Тема 8. Опасные инфекционные заболевания в практике медицинского работника

Вид учебного занятия

Самостоятельная работа

Цель самостоятельной работы

Овладеть в свободное от учебных занятий время учебным материалом по вопросам ВИЧ-инфекции и заболеванию СПИД, профилактике инфицирования и иммунопрофилактике при контакте врача с больным на вирусный гепатит и туберкулез.

Студент должен знать

1. Пути заражения и группы риска ВИЧ-инфекции

2. Симптоматику и диагностику СПИДа.

3. Вирусный гепатит и возможность попадания его возбудителя в организм врача.

4. Диагностика и диф. диагноз хронических гепатитов.

5. Туберкулез, его распространение в Украине и мире.

6. Потенциальная профессиональная опасность врача-фтизиатра и использование профилактических мероприятий.

7. Национальная программа борьбы с заболеваемостью на туберкулез.

Научно-материальное обеспечение

1. Скрытые инфекции: лучшие методы борьбы и профилактики. Советы венеролога / А. Бы Затревский. - Спб : 2008 - 121с

2. Зарицкая Г. А. Внутренние болезни. - Харьков: Торсінг плюс, 2009 - 48с.

3. Косарев В. В. Профессиональные заболевания медицинских работников: Монография. - Самара: ГП «Перспектива» , 1998 - 200с

4. Гигиена и охрана работы медицинских работников Навч. Посіб. ІІ В. ф. Москаленко, О. П. Покровский - К. : «Медицина», 2009 - 175с.

Информационные материалы

В истории человечества не раз отмечались эпидемии страшных неизлечимых болезней: холера, чума... Наш век - не исключение. «Чумой ХХ века» называют сейчас СПИД. Распространение СПИДа достигло уровня эпидемии. По современным данным в мире насчитывается до 40млн. больных, умерло больше 25млн., наиболее большие потери несут страны Африки и южно-средней Азии. СПИД пока что неизлечим.

Вирус, который стал виновником этой страшной болезни, был выявлен лишь через 2 года и назван ВИЧ - инфицирование, последняя стадия болезни.

Хотя эпидемия СПИДа началась относительно недавно, на изучение вируса иммунодефицита человека были брошены лучшие силы медицины, затраченные большие средства. Поэтому сегодня вирус, который вызывает болезнь хорошо изучен. К сожалению, не все до конца известно из лечения СПИДа. Что касается передачи вируса и возникновение болезни - здесь имеем большие достижения.

Первая информация о СПИДе появилась в 1981 году. Врачи открыли незнакомую болезнь, при которой взрослые люди умирали от иммунодефицита. Специалисты установили, что у этих людей снижение иммунитета не было врожденным, а приобретенным во взрослом возрасте. Поэтому болезнь стали называть СПИДом - синдромом приобретенного иммунного дефицита.

Пути заражения и группы риска

Вирус человеческого иммунодефицита хорошо себя чувствует и может свободно перемещаться практически во всех биологических жидкостях организма. В крови, сперме, лимфе, грудном молоке находится его достаточное количество для заражения человека. Но это не значит, что если кровь ВИЧ-инфицированного попадет на открытую рану другого человека, из которого вытекает кровь, то он обязательно заразится.

Заражение может возникнуть лишь при попадании зараженного бовещества непосредственно на слизистую оболочку или в глоток человека

Таким образом, заражение может состояться при незащищенном сексе, переливании крови, которая содержит ВИЧ, или внутриутробно от матери к ребенку.

ВИЧ - вирус неустойчивый, вне человеческого организма, при высыхании крови (спермы, лимфы) долго не живое. ВИЧ практически гибнет при температуре +56⁰С. СПИД не передается при бытовом контакте. Не зафиксировано ни одного случая передачи вируса во время поцелуя, рукопожатия, пользовании общим полотенцем или любым другим бытовым путем.

В большинстве своей люди считают, что ВИЧ опасный для некоторых социальных групп, а «обычным людям» можно не переживать относительно заражения. На самом деле это не так. Конечно, в большинстве заражаются гомосексуалисты, наркоманы, проститутки. Но речь должна идти не столько о группах риска, сколько о риске любого человека: вирус иммунодефицита поражает свою жертву не смотря, в какую социальную группу она входит.

С и м п т о м а т и к а

Первые проявления СПИДа - это болезни, которые у здоровых людей проходят сами или легко вылечиваются, а у ВИЧ-инфицированных вызывают серьезные проблемы.

Для вируса иммунодефицита не характерен любой признак. На данный момент СПИД можно распознать по следующим признакам: постоянная усталость (без любой причины), повышение температуры, потливость ночью, особенно если это длится несколько недель. Если человек резко, буквально за месяц, потерял в весе до 10%. Увеличиваются без всякой причины лимфоузлы на шее, появляются розовые или красные пятна на слизистой оболочке носа, рта, на веках. Возможны частые поносы, постоянный сухой кашель.

