Раздел № 2

.1 Ларвированные (соматизированные) субдепрессии: клиника, место и роль в общемедицинской практике.a

Ларвированиые (маскированные, соматизированные, депрессивные эквиваленты) депрессии (ЛД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом — тоска — не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы, Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ЛД (Десятников В.Ф., 1979).

Сенестопатический вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют цефалгический, кардиалгический и абдоминальный подвиды.

Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.

Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Обсессивно-фобический вариант ЛД. На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.

Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.

Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии — ухудшению половой функ- ции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет основное содержание жалоб.

2 Дисфорический синдром. Клиническое и социальное значение.

Дисфория (от греч. δυσφορέω — страдать, мучиться, досадовать) — форма болезненно-пониженного настроения, характеризующаяся злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим. В отличие от гипотимии для дисфории не характерна интеллектуальная и двигательная заторможенность, при этом часты аффективные вспышки, характерна лёгкость проявления агрессии.

-злобность гневливость на фоне тоскливости мрачного настроения, инертности аффекта конфликтности агрессия и суицидизма

Дисфория может входить в структуру депрессивного синдрома (дисфорическая депрессия). Часто наблюдается при наркоманиях, входя в структуру абстинентного синдрома, и других психических заболеваниях. При эпилепсии дисфория может предшествовать припадку, завершать его или выступать в качестве эквивалента.

Дисфорический синдром характеризует отдаленный период черепно-мозговой травмы, отличаясь фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.

3 Маниакальный синдром. Структура. Варианты. Клиническое и социальное значение.

Маниакальное состояние, формы.Наиболее типично, для МДП.

Клинически хар-ся маниакальной триадой:

• настроения (гипертимией);

ускорение мышления;

 стремление к деятелности (до психомоторного, беспорядочного. возбуждения - «спутанная мания»).

Все в “розовых тонах”, переоценка личности эмоциями, и гневливые аффекты («гневливая мания»). Прилив сил, энергии. Полный физ-й и псих-й комфорт, ощущение здоровья. Ускорение течения ассоциаций (мысли), но более поверхностные и механические ассоциации, выраженная отвлекаемость на внешние раздражители. Иногда “скачка идей”, быстро, громко говорят (речь непродуктивная), без умолку (пулеметная речь). Может сочинять стихи, рисовать и т.д.;

При гипоманиакальном состоянии -10 слов – составляют его полную речь, связывает все слова в единственный рассказ. Часто расторможность влечений (бестактность, отсутствие чувства дистанции, эротичность, циничность).

Внешн. вид:оживлены, лицо гиперемировано, хватается за различные дела но не доводят до конца, половое влечение усилено, переоценивают свои возможти, но нет бред. идей величия.

Эйфория(непродуктивная мания) – веселость,  настроиение но не соправаждаеся ускорением мышления истремления к действиям.

Экстаз– переживание вершины счастья, психологическое просветление с ощущением полной психологической гармонии, всезнания, всепонимания.Мория– веселость с оттенком дурашливости, нелепое поведение + обнубиляции сознания (при поражении лобн. долей) +гипомании.

Типология маник. сост-й:

1 степ: настроения, работоспособности,мотивов и деятельности (1 мес) + по выходу нет истощения!;

2 степ: простая, гипертимная мания: отчетливо проявляется познавателная деятелность ,высокая самоценка и др. сферы деятельности ( м. сдвинуть гору).;

3 степ: психотическая мания - скачка идей, темпов мышления, эмоции и психомоторное возбуждение;

4 степ: развёрнутая психотическая мания - наличие сверхценных идей величия с психот. расстроиствами.

Варианты синдрома.

1.Относительно простые мании характеризуются облигатными расстройствами, свойственными маниакальному синдрому.

2.Гневливая мания. Преобладают раздражительность, придирчивость, гневливость. Существовало мнение, что гневливость — один из признаков обратного развития маниакального состояния, но не следует считать такой взгляд бесспорным.

