Холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (бдс)
Желчнокаменная болезнь сопровождается образованием и наличием камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, хотя большинство исследователей считает, что камни вначале образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчные протоки. Все подчеркивают прямую зависимость частоты холедохолитиаза от длительности желчнокаменной болезни. При хроническом течении заболевания развивается атрофия слизистой и заслонки Гейстера, атония сфинктера Люткенса, ширина пузырного протока увеличивается, последний становится короче. Все это приводит к миграции камней в общий желчный проток, особенно мелких. Данные положения находят клиническое подтверждение, с возрастом частота холедохолитиаза увеличивается. Длительное наличие желчных камней в пузыре, особенно крупного размера может сопровождаться образованием пузырно-холедохеального пролежня или свища с перемещением камней в общий желчный проток. У больных старше 60 лет камни в общем желчном протоке выявляются в 15-16%, а старше 70 лет у каждого третьего больного.
Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными с расположением в любом отделе билиарного тракта, но преимущественно они локализуются в дистальных отделах общего желчного протока. Более редко камни наблюдаются во внутрипеченочных протоках: от 0,3 до 18%. Большая частота холедохолитиаза отмечается в странах, где имеет место широкое распространение паразитарной инвазии. По нашим данным, холедохолитиаз наблюдается у 22% оперированных больных, а с расположением во внутрипеченочных желчных ходах - в 2%.
Форма, размеры, структура камней желчных протоков обычно идентична камням желчного пузыря. Увеличение их размеров и числа обусловлено теми же причинами: холестазом, инфекцией и литогенностью желчи.
Патанатомия
Холедохолитиаз может длительно не проявляться, однако камни оказывают постоянное раздражающее влияние на слизистую, вплоть до образования пролежней, изъязвлений, поддерживают хроническое воспаление. Преимущественная локализация камней в дистальных отделах холедоха, особенно множественных и мелких, часто сопровождается нарушением желчеоттока в двенадцатиперстную кишку, билиарной гипертензией, желтухой, холангитом. При вентильных камнях желтуха может иметь перемежающийся характер.
Если камень полностью обтурирует БДС, то кроме билиарной развивается панкреатическая гипертензия с развитием острого или хронического вторичного индуративного панкреатита. Травмирование большого дуоденального сосочка сопровождается прежде всего папиллитом, затем рубцово-склеротическими изменениями, стенозом. Вследствие хронических воспалительных изменений слизистого, подслизистого и мышечного слоев происходит разрастание соединительной ткани. Процесс захватывает не только БДС, но и терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков. Следует подчеркнуть, что развитие стеноза БДС и стриктуры дистального отдела холедоха может наблюдаться при желчнокаменной болезни и при отсутствии камней в гепатохоледохе вседствие холангита, папиллита и вторичного панкреатита. По данным литературы, непроходимость желчных протоков наблюдается от 11,9% до 24,9%. Среди 4475 операций по поводу желчнокаменной болезни в клинике нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков было вследствие холедохолитиаза у 24%, стриктуры БДС у 8,6%, сочетания холедохолитиаза и стриктуры у 5,3%.
Стеноз с камнями или без таковых еще в большей степени или полностью нарушает желчеотток с развитием механической желтухи, гнойного холангита вплоть до холангитических абсцессов печени.
Д.В. Комаров с соавт. (1996) рост микрофлоры обнаружили у 82,1% больных с механической желтухой, что полностью согласуется с данными нашей клиники. Инфекция и резкий подъем билиарного давления приводят к развитию мелких абсцессов в печени, а также нередко к холангио-венозному и холангио-лимфатическому рефлюксу с поступлением микрофлоры и эндотоксинов в системный кровоток, что сопровождается эндотоксическим шоком и билиарным сепсисом (Гальперин Э.И., 1996.).
Нами изучена печень с помощью морфологических и цитохимических методик у 23 больных с механическим холестазом при желчнокаменной болезни. При этом выявлены прямая зависимость степени выраженности белковой дистрофии гепатоцитов от длительности желтухи вплоть до очагов некроза, жировая дистрофия II—III степени, значительное снижение процессов регенерации, накопление гранул пигмента в цитоплазме, реже замещение последней пигментом. Дистрофические процессы гепатоцитов сопровождаются снижением и неравномерным распределением в них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза РНК в клетках нередко не определялась вообще. Имеется четкая зависимость содержания гликогена в гепатоцитах от длительности и выраженности механической желтухи, чаще вторая и даже первая степень. Отмечалась скопление форменных элементов крови за пределами синусоидных капилляров с образованием микроабсцессов и воспалительная инфильтрация широких полей междольковой соединительной ткани. При длительном течении холедохолитиаза с частыми приступами механической желтухи четко прослеживалась картина цирроза печени.