Болезнь протекает долго и проходит последовательно 5 степеней (стадий) развития. Каждая маскируется по своему, так, что человек не может понять, из чего это на него посыпались все болячки.

Стадия острого заболевания развивается через 0.5 - 3 месяца после инфицирования. Проявляется повышением температуры, фарингитом, увеличением лимфовузлов, печени, селезенки, диспептическими растройствами, сипью. Продлеваться это может 2-3 недели.

Стадия безсимптомного носителя может длиться от 2 до 10 лет и больше.

Следующая стадия сопровождается сильным увеличением лимфатических узлов на протяжении 3-х месяцев.

Четвертая стадия - стадия СПИД-ассоциированного комплекса. Характерные признаки: уменьшение массы тела больше чем на 10%, диарея, высокая температура, кашель, дерматит, опоясуючий лишай, грибковые заболевания, герпетическая инфекция, увеличение лимфатических узлов.

Последняя стадия ВИЧ-инфекции - СПИД. На этой стадии чаще всего развевается пневмония крайнее тяжелой формы, туберкулез, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, злокачественные опухоли.

Диагностика СПИДа

Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является определение антител к вирусу с помощью имуноферментного анализа - ИФА (при изменении окраски выявляется присутствие антигена (или антитела) к вирусу)

При проведении ИФА, к сожалению, возможны неправдивые результаты. Поэтому, если есть подозрение, что человек мог заразиться, проводят через 2-3 месяца повторные исследования.

При получении повторного положительного или сомнительного результата проводятся повторное исследование.

Лечение СПИДа

К сожалению, несмотря на все потуги ученых, им не удалось найти таки лекарство, которое бы могло полностью удалить ВИЧ из организма.

Современный способ лечения ВИЧ-инфекции лишь замедляет развитие заболевания и его переход в стадию СПИД.

Основная цель в лечении ВИЧ-инфекции - снижение вирусной нагрузки, т.е. снижение концентрации вируса в организме человека. При этом сохраняется иммунитет и ВИЧ-инфицированные люди чувствуют себя условно здоровыми.

Сначала с вирусом борются ударной дозой лекарства в количестве 4-5 препаратов на протяжении 3-6 месяцев. В дальнейшем здоровье ВИЧ-инфицированного поддерживается постоянным приемом комбинации лекарств из 2-3 компонентов. Но даже самая эффективная схема лечения не даст результата, если человек не будет придерживаться ее с абсолютной точностью. Если ВИЧ-инфицированный ощутит себя полностью здоровым и перестанет принимать лекарство регулярно, или перепутает время приема, концентрация лечебного средства в крови пойдет на спад. А это даст возможность вирусу размножаться, и дальше это лекарство уже не поможет.

Поэтому на данный момент принятие современного лекарства чаще всего лишь отдаляет на несколько лет развитие СПИД. В связи с этим необходимы новые разработки препаратов, которые бы могли удлинить жизнь ВИЧ-инфицированным.

А пока-что, чем может помочь медицина - это комбинированная терапия из лечебных средств для постоянного принятия и контроля над инфекцией.

Чума ХХ столетие... Так называют СПИД сегодня. Самая чума в современном мире уже давно не так страшная, как ВИЧ-инфекция: чума вылечивается, а СПИД - нет.

Вирусный гепатит

Среди медицинских работников постоянно существует угроза заражения инфекционными заболеваниями, в том числе и особо опасными, ведь известно, что антиинфекционная резистентность медицинского персонала снижена, особенно у работников со стажем. Поэтому они могут заразиться туберкулезом и ВИЧ, гепатит.

Вирусный гепатит В - одно из основных профессиональных заболеваний медицинских работников. Заражение им происходит при контакте с инфицированной кровью и ее препаратами, а также через контаминированые инструменты. Так, вероятность передачи вируса гепатита В при уколе загрязненными иглами достигает 30% (при ВИЧ-инфекции - 0.5%). ВИЧ передается так же, как и гепатит В, однако заражения происходит сложнее.

Клиническая картина вирусных гепатитов

А) Хронический вирусный гепатит В. Он протекает в две фазы: репликации и интеграции. В случае репликации в клинической картине есть такие синдромы и симптомы:

1. Астеновегетативний синдром (общая слабость, утомляемость, нервность, плохое расположение духа, потери массы тела от 2-3 до 5-10 кг.)

2. Болевой синдром (боли локализуются в правом подреберье, постоянные ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в правом подреберье).

3. Диспептический синдром может быть выражен разной степени тяжести и проявляться постоянно тошнотой, вздутием живота, неустойчивым стулом.