3.Непродуктивная мания. Только гипертимия.Настроение повышенное, но отсутствует стремление к деятельности при небольшом ускорении ассоциативного процесса.

4.Спутанная мания. Крайнее ускорение ассоциативного процесса при маниакальных состояниях может привести к спутанности.

5.Сложные мании — сочетания маний с симптомами других психопатологических синдромов. Как и при депрессивных синдромах, в структуре маниакальных состояний могут развиваться явления инсценировки, острый фантастический бред, онейроид, кататонические расстройства. Возможно также развитие галлюциноза, псевдогаллюциноза, явлений психического автоматизма. В некоторых случаях в структуре маниакальных синдромов выявляются расстройства, на первый взгляд, несовместимые с картиной состояния: мучительные сенестопатии, ипохондри ческий бред, суицидальные тенденции.

6.Мания в структуре отдельных болезней. Маниакальные состояния развиваются при МДП, циклотимии, шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, а также при органических заболеваниях головного мозга. 

4.Ларвированные(соматизированные)субдепрессии: дифференциально-диаг-ностические признаки.

Диагностика Ларвированных Депрессий представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируются. Выявление Ларвиров Д требует активной деятельности врача. Следует помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся.

Все варианты Ларвированых Депресий имеют общие признаки.

При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимическихрасстройств и признакиэндогенности(суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность, аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями.

Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние.

5 Апатико-абулический синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

АПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ заключается в болезненном расстройстве психики, характеризующемся значительным уменьшением эмоциональной возбудимости или ее отсутствием («паралич эмоций»). Клинически он проявляется, наряду с общим снижением активности психики, потерей интересов, исчезновением желаний, болезненным безволием (абулией), в связи с чем нередко говорят об апатико-абулическом ступоре. Больной безучастен к себе, равнодушен к окружающим. Он неподвижно лежит на спине; характерно полное мышечное расслабление, глаза постоянно открыты, взгляд направлен в пространство, ни на чем не фиксируется. Содержание сознания бедно, но не помрачено. В основе синдрома лежит резкое ослабление возбудимости коры большого мозга и подкорковых ядер, их энергетического потенциала. Он наблюдается при многих заболеваниях головного мозга.

Несколько дольше сохраняются реакции, связанные с подкорковой деятельностью: гнев, голод, либидо.

Апатико-абулический синдром является составной частью клинической картины больных шизофренией, травматической болезнью, опухолями головного мозга.

.6 Патологический аффект, структура, его клиническое значение.

АФФЕКТ - кратковременная, бурно протекающая, положительно или отрицательно окрашенная эмоциональная психогенная реакция.

Различают:

- патологический аффект: психотическое состояние с выраженными сужением сознания и идеаторно-моторным возбуждением, после разрешения которого наблюдается его амнезия. Обычно в состоянии патологического аффекта совершаются агрессивные действия, однако встречаются случаи аутоагрессивных поступков. Возможно осуществление импульсивных суицидальных действий непосредственно после разрешения патологического аффекта;

7 Абулия, гипобулия, парабулия. Клиническое и социальное значение.

Воля –сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью.

Нарушения волевых побуждений:

1.) абулия (дисбулия) – патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности. (при шизофрении, депрессиях, лобных поражениях) приводит к высвобожденияю инстинктов;

2.) адинамия – уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма или органа;

3.) гипобулия – понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, ↓ двигательной активности, отсутствие желаний общаться. При депрессивных состояниях, шизофрении (↓ внимания, обеднение мышления, замедление речи);

4.) гипербулия – повышенная активность, повышенное число побуждений к деятельности, с часто меняющихся целей их осуществления (при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме) малая продуктивность деятельности из-за отвлекания.

5.) парабулия – извращение, изменение волевой активности (слуховые галлюцинации побуждают к агрессивной деятельности и т.д.

8 Психомоторное возбуждение. Разновидности. Клиническое и социальное значение.

