23. Отёк головного мозга при менингококковой инфекции. Патогенез, клиника, этапное лечение. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Неотложная терапия при ОГМ проводится по следующей схеме:

Обеспечить полный покой больного.

Провести ревизию верхних дыхательных путей.

Назначить оксигенотерапию через носовые катетеры.

Ввести 15-20% раствор маннитола в дозе 1 г/кг сухого вещества в 100-150 мл 10% раствора глюкозы. Половину дозы ввести быстро (30—50 кап/мин), остальной инфузат со скоростью 12-20 кап/мин. При наличии СН или ОПН дополнительно ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг.

Назначить 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1мл/кг или 20% раствор ГОМК в дозе 50-100 мг/кг в/в струйно в сочетании с 1% раствором дибазола или2% раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год, или 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2 мг/кг.

Назначить 10% раствор альбумина в дозе 5—10мл/кг или реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг в/в капельно.

Назначить 25% раствор магния сульфата в дозе0,2 мл/кг в/в или в/м.

Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5-7 мг/кг в/в.

Ввести контрикал в дозе 500-1000 ЕД/кг в 100-150 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно.

Ввести гепарин в дозе 150-200 ЕД/кг массы всутки в 4 приема в/в или п/к.

С диагностической целью показана люмбальная пункция с выведением не более 3-5 мл ликвора (опасность вклинения продолговатого мозга).

24. Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции. Патогенез, клиника, диагностика, этапное лечение, неотложная помощь на догоспитальном этапе. лечение см. выше.

25. Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, лабораторная и дифференциальная диагностика. Этапное лечение. Профилактика. Туровая иммунизация. Диспансеризация.

Острый полиомиелит — инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.

Этиология Возбудитель полиомиелита — РНК-содержащий вирус сем.; Picornaviridae, рода Enterovirus. Представляет собой мелкие вирионы, 18—30 нм в диаметре, устойчивые к эфиру, синтез виру-1 са происходит в цитоплазме клетки. Различают 3 серотипа (I, II, III). Во время эпидемий преобладает I тип. Переносит замораживание, но быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей и дезинфектантов. В фекалиях сохраняется до 6 мес. Молоко, мороженое, сметана оказывают защищающее действие, вирус в этих субстратах выдерживает прогревание на 5°С выше, чем в воде. Режим пастеризации' молока приводит к его гибели. Мочевина инактивирует вирус; путем расщепления вирионов на субъединицы, а изанидин расщепляет полностью структуры капсида до растворимых полипептидов. Устойчив по отношению ко многим дезинфектантам Спирт разрушает медленно. Эфир и дезоксихолат на вирус не оказывают разрушающего или инактивирующего действия.

Эпидемиология Источник инфекции — больной человек или носитель Наибольшее эпидемиологическое значение имеет присутствие вируса в носоглотке и кишечнике, откуда он выделяется во цнеш-нюю среду При этом выделение вируса с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. В носоглоточной слизи возбудитель полиомиелита содержится 1—2 недели. Основными путями передачи являются алиментарный и воздушно-капельный. Острый полиомиелит встречается во всех районах земного шара. Эпидемические подъемы заболевания в странах с умеренным климатом соответствуют летне-осеннему периоду, однако в условиях массовой специфической профилактики спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года. Болеют преимущественно дети до 7 лет, из них пациенты раннего возраста могут составлять 94%. Индекс контагиозности равен 0,2—1%. Летальность у непривитых колеблется от 2 до 2,7%. Всемирная организация здравоохранения в 1988 г. поставила вопрос о полной ликвидации полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В связи с этим были приняты 4 главные стратегии борьбы с этой инфекцией: достижение и поддержание высокого уровня охвата населения профилактическими прививками; проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (ИДИ), создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих больных; проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях.

