л. Дарьяловой с соавт. (2000), применение её дополнительно к операции позволило снизить частоту местных рецидивов с 40,5 до 18,7% при увеличении 5-летней выживаемости с 56 до 65% [5]. Ряд авторов считают, что при местнораспространенном опухолевом процессе у больных в хорошем общем состоянии использование комбинированной химиотерапии в сочетании с облучением имеет преимущество перед лучевой терапией [8].

Опухоли жировой ткани

Такие опухоли занимают одно из первых мест среди всех мезенхимальных опухолей, локализующихся в средостении. Это, прежде всего липомы, липосаркомы, гиберномы. По локализации их разделяют на медиастинальные, шейно-медиастинальные, абдомино-медиастинальные, интрамуральные, локализующйиеся в органах грудной полости и в средостении, парастернально-медиастинальные, располагающиеся в виде "песочных часов" в переднем средостении, кпереди от реберной дуги.

В подавляющем большинстве случаев они развиваются из клетчатки в различных органах средостения. Чаще встречаются доброкачественные опухоли — липомы (2,8–3,1%) средостения [2], которые бывают у лиц обоего пола, но чаще у полных женщин в возрасте 40÷60 лет, растут медленно, что не сопровождается какими-либо выраженными симптомами. Лишь при достаточно выраженном увеличении опухоли больные начинают жаловаться на чувство тяжести в груди, боли в грудной клетке, одышку. В редких наблюдениях гигантских жировых опухолей со сдавлением жизненно важных органов клиническая картина может быть тяжелой (дисфагия, синдром сдавленияВПВ). Данные опухоли могут сочетаться с другими мезодермальными производными: фибромами, ксантомами, миксомами, образуя липофибромы, липоксантомы, липомиксомы. Эти смешанные опухоли обладают склонностью к прогрессивному росту, в том числе – злокачественному, и могут перерождаться в саркомы.

Гибернома средостения – доброкачественная опухоль из бурых жирообразующих эмбриональных клеток, макроскопически напоминает крупнодольчатую липому. Встречается в возрасте 22–40 лет достаточно редко, характеризуется медленным ростом и длительным бессимптомным течением. При удалении этих опухоли могут возникнуть трудности в связи с большими размерами образования. При гистологическом исследовании гиберном, в отличие от обычных липом, выявляются жировые клетки с характерными множественными вакуолями и митохондриями. Опухоль гормонально активна подобно надпочечнику. Злокачественные гиберномы являются своеобразной разновидностью липосарком. В клиническом отношении течение заболевания такое же, как и при липосаркомах.

При КТ-, МРТ-исследовании жировые опухоли имеют четкие контуры, однородную структуру. В некоторых случаях необходимо дифференцировать от истинной диафрагмальной грыжи или релаксации диафрагмы. Единственным методом лечения является раннее радикальное хирургическое удаление.

Авторы располагают данными о 7 оперированных больных пациентках в возрасте от 23 до 54 лет с доброкачественными жировыми опухолями средостения. Опухоли локализовались в нижних отделах переднего средостения, преимущественно в правом кардио-диафрагмальном углу (6) и заднем средостении (1). Чаще наблюдались медиастинальные (4), реже — абдоминомедиастинальные (1) и внутриперикардиальные (2) липомы. Медиастинальные липомы исходили из клетчатки переднего средостения и представляли собой рыхлую, крупно-дольчатую массу, состоящую из жира в тонкой капсуле. Размеры опухоли колебались от 4 до 11 см. Длительность анамнеза составляла от 2 до 8 мес., у одной больной 5 лет. У троих больных опухоли были выявлены при профилактическом рентгеновском и флюорографическом исследовании. У остальных пациенток (4) появились разнообразные жалобы (боли в груди, одышка, нарушение ритма сердцебиения), которые явились причиной обращения к врачу. Синдром компрессии сердца выявлен у одной больной с гигантской внутриперикардиальной опухолью, сдавливавшей левые отделы сердца.