Патологические изменения развиваются не только в дистальной части общего желчного протока и БДС, но и в стенках гепатохоледоха, что убедительно показано гистологическими исследованиями биопсийного материала во время операций A. П. Радзиховским с соавт (1996).
Выявлен разный тип изменений от незначительной коллагенизации стенок с сохранением мышечных волокон (первый тип), склеротических изменений слизистой, подслизистого и мышечного слоев (второй тип) до развития грубых дегенеративно-атрофических изменений с полной утратой сократительной способности протоков (третий тип). Степень выраженности зависит от длительности заболевания.
Значительно реже выраженные склеротические изменения развиваются во всем билиарном дереве - первичный склерозирующий холангит, хотя причины его развития ещё полностью не установлены: кроме инфекции большое значение придается аутоиммунным механизмам. Исходом склерозирующего холангита является цирроз печени.
Внутрипеченочный холелитиаз может быть локализованным и диффузным, сопровождается стриктурами желчных протоков, атрофией паренхимы, развитием холангитических абсцессов и рака печени.
КЛИНИКА механического холестаза вследствие ли камней желчных протоков, тубулярной стриктуры, стеноза БДС или их сочетаний при полном нарушении желчеоттока мало отличается друг от друга. Наличие камней в желчных протоках без нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку может длительное время сопровождаться симптомами неосложненной желчнокаменной болезни, преимущественно желчными коликами. Нарушению желчеоттока предшествует выраженный приступ печеночной колики с типичной иррадиацией, нередко с тошнотой, рвотой вначале даже желчного характера. Длительность болевого периода может быть от нескольких секунд или минут до нескольких часов и даже суток. После кратковременного болевого приступа вскоре появляются кожный зуд (реже предшествует болям), легкая иктеричность или ярко выраженная желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, меняется цвет мочи («пиво»), кал ахоличен. Выраженность этих клинических проявлений зависит от степени нарушения желчеоттока.
При СТЕНОЗЕ БДС клинические проявления обусловлены степенью его. Различают три степени стеноза: I – наличие сужения без функциональных нарушений, II – выраженное сужение с незначительным (12-15мм) расширением протоков и III – выраженный стеноз с холестазом.
При I степени (компенсированном стенозе) через суженный БДС желчеотток затруднен, но достаточный. Характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, но желтухи и признаков холангита нет. При II степени (субкомпенсированном стенозе) желчеотток в двенадцатиперстную кишку не только затруднен, но и нарушен, что сопровождается нарастающей желтухой и холангитом. При III степени (декомпенсированном стенозе) желчь вовсе не поступает в кишку, что сопровождается нарастающей желтухой, холангитом, гепатомегалией, нередко в сочетании с клиническими проявлениями панкреатита. Однако, по клиническим проявлениям степень стеноза определить нельзя, требуется проведение специальных методов диагностики.
Сочетанное течение стеноза и холедохолитиаза характеризуется более частыми и выраженными клиническими проявлениями. Таким образом, билиарная непроходимость вследствие холедохолитиаза, стеноза БДС и их сочетаний характеризуется триадой симптомов: печеночными коликами, желтухой и холангитом. Последний проявляется в свою очередь желтухой, температурой и ознобом (триада Шарко).
Состояние больных бывает разной степени тяжести, что часто зависит не только от степени холестаза, но и его длительности. Выражены признаки интоксикации: головная боль, слабость, рвота. Повышена температура до 38 - 39°С, нередко с ознобами, проливным потом, наблюдается тахикардия, гипотония или тенденция к ней. Отмечаются желтушность кожных покровов разной степени выраженности, нередко расчесы на коже, гепатомегалия, а при септических состояниях и спленомегалия. Желчный пузырь не пальпируется при отсутствии острого воспаления в нем. Нарушается функция почек вплоть до олигурии и развития почечной недостаточности. Клиническая картина первичного склерозирующего холангита аналогична раку протоков или циррозу.
ДИАГНОСТИКА при холедохолитиазе и при стенозах БДС включает решение нескольких задач: 1) уточнение характера желтухи; 2) определение причины механического холестаза; 3) определение уровня обтурации желчных протоков и 4) определение степени тяжести состояния больных. Первые две задачи носят дифференциально-диагностический характер, третья и четвертая определяют тактику и выбор способа хирургической коррекции.
Для решения диагностических задач на сегодняшний день используется целый комплекс диагностических методов, порой сложных и, к сожалению, не всегда доступных.