Патогенез Входными воротами инфекции при полиомиелите являются слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Затем, преодолевая лимфатический барьер, вирус проникает в кровь и ее током разносится по всему организму. Фиксация и размножение возбудителя полиомиелита происходят во многих органах и тканях — лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и особенно в коричневом жире, который представляет собой своеобразное депо вируса. Проникновение вируса в нервную систему возможно через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. Распространение внутри нервной системы происходит по дендритам клеток и, возможно, через межклеточные пространства Синтез полиовирусов происходит в цитоплазме клетки и сопровождается подавлением ДНК, РНК и белков клетки хозяина Последняя при этом погибает. В течение 1—2 сут титр вируса в центральной нервной системе нарастает, а затем начинает падать, и вскоре вирус исчезает. В зависимости от состояния макроорганизма, а также свойств и дозы возбудителя патологический процесс может остановиться на любой стадии вирусной агрессии. При этом формируются различные клинические формы полиомиелита. Так, при инаппаран-тной форме имеет место алиментарная фаза развития без вирусемии и инвазии в ЦНС, при абортивной форме — алиментарная и гематогенная фазы. Для клинических вариантов, сопровождающихся поражением нервной системы, характерно последовательное развитие всех фаз с поражением мотонейронов на разных уровнях.

Классификация

Клиника Продолжительность инкубационного периода при полиомиелите составляет 5—35 дней. Что такое инаппарантная форма полиомиелита? О наличии инаппарантной формы полиомиелита у ребенка говорят в том случае, если отсутствует какая-либо клиническая симптоматика, однако наблюдается выделение «дикого» штамма

вируса из фекалий и диагностическое нарастание титра противовирусных антител в сыворотке крови. Что такое абортивная форма полиомиелита? Для абортивной формы, или малой болезни, характерно острое начало, наличие общеинфекционных симптомов без вовлечения в патологический процесс нервной системы. Так, у детей могут наблюдаться лихорадка, умеренно выраженные вялость, снижение аппетита, головная боль. Нередко перечисленные симптомы сочетаются с катаральными или диспепсическими явлениями, что служит основанием для ошибочной диагностики острой респираторной вирусной или кишечной инфекции. Обычно абортивная форма диагностируется при госпитализации больного из очага и получении результатов вирусологического обследования. Абортивная форма протекает доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких дней. Какова клиническая картина менингеальной формы полиомиелита ? Эта клиническая разновидность полиомиелита протекает с синдромом серозного менингита. Заболевание начинается остро и сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до фебриль-ных цифр, головной болью, рвотой, вялостью, адинамией, ме-нингеальными знаками. Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы могут сочетаться с катаральными или диспепсическими явлениями. Характерными для менингеальной формы полиомиелита симптомами являются боли в спине, шее, конечностях, положительные симптомы натяжения, болезненность при пальпации нервных стволов. Кроме того, могут наблюдаться фасци-кудядии и горизонтальный нистагм. Во время электромиографии можно обнаружить субклиническое поражение передних рогов спинного мозга.