Все больные получали хирургическое лечение. Опухоль удалена боковым торакотомным (6) и стернотомным (1) доступом. Послеоперационных осложнений не было. Больные выписались в удовлетворительном состоянии и прослежены от 5 до 10 лет без рецидивов. При относительно небольших новообразованиях операция не представляет трудностей, но при значительных размерах опухолей, особенно связанных с сердцем, возникают сложности. Данное положение иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

У больной К., 35 лет, в течение двух лет при плановых медицинских осмотрах отмечалось увеличение размеров сердца. Постепенно появились давящие боли в области сердца, обследовалась в кардиологическом центре им. А.Н. Бакулева. С диагнозом "внутриперикардиальная липома" направлена в РОНЦ им Н.Н. Блохина. При обследовании по данным КТ и МРТ в средостении определялась опухоль, исходящая из перикарда, размерами 10х11х5 см, занимающая левые отделы средостения. Трансстернальным доступом произведено удаление гигантской внутриперикардиальной опухоли, сдавливавщей левые отделы сердца.

Таким образом, липомы средостения развивались у женщин в молодом и среднем возрасте. Опухоли росли медленно, чаще локализовались в верхней или нижней части переднего средостения, реже – в заднем средостении. Клиническое течение было благоприятным, в отдельных случаях новообразования, достигая больших размеров, привели к сдавлению жизненно важных органов с выраженными функциональными нарушениями. Основным лечением было хирургическое. Рецидивы опухоли не выявлены.

Липосаркомы представляют собой злокачественный вариант жировой опухоли и встречаются в средостении значительно реже липом. Эта опухоль поражает одинаково часто мужчин и женщин в любом возрасте, может быть первично-множественной в средостении или сочетаться с опухолевыми узлами в области шея, в брюшной полости. Узлы липосаркомы обычно инкапсулированы, имеют неправильную форму за счет инфильтративного роста опухоли, нередко прорастают капсулу и прилегающие органы. Анаплазия и злокачественность липосарком возрастают от первого варианта к четвертому (см. классификацию).

Клиническое течение липосарком во многом зависит от локализации и степени зрелости клеток. Достигая больших размеров и обладая инфильтративным ростом, клинически липосаркомы средостения проявляются более выраженной симптоматикой, чем липомы, значительно быстрее развиваются синдромы компрессии органов средостения. В то же время, они характеризуются поздним метастазированием (возможно как лимфогенное, так и гематогенное).

Единственным методом лечения липосарком является хирургический. Даже в случаях визуально радикального удаления липосаркомы возникают рецидивы, метастазы. В отличие от сарком другого происхождения, диапазон возникновения рецидивов колеблется от одного года до 20 лет. В неоперабельных случаях рекомендуется лучевая терапия.

Авторы наблюдали липосаркомы у 8 больных (2 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 19 до 54 лет. При профилактических осмотрах заболевание выявлено у 3 пациентов, у остальных появились жалобы до обращения к врачу. Пациенты поступали в специализированные медучреждения с самыми разнообразными диагнозами, указывающими лишь на наличие патологического образования в грудной полости. Четверо больных оперированы по месту жительства нерадикально, двоим, из них поставлен неправильный морфологический диагноз. В последующем они поступали в клинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина с рецидивами заболевания для хирургического лечения. Обследование включало рентгенографию грудной клетки, КТ и МРТ. Опухоли локализовались в переднем средостении, кардио-диафрагмальном углу справа (4). В двух случаях опухоль занимала весь гемиторакс. У одного из пациентов выявлена шейно-медиастинальная, у другого — абдоминомедиастинальная липосаркома. Хирургическое лечение проведено 7 больным, из них троим, выполнена радикальная и 4 – паллиативные операции. Одна больная с распространенным опухолевым процессом получила химиолучевое лечение. После удаления первичной опухоли средостения у 6 пациентов возникли рецидивы заболевания с интервалом от 3 до 29 месяцев, двоим, из них повторно выполнено удаление рецидивной опухоли с последующей лучевой или химиотерапией. Все больные умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 5 до 41 месяца, лишь одна больная прожила 12 лет.