По клиническим признакам отличить механическую желтуху от паренхиматозной трудно, так как при обтурационной желтухе не всегда четко выражен болевой синдром, а при гепатитах нередко боли весьма значительны вследствие быстрого увеличения размеров печени и перерастяжения её капсулы. При механической желтухе может быть и медленное нарастание клинических признаков, что приводит к госпитализации больных сначала в инфекционные или терапевтические отделения с последующим переводом их для оперативного лечения уже в поздние сроки с признаками печеночной недостаточности.
Не теряют своего значения лабораторные исследования, особенно биохимические. Гипербилирубинемия с превалированием прямого билирубина свойственна механическому холестазу. Однако при длительном его течении увеличивается содержание и непрямого билирубина. Важно уточнение ферментного спектра, особенно аминотрансфераз и ЩФ: первые высоки при паренхиматозной желтухе, ЩФ - при механической. Большое значение имеют определение индикаторов не только холестатического и цитолитического синдромов, но также гепатодепрессивного (фибриноген, протромбиновый индекс), мезенхимально-воспалительного (тимоловая проба), определение белка и его фракций, мочевины, позволяющие судить о функциональном состоянии печени. Характерны для желтухи изменения мочи: цвет темного пива, положительны желчные пигменты, при панкреатите - диастазурия, при интоксикации и почечной недостаточности - снижение плотности, протеинурия, наличие эритроцитов и цилиндров. В кале не выявляется стеркобилин. По лабораторным тестам наряду с клиническими проявлениями оценивается состояние больного, что позволяет выбрать более рациональную хирургическую тактику и адекватное оперативное лечение, провести более целесообразный способ детоксикации и печеночной терапии. Но все это имеет относительное значение в дифференциальной диагностике желтух и причин механического холестаза. Лишь организационное решение проводить всем больным с желтухами УЗИ и ЭГДС в первые часы с момента обращения позволяет улучшить диагностику. Самым простым и неинвазивным является УЗИ, оно позволяет подтвердить паренхиматозный или обтурационный характер желтухи, определить уровень блока и установит причину обтурации. Главный ультразвуковой признак механическоно холестаза - расширение желчных протоков, в первую очередь общего желчного протока, затем на уровне ворот печени и позже внутрипеченочных протоков. Степень расширения обусловлена степенью блока и длительностью желтухи. Абсолютным признаком является визуализация камня в протоке, которая удается примерно у половины больных с холедохолитиазом. Меньшую информативность имеет метод в отношении дистальной части холедоха и мелких камней.
При желтухе должна обязательно быть выполнена ЭГДС. При холе-дохолитиазе всегда имеют место поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, часта гипотония двенадцатиперстной кишки. Демонстративны изменения БДС: отечность, инфильтрация, деформация, втяжение, то есть признаки папиллита или стеноза. Возможна дифференциальная диагностика с опухолью БДС и поджелудочной железы, включая биопсию. Ценность метода заключается также в том, что удается визуально наблюдать отсутствие или поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, оценить характер желчи: прозрачная, мутная, со слизью, что не только подтверждает обтурационный характер желтухи и холангита, но и диктует необходимость проведения срочных оперативных вмешательств.
Для установления причины и уровня обтурации с 70-х годов широко внедряется в клиническую практику ЭРХПГ. Этот метод прямого контрастирования желчных протоков позволяет видеть не только топографию желчных путей, взаимоотношения их с желчным пузырем, степень расширения протоков, но и определить характер и уровень препятствия току желчи: наличие и протяженность стриктур, размеры, число и расположение камней (рис.33), сдавление протоков извне: головкой поджелудочной железы, увеличенным желчным пузырем или перихоледохеальными лимфоузлами и т. д. Достоверность метода при холедохолитиазе и стриктуре БДС составляет 90%, а в сочетании с УЗИ – более 98%. Опыт таких исследований в нашей клинике подтверждает высокую информативность его, если удается канюляция БДС.
Другие способы контрастирования желчных путей: чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) и чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография (ЧЧПХХГ) выполняются под контролем УЗИ, должны сочетаться с декомпрессией желчных путей.
Не теряет своего значения в дифференциальной диагностике желтух лапароскопия, особенно если не удалось провести ЭРХПГ. Лапароскопию нужно считать экстренным методом. Характер изменений печени обусловлен выраженностью и длительностью желтухи. Цвет меняется от зеленоватого до зеленого, структура - от гладкой до зернистой, размеры – от незначительного увеличения до выраженной гепатомегалии. При гнойном холангите, абсцессах видны очаги выбухания с утолщенной, инфильтрированной капсулой, налетом фибрина. Верифицируются изменения желчного пузыря, гепатодуоденальной связки (ГДС). Лапароскопия играет решающее значение в дифференциальной диагностике с опухолевым холестазом. При тяжелом состоянии больных ее нужно закончить лапароскопической холецистостомией. По улучшению состояния – выполнить оперативную коррекцию лапаротомным доступом.