Необходимо отметить, что процесс может иметь двухволно-вый характер с развитием общеинфекционных симптомов на первой волне и неврологических нарушений — на второй. При проведении спинномозговой пункции ликвор обычно вытекает под давлением, прозрачный. Его исследование выявляет: клеточно-белковую диссоциацию; лимфоцитарный плеоцитоз (количество клеток увеличивается до нескольких сотен в мм3); нормальное или слегка повышенное содержание белка; нормальное или слегка повышенное содержание сахара. Следует помнить, что характер изменений в ликворе зависит от сроков заболевания. Так, нарастание цитоза может запаздывать, и в первые 4—5 дней от начала заболевания состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Кроме того, иногда в начальном периоде наблюдается кратковременное преобладание нейтрофилов в ликворе. Через 2—3 недели от начала заболевания выявляется белково-клеточная диссоциация. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается полным выздоровлением. Каковы опорные диагностические признаки паралитической спинальной формы полиомиелита? Паралитическая спинальная форма полиомиелита у детей встречается с большей частотой, чем остальные паралитические формы. При этом чаще патологический процесс развивается на уровне поясничного утолщения спинного мозга. В течении болезни выделяют несколько периодов, каждый из которых имеет свои особенности. Препаралитический период во многом напоминает клиническую картину менингеальной формы полиомиелита и длится от 1 до 6 дней. Появление вялых параличей или парезов мышц конечностей и туловища указывает на развитие следующей — паралитической стадии. Опорными диагностическими признаками последней являются: вялый характер параличей и внезапное их появление; бурное нарастание двигательных расстройств в течение короткого времени (1—2 дня) — поражение проксимальных мышечных групп; асимметричный характер параличей или парезов; отсутствие нарушений чувствительности и функции тазовых органов. В это время изменения в ликворе имеют место у 80—90% больных полиомиелитом и указывают на развитие серозного воспаления в мягких мозговых оболочках. При развитии паралитической стадии общеинфекционная симптоматика угасает. В зависимости от количества пострадавших сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной (монопарез) или распространенной. Наиболее тяжело протекают формы, сопровождающиеся поражением дыхательной мускулатуры. Восстановительный период знаменуется появлением первых произвольных движений в пораженных мышцах и может начаться на 7—10-й день после возникновения параличей. В случае гибели 3/4 нейронов, ответственных за иннервацию какой-либо мышечной группы, утраченные функции не восстанавливаются. Со временем в этих мышцах нарастает атрофия, появляются контрактуры, развиваются анкилоз суставов, остеопо-роз, отставание конечности в росте. Особенно активно восстановительный период идет в течение первых месяцев заболевания, затем он несколько замедляется, но продолжается в течение 1 — 2 лет. Если через 2 года утраченные функции не восстанавливаются, то говорят о периоде остаточных явлений. Какова клиническая характеристика бульбарной формы полиомиелита? Одна из наиболее тяжело протекающих форм полиомиелита — бульварная, характеризуется поражением ядер 9, 10, 12-й пар черепных нервов. При этом наблюдаются расстройство глотания и фонации, избыточная секреция слизи в верхних дыхательных путях. Особую опасность представляет локализация процесса в области продолговатого мозга, когда вследствие поражения дыхательного и сердечно-сосудистого центров возникает угроза жизни больного. Предвестниками неблагоприятного исхода в этом случае являются возникновение патологического дыхания, цианоза, гипертермии, коллапса, нарушения сознания. Поражение 3, 4, 6-й пар черепных нервов при полиомиелите возможно, но встречается реже. Какова симптоматика понтинной формы полиомиелита? Понтинная форма полиомиелита протекает наиболее легко, однако косметический дефект может сохраниться у ребенка на всю жизнь. Клиническая характеристика этой формы заболевания заключается в поражении ядра лицевого нерва. При этом внезапно возникает обездвиженность мимической мускулатуры на пораженной стороне, и появляются лагофтальм, симптом Белла, симптом «паруса», перетягивание угла рта в здоровую сторону во время улыбки или плача. Следует подчеркнуть, что понтинная форма полиомиелита чаще других протекает без повышения температуры тела, общеинфекционной симптоматики, изменений в ликворе.

Лабораторная диагностика Вирусологические методы предусматривают выделение вируса. В самом начале заболевания исследуют выделения из носоглотки, в более поздние периоды и при длительном заболевании — фекалии и отделяемое прямой кишки. От каждого больного берут две пробы фекалий с интервалом в 24—48 ч. Частота выделения вируса в первые 2 недели составляет 80%, на 5—6-й неделе —25%. Перманентного носительства не выявлено. Из спинномозговой жидкости, в отличие от вирусов Коксаки и ECHO, вирус полиомиелита выделяют крайне редко.

При летальных исходах материал отбирают из шейного и поясничного расширений спинного мозга, мозжечка и содержимого ободочной кишки. При параличе длительностью 4—5 дней — вирус из спинного мозга выделить трудно. Отобранный для исследования материал незамедлительно замораживают и в замороженном состоянии транспортируют в лабораторию. Серологические методы направлены на выявление специфических антител. Для диагностического исследования необходимы 2 пробы крови. Первая проба должна быть взята в день постановки предварительного диагноза, вторую пробу берут 2—3 недели спустя. РСК выявляет комплементсвязывающие.антитела к N- и Н-антигенам полиовируса. На ранних стадиях выявляют только антитела к Н-антигену, через 1—2 недели — к Н- и N-антигенам, у переболевших — только N-антитела. При первом инфицировании полиовирусом образуются строго типоспецифические комплементсвязывающие антитела. При последующем инфицировании другими типами полиовирусов образуются ангитела преимущественно к термостабильным групповым антигенам, которые имеются у всех типов полиовирусов. РН выявляет вируснейтрализующие антитела на ранних стадиях заболевания, возможно их выявление на этапе госпитализации больного. Вируснейтрализующие антитела могут быть обнаружены в моче. РП в агаровом геле выявляет преципитины. Типоспецифи-ческие преципитирующие антитела могут быть выявлены в период выздоровления, циркулируют длительное время. Для подтверждения нарастания титров антител исследуют парные сыворотки с интервалом в 3—4 недели, за диагностическое нарастание принимают разведение сыворотки, превышающее предыдущее в 3—4 раза и более.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов см схему