В качестве примеров авторы приводят следующие наблюдения:

Больная А., 39 лет. По месту жительства удалена первичная опухоль средостения. Установлен ошибочный гистологический диагноз — лимфоэпителиальная тимома. Через 3 месяца произведено удаление рецидивной опухоли (гигантских размеров). Через 7 лет при очередном осмотре выявлен повторный рецидив — обнаружены крупные опухолевые узлы в передне-нижнем средостении, выступающие в обе плевральные полости. Проводилась лучевая терапия СОД 68 Гр. В течение года наблюдался дальнейший рост рецидивной опухоли, спускавшейся из грудной полости в брюшную и выходившей на шею. Больная направлена на консультацию в РОНЦ. Произведено одномоментное удаление рецидивной опухоли передней поверхности шеи (размеры: 12х14 см) и из нижнего средостения и брюшной полости опухоли (размер: 14х16 см) торакоабдоминальным доступом слева. Общий вес опухоли составил 4,5 кг. Гистологическое исследование удаленного препарата – опухоль имеет строение миксоидной липосаркомы. Послеоперационный период протекал гладко. Через два года больная дважды оперирована по поводу рецидивной опухоли средостения. Больная умерла в послеоперационном периоде от двухсторонней абсцедирующей пневмонии. Общая продолжительность жизни составила 12 лет.

Комментарий:представляет интерес частота повторных операций по поводу рецидива заболевания и длительность наблюдения за пациенткой, перенесшей хирургическое лечение по поводу ранее выявленной липосаркомы средостения.

Авторами обозначеныгигантские опухоли средостения 15-20 см и более в одном измерении данной топографической зоны. Трудности дифференциальной диагностики и особенности лечебной тактики пригигантских новообразованияхсредостения всегда являлись мотивом к освещению даже единичных наблюдений этой патологии.

Решение вопроса об операции следует принимать индивидуально для каждого больного с выраженным медиастинальным компрессионным синдромом, т.к. он может быть обусловлен сдавлением жизненно важных органов. В подобных случаях удаление опухоли не только не отяжеляет состояние больных, но наоборот способствует быстрейшей компенсации функции дыхания и сердечной деятельности.

Гигантские жировые липосаркомы средостения выявлены у 2 больных.

Больная М., 31 года. Обратилась к врачу по поводу одышки, тахикардии. Выявлена опухоль левого гемиторакса, по месту жительства выполнена диагностическая торакотомия, биопсия опухоли. Гистологический диагноз – миксоидная липосаркома. Больная обратилась за консультацией в РОНЦ. При обследовании диагноз был подтвержден. По данным КТ в заднем средостении на уровне Th_VI–L_I выявлена массивная опухоль левого гемиторакса. Новообразование, опускаясь за ножки диафрагмы, распространялось в левый реберно-позвоночный угол и достигало верхнего полюса левой почки, тесно прилегая к ее заднему контуру. Произведено паллиативное удаление опухоли заднего средостения торакотомным доступом слева. При ревизии выявлена большая (> 20 см в ø) опухоль, окутывающая и оттесняющая аорту, пищевод, подрастающая к перикарду и диафрагме. Легкое колабировано, оттеснено к куполу левого гемиторакса, выраженный спаечный процесс. Капсула рассечена, опухоль частично поэтапно удалена. В результате выделения опухоли вскрыт левый купол диафрагмы (после удаления опухоли диафрагма ушита узловыми швами). Проведена послеоперационная лучевая терапия РОД=2 Гр, СОД=40 Гр на область средостения. Через 4 мес. отмечен продолженный рост опухоли в заднем средостении (17х20 см). Произведено паллиативное удаление рецидивной опухоли. Проведено 4 курса Х/Т доксорубицином 50 мг/м². Через 4 мес. выявлен еще один рецидив от уровня Th_V до реберно-позвоночного угла, опухоль спускалась за правую ножку диафрагмы (5х5 см), под диафрагму (11х8 см), а также обнаружен метастаз в базальных отделах правого легкого. Больной проведен курс химиотерапии (ифосфамид 1,2 мг/м² 1–5 дни + месна 1600 мг, цисплатин по 75 мг/м², дексаметазон по 8 мг). Отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания — выявлены множественные опухолевые узлы в брюшной полости и метастазы в обоих легких. Общая продолжительность жизни составила 20 месяцев.