4. Симптом гепатомегалии в фазе репликации проявляется ее увеличением на 3-7 см, при этом печень умеренно плотная, край ее обострен, а при пальпации она болезненна.

5. Синдром малой печеночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых оболочек, сосудистыми звездочками, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.

6. У части больных при вирусном гепатите есть проявления синдрома холестаза, что проявляется, в частности транзиторним зудом кожи, повышением уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глютаминтранферазы в крови.

7. Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах, мышцах при отсутствии их припухлости и деформации, нарушением половой функции.

8. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В наблюдаются проявления мезенхіально-воспалительного синдрома, который проявляется гипергаммаглобулинемией, повышением уровня тимоловой пробы.

В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не быть. Вместе с тем у части больных наблюдаются умеренные признаки астенического, диспепсического и болевого синдромов, остается незначительной гепатомегалия и проявления синдрома цилолизу.

Лечение вирусного гепатита В в фазе репликации вируса

1. Постельный режим с пребыванием в стационаре.

2. Воздержание от приема алкоголя.

3. Диета №5, которая содержит 450 г. углеводов, 100 г. белков, 80 г. жиров, а ее энергетическая ценность 2800-3000 ккал.

При серологическом подтвержденние фазы репликации вируса назначаются препараты интерферона. Существует несколько схем интерферонотерапии:

• Бета-2 интерферон по 10-15 млн от 3 раза на неделю на протяжении 3 месяцев с дальнейшей поддерживающей дозой - 5-10 млн от на протяжении 6 месяцев.

• Бета-2 интерферон по 5 млн от ежедневно или по 10 млн от 3 раза на неделю на протяжении 16-24 недель.

• Бета-2 интерферон по 3-10 млн от на протяжении 12 месяцев

• Реаферон по 3 млн от 3 раза на неделю на протяжении 3-4 месяцев.

В случаях высокой и умеренной активности процесса в печени при гепатите В и отсутствия эффекта от интерферонотерапии, назначают комбинированную терапию, начиная ее с пульс-терапии преднизолоном.

Хронический вирусный гепатит С. Классификация хронических гепатитов.

Одной за наиболее частых причин ХГ является перенесенный острый вирусный гепатит В, носителями вируса которого в мире по данными ВОЗ являются 300 млн. человек. Хронизация процесса в результате перенесенного вирусного гепатита наступает в 3-10% случаев. При этом чаще всего происходит при латентных и легких формах вирусного гепатита В. Среди других факторов, которые оказывают содействие переходу вирусного гепатита В в хронический, нужно определить наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения, соединительной ткани, алкогольное поражение печени, тяжелое течение вирусного гепатита В и другие факторы.

Инфицированность вирусом гепатита С колеблется от 0.2 до 10% населения, а хронизация вызванного им гепатита имеет место в 70-80%, причем в 20-30% из них отмечается переход в цирроз печени.

Одной из важнейших причин ХГ является злоупотребление алкоголем. Его также могут вызвать медикаменты, которые делятся на препараты гепатотоксичного действия, к которым относятся парацетомол, салицилаты, антиметаболиты, антибиотики группы тетрациклина и опосредованого действия - анаболические стероиды, которые чаще наблюдаются у людей, носителей антигенов гистосовместимости.

Туберкулез и его распространенность в Украине и мире.

Еще 100 лет тому это заболевание связывали с социальными факторами - условиями жизни людей, его считали «сестрой бедности», «пролетарской болезнью».

С середины ХХ столетия началось снижение заболеваемости и смертности, связанное с появлением эффективных противотуберкулезных лекарств, внедрение вакцинации (БЦЖ). Но успех оказался временным. В начале 90-х лет вместо ежегодного снижения заболеваемости начался ее рост.

Ныне туберкулез - наиболее распространенная в мире инфекционная болезнь, которая занимает первое место по смертности людей от инфекционной патологии.

Частота впервые выявленных случаев туберкулеза в мире за последние годы составляла 100 на 100 тысяч населения и прогнозируется дальнейшее ухудшение ситуации в связи с потерей контроля над этой болезнью.

Высокие уровни заболеваемости регистрируются в Юго-Западной Азии те Африке, а также в странах других регионов.

Эта тенденция присущая и для стран СНГ. Так, в России заболеваемость на туберкулез выросшая с 34.2 в 1990 году до 75 на 100 тысяч населения в 1996, в Белорусии с 29.8 к 54.1.

В Европе наибольшая заболеваемость была в Румынии (64.0 на 100 тыс. населения в 1990 и 100.0 - в 1994 году). Несколько меньше показатели в Болгарии и Венгрии.

Неблагоприятное положение относительно туберкулеза эксперты связывают с такими основными факторами:

• Приспособление возбудителя туберкулеза к старым антитуберкулезным препаратам.