Лечение Лечение полиомиелита в остром периоде, как и любой другой инфекции, должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Вместе с тем полиморфизм клинических форм заболевания требует дифференцированного подхода к планированию лечебных мероприятий. Развитие клинических вариантов полиомиелита с поражением нервной системы требует обязательной, максимально ранней госпитализации больного, создания тщательного ухода и постоянного контроля основных витальных функций. Необходимо соблюдать строгий постельный режим с укладкой больного на щит. Пораженным конечностям придается физиологическое положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета должна соответствовать возрастным потребностям ребенка в основных ингредиентах и предусматривает исключение острых, жирных, жареных блюд Особое внимание следует уделять кормлению детей с бульбарной или бульбоспинальной формами, так как вследствие нарушения глотания реальна угроза развития аспирационной пневмонии. Избежать этого грозного осложнения позволяет зондовое кормление ребенка. Что касается медикаментозного лечения, то важным моментом является максимальное ограничение внутримышечных инъекций, которые способствуют углублению неврологических расстройств. В качестве этиотропных средств при менингеальной и паралитических формах могут быть использованы иммуноглобулины (иммуновенин, пентаглобин, интраглобин и др.). препараты J интерферона (виферон, а-2-интерферон, роферон, лейкинферон) или индукторы последнего (неовир, циклоферон). При этом максимальный протективный эффект в отношении нервной системы^ от этих лекарственных средств следует ожидать, по-видимому, в конце инкубационного или в препаралитическом периодах, по-1 скольку известно, что к моменту возникновения парезов и параличей происходит элиминация вируса из нервной ткани (поэтому прогредиентное течение для полиомиелита нехарактерно). Патогенетическая терапия острого периода предусматривает включение в комплексную терапию: вазоактивных нейрометаболитов (трентал, актовегин, инсте*он); витаминов В,, В6, В12, С, Е; мочегонных средств (диакарб, триампур, фуросемид) в комплексе с калийсодержащими средствами; средств инфузионной терапии с целью дезинтоксикации (5—10%-ные р-ры глюкозы с электролитами, альбумина); ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, ам-бен, контрикал); ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме); физиотерапевтические методы (парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, УВЧ на пораженные сегменты). Появление первых движений в пораженных мышечных группах знаменует начало раннего восстановительного периода и является показанием для назначения антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин, убретид, оксазил). По мере купирования болевого синдрома используют ЛФК, массаж, электрофорез, электромиостимуляцию импульсным током. После выписки из инфекционного отделения продолжается курсовое лечение описанными выше медикаментами в течение 2 лет. Оптимальным решением следует считать лечение рекон-валесцентов полиомиелита в специализированных санаториях.

Профилактика Неспецифигеская профилактика полиомиелита включает организацию и осуществление территориального эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых парезов, работу в очагах. Изоляция больного продолжается не менее 4—6 нед. от начала заболевания. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию с использованием дезинфицирующих средств. На контактных накладывают карантин сроком на 21 день с момента изоляции больного; осуществляется осмотр педиатром (ежедневно) и невропатологом (однократно). Всем детям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря профилактических прививок, проводят экстренную иммунизацию ОПВ. Для специфигеской профилактики полиомиелита используют два типа вакцин: живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и инактивированную вакцину. Обе вакцины могут быть поливалентными, т. е. содержать все 3 типа вируса, или моновалентными. Моновалентные вакцины рекомендуется использовать при эпидемических вспышках, вызванных одним из серотипов вируса. Плановая вакцинация против полиомиелита проводится живой оральной поливалентной вакциной Сэйбина (ОПВ), которая вызывает выработку гуморального иммунитета, а также секреторного IgA в кишечнике. Вакцинацию начинают с 3 мес. и проводят трехкратно с интервалом в I мес. Первую ревакцинацию осуществляют в 18 мес, вторую — в 24 мес, третью — в 6 лет.

Инактивированная вакцина Солка вводится 3-кратно внутримышечно и вызывает выработку только гуморального иммунитета. В настоящее время чаще используется моновакцина («Imovax polio»), либо комбинированная (против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) — «Тетракок» фирмы «Смит Кляйн Бичем».

Реабилитация Наблюдение реконвалесцентов полиомиелита проводится невропатологом, ортопедом и врачом ЛФК в условиях специализированного санатория или реабилитационного центра. Активная восстановительная терапия осуществляется в течение 6— 12 мес.