Таким образом, липосаркомы, в основном, локализовались в переднем средостении, в кардио-диафрагмальном углу. Чаще встречались у женщин. У ряда пациентов заболевание протекало бессимптомно. Лечение больных основывалась на морфологическом строении липосаркомы. Высокодифференцированные опухоли обладали, в основном, местно-деструирующим ростом и были склонны к рецидивированию. Даже повторные операции при рецидивах удлиняли выживаемости больных. Низкодифференцированные липосаркомы (круглоклеточная, полиморфноклеточная) обладали быстрым инфильтративным ростом и чаще давали отдаленные метастазы.

При больших (> 10см) размерах первичной опухоли после выполненной нерадикальной операции часто возникали местные рецидивы с бурным ростом, достигая гигантских размеров. Дополнительная химиотерапия или лучевое лечение малоэффективны, поэтому при местных рецидивах всегда ставится вопрос о возможности выполнения повторных операций, при которых можно достичь благоприятных результатов.

Сосудистые опухоли средостения

Сосудистые опухоли у взрослых составляют до 6%, у детей – до 15% всех опухолей средостения [1]. Систематизация сосудистых опухолей, локализующихся в средостении, представляет определенные трудности. Они характеризуются длительным ростом, значительными размерами и некоторыми особенностями гистологического строения. Литературные источники отмечают одинаковую частоту поражения средостения сосудистыми новообразованиями у мужчин и женщин, в любом возрасте, а также указывают на и преимущественное расположение в переднем средостении.

Опухоли не имеют характерной клинической картины, и длительное время не проявляются. Дифференциальный диагноз до операции должен четко определить, относится ли образование к средостению или легкому. При злокачественной форме заболевания с прорастанием органов средостения и метастазированием ведущими являются симптомы медиастинальной компрессии, болевой синдром. Единственно радикальным методом при сосудистых опухолях является хирургическое лечение. Лучевая терапия не дает удовлетворительных результатов. Тем не менее, в случае неоперабельной сосудистой опухоли многие авторы рекомендуют лучевую терапию с целью торможения её роста и метастазирования [2,4].

Гемангиомы– зрелые опухоли, содержат большое количество сосудов в форме капиллярных трубок, состоящих из эндотелиальных клеток. Это бугристые образования неправильно округлой формы с наличием на поверхности расширенных сосудов, некоторые из них расширены кистозно и содержат большое количество элементов крови. Их злокачественность или доброкачественность гемангиом средостения определяется, в основном, не морфологической структурой, а характером роста: экспансивным или инфильтративным. Гемангиомы обычно поражают кожу, паренхиматозные органы и кости. В средостении они встречаются крайне редко, чаще у мужчин, могут наблюдаться в любом возрасте, в том числе пожилом. Наиболее часто локализуются в передне-верхнем средостении. Являясь доброкачественными новообразованиями, гемангиомы могут обладать инфильтрирующим ростом, их размеры варьируют от небольших до гигантских. Нередко они способны глубоко проникать в органы грудной полости и вызывать их функциональное нарушение. Эти новообразования опасны не только прогрессирующей компрессией органов средостения, но и нарушением гемодинамики (существующие артерио-венозные шунты в этих опухолях приводят к перегрузке правого желудочка) и в некоторых случаях приводят к летальному исходу от острой сердечной недостаточности.

Основной метод лечения гемангиом – хирургический. Следует стремиться к радикальному удалению опухоли, помня о возможности интраоперационного кровотечения из-за интенсивного её кровоснабжения и интимного сращения с соседними органами. У значительной части больных с неинкапсулированными гемангиомами и инфильтрацией в окружающие органы радикальная операция практически невозможна, и вмешательство оканчивается или частичным удалением новообразования с прошиванием оставшейся части с гемостатической целью или биопсией.

В отдельных случаях возможна рентгено-эндоваскулярная окклюзия питающего опухоль сосуда для уменьшения кровотечения во время операции. По мнению отечественных авторов,радикальность оперативного вмешательства обусловлена техническими возможностями удаления опухоли, а не степенью ее зрелости. Выживаемость больных коррелирует со степенью зрелости опухолевых клеток и объемом (степенью радикальности) оперативного вмешательства. При доброкачественных гемангиомах 10-летняя выживаемость больных составляет 100 %, а при злокачественных снижается до 9. У радикально оперированных больных 10-летняя выживаемость составляет 95%, после паллиативных вмешательств – 22,2% [1].