• Снижение защитных сил человеческого организма вследствие распространения имунодефицитных состояний, вызванных пандемией СПИДа, действием загрязненной окружающей среды, нездоровым образом жизни и т.п.

• Низкой эффективностью медикаментозной терапии и методов лечения, связанными со спецификой контигентов больных.

Проблема туберкулеза особенно актуальная сегодня в Украине. С 1990 г. до 1997 г. выросшая заболеваемость на все формы, соответственно выросла и смертность ( с 8.1 в 1990 г. к 17.0 в 1997 г. на 100 тыс.). В 1999 г. смертность в Украине составляла 19.9 на 100 тыс. население.

Темпы роста имеют особенности. Более высокие показатели регистрируются среди городского населения. Самые высокие показатели заболеваемости на все формы туберкулеза в Житомирской, Луганской и Донецкой областях, более низкие в Киеве, Тернопольской и Закарпатской областях.

Наиболее высокая заболеваемость присущая вековой группе 50-59 лет, преимущественно мужчинам.

Организация лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в Украине

В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на началах:

• Бесплатности

• Доступности

• Участковости

• Специализации

К специализированным учреждениям медпомощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение

Преобладающую часть больных обнаруживают в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием.

Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза есть его профилактика. Эффективным способом первичной профилактики есть вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет.

Факторы, которые оказывают содействие повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине:

• Ухудшение материального состояния широких слоев населения.

• Увеличение численности групп повышенного риска (заключенные, имигранты, бомжы, нищие, наркоманы, ВИЧ-инфицированные, курильщики и др.).

• Недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий через недостаток лекарства, медицинской аппаратуры и т.п.

• Недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза.

• Неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое пострадало вследствие аварии на ЧАЭС.

• Ухудшение материально-технической базы фтизиатрической службы.

Национальная программа борьбы с заболеваемостью на туберкулез.

Программа предусматривает разработку и проведение разных противотуберкулезных мероприятий.

Важное значение имеет, конечно, профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной специфической профилактики и химиопрофилактики.

Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЖД:

• Лицам, которые имели семейный контакт

• Лицам, которые работают в противотуберкулезных учреждениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах

• Детям и подросткам

• Рентген позитивным лицам

• Ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам

• Работникам со вредными условиями работы

• Имигрантам, беженцам

• Лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы

Санитарная профилактика

Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу, а также:

• Госпитализацию всех больных - бактериовыделителей, лечение их до прекращения бактериовыделения

• Госпитализация не меньше 95% больных с обострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза

• Полую изоляцию детей от больных бактериовыдилителей, направление их в детские учреждения

• Вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных

• Улучшение жилых условий больных

• Регулярное обследование контактных с проведением химиопрофилактики

• Текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции

• Суровое соблюдение правил разрешения больным на активный туберкулез на некоторые виды работ согласно действующему законодательству

• Активную пропаганду знаний по профилактике туберкулеза среди населения

Социальная профилактика

Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет решения социальных проблем в обществе.

Национальная программа противотуберкулезных мероприятий отражает современную научную обоснованную стратегию борьбы с туберкулезом и базируется на комплексном проведении мероприятий по организационному и материально-техническому обеспечению, укреплению кадрового потенциала, профилактике, ранней и своевременной диагностике, лечению и диспансеризации больных, обеспечение научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы.

Генеральной целью лечения и диспансеризации больных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100% и предупреждение рецидивов туберкулеза.

Основные нормативно правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине:

1. Приказ Министра здравоохранения Украины от 14.02.1996г. №26 «Об усовершенствовании противотуберкулезной службы» - К., 1996.-120с.

2. Приказ Министра здравоохранения Украины от 29.07.1996р №233 «Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным туберкулезом» - К., 1996.-110с.

3. Приказ Министра здравоохранения Украины от 19.06.1990г. №118 «О мероприятиях по снижению дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований».

Потенциальная профессиональная опасность фтизиатров, врачей-инфекционистов, паразитологов

Работа врачей названных специальностей и других подобна работе врачей терапевтического профиля, тем не менее вредностей значительно больше. Прежде всего, это обусловлено большим риском заболеть болезнями, которые диагностируют у пациентов, особенно, если это касается воздушно-капельных инфекций. Поэтому они должны строго придерживаться таких требований:

• Обеспечение соответствующего порядка приема инфекционных больных, проведение санитарной обработки больных

• Осуществление адекватного распределения пациентов по отделениям и палатам

• Соблюдение надлежащего противоэпидемического состояния отделений, правил ухода за больными, инвентаря, оборудование и посуды

• Установление жесткого порядка за предоставлением разрешения на посещение больных, ухода за ними, диспансерного учета и выписыванием из стационарных отделений

• Охрана окружающей среды от загрязнения возбудителями инфекционных заболеваний и т.п.