Инфекционные осложнения

1.Основное положение военно-полевой хирургии состоит в том, что всякая огнестрельная рана считается микробнозагрязненной.

В 1914 году Н.Н. Петров разрушил концепцию Бергмана (асептичностьогн. Раны) и доказал , что огн. Рана микробно загрязнена.

Строение раны:

1. раневой канал: тканевой детрит, сгустки крови, инородные тела (особенно при миноосколочных ранениях).

2. зона травматического некроза. За счет мертвых тканей создается барьер для защитных сил, который может мобилизировать организм: здесь создается припятствие для включения неспецифических факторов защиты и иммунологических реакций: макрофаги-моноциты, иммуноглобулины, протеолитические ферменты (протеазы).

3. зона молекулярного сотрясения характеризуется повреждением клеток (паранекроз). В них снижается сопротивляемость.

Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакцииорганизма, но и результатом сдвигов в раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре.

Различают первичное – в момент ранения и вторичное – в период после ранения ( сползла повязка, некачественное ПХО) микробное загрязнение раны.

Раневая инфекция – это такое состояние раны при котором наличие микрофлоры осложняет течение репоративных процессов, вызывает инфекционные осложнения, как непосредственно в области раны так и за ее пределами (А.А. Вишневский,1984).

Частота: инф. Осложнений в В.О.В.: при пулевых раненияхмягких тканей – 4,9%, осколочных 7,3%, остеомиелит – 8,4%, при ранениях с повреждением костей – 21,9%. Частота гнойных осложнений в 1-ю мировую войну 45-60%, в В.О.В. – 18%.

2. Факторы способствующие развитию раневой инфекции:

1. Обширностьповр. тканей зависит от снаряда (пуля, осколок), скорости ран.снаряда.

2. Массивность загрязнения землей.

3. Наличие инородных тел и костных обломков.

4. Степень нарушения кровообращения( жгут – длительность, тугая тампонада).

5.Локализация раны (грудь, голова, живот, стопа – чаще ран.инф.).

6. Неудовлетворительная и запоздалая первая мед.помощь (поздний вынос с поля боя).

7. Запоздалая первая врачебная помощь (поздняя и не совершенная ПХО).

8. Травматический шок, кровопотеря, переохлаждение.

Среди перечисленных факторов решающие факторы:

1. Морфологическое и функциональное состояние тканей

2. Наличие в ране инородных тел

3. Обильность микробного обсеменения – количество микробов в 1 гр. тканей 105-106 бактерий.

Инвазивность – один из критериев патогенности: способность микробов размножатся в организме, преодолевая его иммунитет.

Виды раневой инфекции

1. Гнойная (стафилококк, стрептококк, пневмококк):

- местная (нагноение)

- общая (раневой сепсис)

2. Гнилостная (кишечная палочка, синегнойная палочка)

3. Специальные формы общей инфекции (анаэробная инфекция, столбняк)

4. Редкие формы инфекции (сифилис, туберкулез, актиномикоз)

Инкубационный период для грамм “+”штаммов до 12 часов, для грамм “-”>12 часов

3.Патогенез гнойного раневого процесса

Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением.

Классификация раневого процесса по М.И. Кузину:

I Фаза воспаления

А) период сосудистых изменений (вазоконстриуция, затем вазоделятация сосудов в тканях, отек, лейкоцитарный инфильтрат.

Б) очищение раны от некротических тканей (активный фагоцитоз, образование гнойного инфильтрата и очищение).

II Фаза регенерации

Образование грануляционной ткани, состоящей из капиллярной сети, вокруг которой тучные клетки.

III Фаза рубцевания

Образование волокнистой соединительной ткани, ликвидация воспалительных явлений, замещение раны регенератом, состоящим из соединительной ткани, эпитеализация раны.

4. Местная гнойная инфекция

Морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны.

Для первой фазы раневого процесса воспаления характерно: 1) отечность 2)гиперемия кожи 3) болезненность при пальпации

1. Абсцессы – образуются по ходу или поблизости от раневого канала, когда какой нибудь отдел раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затрудненно.

Развитию абсцесса способствуют расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое место следует поставить свободные костные обломки; меньшее значение имеют осколки снаряда.

Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гнойной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнятся в полости и давать затеки и свищи.

2. Затеки – обозначают сообщающиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервного пучка. Затек – пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. Причинами затеков является затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране. При затеках отмечается местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечностей, таза.

3. Околораневая флегмона – образуется в результате диффузного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей. Развивается их флегмонозное воспаление без четких границ, переходящее в неповрежденные тканевые структуры.

4. Свищи – это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстие не заполняется грануляциями, а в глубине раны нагноение еще не закончилось. Это наблюдается при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, содержимое которого выделяясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые).

Свищи образуются по ходу бывшего раневого канала, послеоперационные раны или же прокладывают путь через неповрежденные ткани.

5. Тромбофлебиты могут быть двоякого происхождения: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножение микробов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.

6. Лимфадениты и лимфангиты – обнаруживаются обычно при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации.

Как правилохарактер отделяемого из раны (вид, запах, количество, консистенция) и течение гнойного процесса зависят от вида возбудителя гнойного процесса.

Стафилококк - образует густой желтоватого цвета гной, бурное течение местного процесса.

Стрептококк – жидкий гной желто-зеленого цвета, напоминающий сукровичную жидкость, диффузное течение в виде флегмоны при слабых местных и общих проявлениях.

Палочка сине-зеленого гноя – дает соответствующую окраску, сладковатый запах, вялое затяжное течения с проявлениями интоксикации, приводящей к истощению.