По мнению ряда авторов, злокачественныегемангиоэндотелиомы,в отличие от гемангиом, чаще встречаются у мужчин в возрасте 30–40 лет. Причиной смерти в неоперабельных случаях часто является деструкция опухоли и кровотечение. Хотя по внешнему виду гемангиоэндотелиомы напоминают доброкачественные гемангиомы, они обладают чрезвычайно быстрым ростом и ранним метастазированием. Хирургическое лечение не дает положительного эффекта, больные погибают через 6–11 мес от рецидива или обширного метастазирования [14].

Гемангиоперицитомы (ГАП)средостения – сосудистые опухоли от небольших до гигантских размеров, встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте от 25 до 75 лет, чаще локализуются в переднем средостении. Клинически протекают доброкачественно, хотяряд авторов рассматривает их как потенциальные ангиосаркомы. После комплексного лечения средняя продолжительность жизни больных при гемангиоэндотелиомах составляет 11 мес., при гемангиоперицитомах – 19 мес., при радикальном удалении опухоли для обеих форм увеличивается до 37 мес. Частота метастазирования составляет от 50 до 80%, а продолженный рост отмечается у половины оперированных больных. Лечение, как правило, хирургическое, так как лучевая и лекарственная терапия маллоэффективны [4].

Диагностика сосудистой опухоли средостения весьма сложна и окончательный диагноз фактически устанавливается при гистологическом исследовании удаленной опухоли или биопсии её внегрудной части. В большинстве случаев причинами установления ошибочного диагноза являются, прежде всего, неправильная трактовка рентгенографических данных, неполное обследование и неметодично собранный анамнез.

Опухоли из гладкой мускулатуры в средостении встречаются очень редко. Их основными источника являются пищевод, трахея, крупные сосудистые стволы. Ангиолейомиома— опухоль, исходящая из гладких мышц, замыкающих артерии, аангиолейомиосаркома– злокачественный аналог исходит из гладкомышечной ткани сосудистой стенки. Считается, что ангиолейомиомы чаще всего исходят из сосудов венозной системы и в половине имеющихся публикаций речь идет о гладкомышечных опухолях, исходящих из стенки нижней полой вены. Возможность ошибочной диагностики велика, поскольку морфологическая дифференциальная диагностика ангиолейомиом и неврином представляет большие трудности.Ангиосаркома – злокачественная опухоль, исходящая из стенки сосудов. По гистологическому строению напоминает кругло, веретено- или полиморфноклеточную саркому, встречается одинаково часто у мужчин и женщин относительно молодого возраста, локализуется в различных отделах средостения. Картина заболевания не имеет типичных клинических черт, характерна для всех злокачественных новообразований средостения. Быстрый инфильтративный рост опухоли, нередко достигающей огромных размеров, приводит к прорастанию и сдавлению жизненно важных органов с возникновением синдрома сдавления, чаще – верхней полой вены.

Богатая васкуляризация злокачественных сосудистых опухолей средостения приводит к бурному росту и быстрому метастазированию. Диагностика этих образований трудна, в основном применяется КТ-ангиография, МРТ и ангиография. Наиболее характерным признаком является гиперваскулярность опухоли.

Основной метод лечения больных ангиосаркомой средостения –хирургический. Несмотря на частые метастазы и рецидивы опухоли, оперативное ее удаление следует считать оправданным с паллиативной целью.

Лимфангиома– доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов. Лимфангиомиомой называют опухоль с наличием в стенках кавернозных и щелевидных полостей пучков гладкомышечных волокон. Известна как связанное с грудным протоком и впадающими в него крупными лимфатическими коллекторами новообразование средостения. Чаще наблюдаются кавернозный или кистозный варианты опухоли. Кистозная лимфангиома выглядит как одно- или многополостная киста с гладкими стенками, заполненная прозрачной бесцветной или кровянистой жидкостью. В отдельных случаях содержимым кист может быть хилёзная жидкость [18].

Из медиастинальных новообразования лимфангиомы являются наиболее редкими опухолями. Клиническая симптоматика отсутствует, они выявляются случайно при флюорографии или профилактических рентгеновских исследованиях. Основное лечение лимфангиом – хирургическое, но их удаление сопряжено со значительными техническими трудностями из-за грубых сращений с прилегающими органами. При наличии тяжа между кистой и грудным протоком необходимо его лигировать перед рассечением для предотвращения лимфореи.

Авторы наблюдали 2 больных с лимфангиомами.

У больного П., 63 лет, при рентгеновском исследовании грудной клетки по поводу пневмонии в нижнем отделе заднего средостения выявлено узловатое уплотнение с четкими ровными контурами. При КТ, МРТ-исследовании превертебрально справа в зоне заднего средостения обнаружено кистозное образование овальной формы с однородным содержимым размерами 9,5х5см. Предоперационный диагноз: киста заднего средостения. Из-за наличия грубых сращений с перикардом, нижней долей правого легкого и диафрагмой при попытке торакоскопического удаления во время рассечения спаек возникло кровотечение. Произведена боковая торакотомия справа, кровотечение остановлено, острым путем мобилизовано кистозное образование. При ревизии обнаружена киста, сообщающаяся с грудным лимфатическим протоком, после эвакуации жидкого белесого содержимого произведено её удаление. Грудной лимфатический проток лигирован. Гистологическое исследование показало, что стенка кисты образована гиалинизированной соединительной и жировой тканью с сосудами и нервами. Диагноз – кистозная лимфангиома.

Фибробластические и фиброгистиоцитарные опухоли

Опухоли средостения из соединительной ткани возникают из соединительнотканных пластинок, фасций, фиброзных слоев плевры и прочих фиброзных элементов, расположенных между отдельными анатомическими образованиями средостения. К ним относятся фибробластические (фиброматоз по типу десмоида, фиброма, фибросаркома и др.), фиброгистиоцитарные (фиброзная гистиоцитома и др.) опухоли.

Фиброзная опухоль средостения впервые описана Клемперером и Рабином )KlempereretRabin, 931). Описан случай солитарной фиброзной опухоли средостения, известной также под названиямифиброзной мезотелиомы, или субмезотелиомы. Фиброзная гистиоцитома средостения (недифференцированная саркома) встречается редко, особенно доброкачественная. Многие исследователи отмечают крайне редкое поражение средостениязлокачественной фиброзной гистиоцитомой (ЗФГ). Чаще встречается у мужчин в возрасте 30÷70 лет. С целью дифференциальной диагностики ЗФГ используют электронно-микроскопические и иммуногистохимическое исследования. В РОНЦ им Н.Н. Блохина был изучен операционный и биопсийный материал от 181 больного с применением антимакрофагального моноклонального антитела D-11 (МКАТ D-11) для диагностики гистиоцитарных опухолей (гигантоклеточные опухоли, ЗФГ, фиброма и фибросаркома). Выявлена 100 %-ная положительная реакция МКАТ D-11 с опухолями гистиоцитарного генеза [10]. Эти опухоли часто обильно кровоснабжаются и достигают больших размеров. При аспирационной биопсии иногда получают элементы крови, возникает профузное кровотечение. Поэтому многие специалисты рекомендуют заранее перевязать артериальные ветви сосудов, питающих капсулу опухоли. Учитывая инфильтрирующий рост опухоли с врастанием в магистральные сосуды и органы средостения, многие хирурги применяют комбинированные ангиопластические операции с целью повышения радикализма хирургического вмешательства. Ведущая роль хирургического метода в лечении больных ЗФГ средостения очевидна, однакомногиеавторы обсуждают также последующее применение лучевой и химиотерапии[5].

Фиброма– доброкачественная опухоль волокнистой соединительной ткани. Составляет 3,7% всех новообразований средостения. Заболевание встречается чаще в возрасте 40–60 лет без различия пола. Фибромы локализуются в разных отделах средостения, поэтому клинические проявления, в основном, зависят от их величины и локализации. Лечение больных фибромами средостения оперативное. Учитывая их иногда инфильтративный рост, следует стремиться к радикальному удалению опухоли, так как подобные фибромы могут рецидивировать [2].

Фибросаркомысоставляют лишь 0,18% всех новообразований средостения и 4% злокачественных опухолей средостения [4]. Клиническая картина обусловлена быстрым инфильтративным ростом опухоли, возможным метастазированием и интоксикацией.Большое сходство фибросарком с нейрогенными саркомами порой значительно затрудняет установление правильного диагноза во время операции даже при срочном гистологическом исследовании.

Фиброматоз средостения(идиопатический фиброз) встречается крайне редко. Под термином "фиброматоз" понимают большую группу опухолей, имеющих макроскопическую форму узловатых или диффузных разрастаний различной плотности, расположенных по ходу фасций, апоневрозов и других соединительнотканных образований. В основе большей части фиброматозов лежат диспластические процессы, возможны пороки развития соединительной ткани. Всю группу фиброматозов делят на две категории: реактивные, воспалительные (эластофиброз, медиастинальный фиброз и др.) и истинные (агрессивный фиброматоз, фиброзная гамартома и др) [11].

При медиастинальном фиброзе поражаются эпикард, верхняя полая вена, область дуги аорты, трахея, бронхи. Органы окружаются как панцирем плотной фиброзной тканью, сдавливающей и ограничивающей их подвижность. Гистологически характеризуется наличием фибробластов, лимфогистиоцитарных инфильтратов, в коллагеновой ткани возможен очаговый остеогенез.

Агрессивный фиброматоз (экстраабдоминальный десмоид) – опухоль имеет внешнее сходство с сухожилиями и связками. Различают абдоминальный фиброматоз (абдоминальный десмоид) и агрессивный фиброматоз (экстраабдоминальный десмоид). Под экстраабдоминальным десмоидом сегодня понимают опухолевидное разрастание фибробластической ткани неясной этиологии, вовлекающее в процесс как поперечнополосатые мышцы, так и фасциально-апоневротические структуры. Эти опухоли занимают промежуточное место между фибромами и фибросаркомами. В средостение они могут проникать из межреберных мышц. В этой связи, по мнению З.В. Гольберт и Г.А. Лавниковой (1965), они представляют собой не опухоль средостения, а скорее опухоль грудной стенки [3]. Ряд авторов полагает, что такие опухоли возникают в грудной полости и могут прорастать всю плевральную полость, грудную стенку, мышцы, ребра и позвонки.

Экстраабдоминальные десмоиды поражают женщин в молодом возрасте. Они локализуются в зоне апоневрозов и фасций, лишены капсулы и имеют тенденцию распространяться по фасциальной поверхности, а также глубоко проникать в виде тяжей между мышечными волокнами, способны разрушать костные структуры, окружающие кровеносные сосуды и нервы. Клиническая картина десмоидов зависит от локализации и размеров опухоли. Чаще всего они имеют вид узловых образований или плотных инфильтратов без четких границ. Длительное время новообразование остается безболезненным. Появление боли, нарушение чувствительности являются поздними симптомами, что связано со сдавлением или вовлечением в процесс нервных ветвей.

Как и при других саркомах, локализация и распространенность опухоли оказывают влияние на тактику и результаты лечения. По классификации ВОЗ (1987) десмоиды отнесены к фибросаркомам высокой степени дифференцировки. В связи с тем, что они никогда не дают метастазов, формально их следовало бы отнести к доброкачественным новообразованиям. Но из-за присущего им агрессивного местного роста и склонности к многократным рецидивам (частота рецидивов составляет 80–90% после хирургического лечения) они более соответствуют злокачественным опухолям. Поэтому при любой локализации десмоида радикальным методом лечения является широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Даже расширенные операции не всегда позволяют избежать рецидива опухоли. Более того, обширные повторные операции приводят к сокращению длительности безрецидивного периода. Поэтому лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением более эффективна при терапии десмоидных опухолей мягких тканей [11].

Наблюдавшийся авторами больные с доброкачественными фибробластическими новообразованиями после хирургического лечения практически здоровы, прослежены в течение 10 лет без рецидивов. Пациенты со злокачественными новообразованиями (фиброзная гистиоцитома, солитарная фиброзная опухоль) погибают в срок до 24 мес. от начала прогрессирования заболевания. Одна больная (с агрессивным фиброматозом) после повторных оперативных вмешательств по поводу рецидивов заболевания прослежена более 11 лет.

Таким образом, при фибробластических и фиброгистиоцитарных доброкачественных опухолях средостения с инфильтративным ростом следует стремиться к их радикальному (в том числе и повторному) удалению т.к. отмечаются единичные благоприятные результаты.

Опухоли хрящевой и костной ткани

Источником развития хрящевых опухолей средостения являются хрящи ребер, грудины, межпозвонковых дисков, грудино-реберного и реберно-позвоночного сочленений. Хрящевая ткань различной степени зрелости иногда встречается в тератоидных обра­зованиях и является также составной частью бронхогенных кист средостения. По данным S.Derra и W. Irmif (1965), среди данных о 4074 больных с новообразованиями средостения было выявлено 25 слу­чаев хондром и 8 хондросарком. В целом, они со­ставили 0,8%.

Хондромысредостения характеризуются доброкачественным течением, однако могут перерождаться в хондросаркомы. Морфологическая характеристика хондром мало отличается от зрелой хрящевой ткани (гиалинового или во­локнистого хряща), но нередко в них находят производные других тканей мезенхимального происхождения. Поэтому в литературе встречаются описания хондрофибром, хондролипом, остеохондром и остеохондросарком средостения. Опухоли локализуются чаще в заднем средостении, растут медленно и клинические проявления, в целом, обусловлены их локализацией и величиной, характеризуются постепенным нарастанием синд­ромов компрессии органов средостения. Наиболее выраженным симптомом является боль в груди. Возникая и разви­ваясь вблизи костного скелета, хрящевые опухоли иногда являются причиной деформации грудной стенки. Хондромы могут инфильтрировать прилежащие органы, вызывать узурацию ребер и позвонков.

Установить диагноз хондромы средостения чрезвычайно трудно. Рентгенологическая и КТ-картина хондром является типичной для всех доброкачественных медиастинальных новообразований.

Хондромы подлежат обязательному удалению, так как, помимо прогрессирующей компрессии средостения и деформации грудной клетки, они являются потенциально злокачественными и нередко переходят в хондросаркому. Несмотря на доброкачественность процесса, хондромы могут рецидивировать и метастазировать.

Хондросаркомыподразделяются напервичные и вторичные, развивающиеся на фоне предшествующей доброкачественной опухоли. Вторичная хондросаркома – относительно редкая форма опухоли, частота ее колеблется от 5 до 10 % в группе хондросарком. Наиболее часто возникает на фоне костно-хрящевых экзостозов и хондром.Хондросаркомы обладают злокачественным ростом и чаще дают метастазы, чем хондромы.Но, в отличие от сар­ком другого происхождения, саркомы из хрящевой ткани развиваются медленнее, метастазы появляются позднее. Эти особенности злокачественных хрящевых опухолей иногда обеспечивают успех хирургического вмешательства [4].

Остеосаркома средостения встречается крайне редко. Внекостная остеосаркома средостения рассматривается как самостоятельная нозологическая форма, которую следует также дифференцировать с висцеральной остеосаркомой [4].

Опухоли из мышечной ткани

Данный вид опухоли в средостении встречается исключительно редко и в основном представлен зрелыми новообразованиями – лейомиомами,исходящими из гладкомышечной ткани стенок артерий, вен или различных органов средостения (например, пищевод) – что, строго говоря, не являются опухолью средостения [7]. Злокачественный вариант –лейомиосаркома – встречается еще реже.

Рабдомиома,рабдомиосаркома (опухоли из поперечнополосатой мышечной ткани) средостения встречаются в переднем средостении как производные тератом или исходят из сердца,мышечных стенок средостения(грудная клетка, диафрагма) и в последующем прорастают в средостение [2]. Чаще наблюдаются у мужчин, достигают больших размеров.