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ - психическое расстройство, которое возникает у людей с самыми разными психическими заболеваниями. При психомоторном возбуждении у больного наблюдаются немотивированные, ненужные движения, он многоречив (иногда кричит), поступки непрогнозируемы, быстро сменяется состояние. Нередко психомоторное возбуждение сопровождается злобой, тревогой, страхами, бредом, галлюцинациями, синдромом нарушения сознания. У больных шизофренией наблюдается кататоническое и гебефреническое возбуждение.

При кататоническом возбуждении наблюдается двигательное беспокойство с хаотичными, иногда вычурными и стереотипными движениями, бессвязной речью. Бывают импульсивные двигательные реакции, агрессивные действия.

При гебефреническом возбуждении наблюдаются кривляние, манерничанье, неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение может возникнуть вследствие угрожающих галлюцинаций или острых бредовых идей преследования, воздействия, отравления. Больные во всем видят угрозу своей жизни, убегают, прячутся, защищаются от "преследователей", могут напасть на окружающих.

При маниакальном возбуждении наблюдаются приподнятое настроение, речевое возбуждение, жажда деятельности, бессонница. Иногда наблюдаются гневливость, злобность.

Психопатическое возбуждение обычно появляется после конфликтных ситуаций и чаще направлено на конкретных лиц. Сопровождается угрозами, бранью, демонстративными действиями.

Эпилептиформное возбуждение может возникнуть перед припадками и после них, при сумеречных нарушениях сознания, во время эпилептиформных психозов. Может сопровождаться аффектами злобы и страха, разрушительными действиями, иногда сочетается с дезориентировкой

9 Психомоторное торможение. Разновидности. Клиническое и социальное значение.

Кататонический ступор. Ведущие симптомы — гипокинезия и паракинезия. Первая проявляется симптомами двигательного торможения вплоть до обездвиженности, гипоБуЛИ -или амимией с маскообразностью лица, мутизмом. Для второй характерны активный и (или) пассивный негативизм, вычурность и манерность поз (симптом « хоботка », «капюшона», «воздушной подушки», эмбриональная поза, и др.), восковая гибкость, пассивная подчиняемость. Обязательными симптомами являются нейровегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, изменения мышечного тонуса (понижение или повышение), снижение болевой чувствительности вплоть до болевой анестезии, сухожильная гиперрефлексия, вялая реакция зрачков на свет, тошнота, рвота, анорексия. Факультативными симптомами выступают отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации, которые могут быть нередко выявлены приамитал-кофеиновом растормаживании.

По характеру паракинезий выделяют четыре формы кататонического ступора, порой выступающие этапами развития синдрома:

• «Вялый» ступор. Гипокинезия не достигает полной обездвиженности (субступор). Паракинезий представлены выраженной пассивной подчиняемостью с включением эпизодов пассивного негативизма. Как правило, мышечный тонус бывает понижен.

• Ступор с восковой гибкостью. На фоне общей двигательной заторможенности возникают моменты полной обездвиженности. Значительно увеличивается выраженность негативизма, появляются эпизоды активного негативизма, четко проявляется восковая гибкость, что сочетается с манерностью и вычурностью поз. Мышечный тонус повышенно пластичен.

• Негативистиненский ступор. Преобладают периоды полной обездвиженности, которая сочетается с выраженным активным негативизмом, включая отказ от еды. Значительно повышается мышечный тонус.

• Ступор с оцепенением. Полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм с полным отказом от еды, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях. Нередко из-за этого больные принимают эмбриональную позу.

10 Гипермнезия, гипомнезия, амнезия. Клиническое и социальное значение.

Расстройства памяти. Памят. - вид психичис-й деятелности, при помощи которого отражаеся прошлое опыт. Состоит из компонентов: рецепции, ретенции и репродукции

Амнезия – утрата Памяти на какой-то промежуток времени или количество знаний.

1.Ретроградная– утрата Памят на события предшеств-е травме или заболевани, расстройству сознания (различнаяя продолжителноть).

2.Антероградная– утрата памяти на события после оконч-я сост-я расстр-го созн-я, травмы, забол-я (разл-я прод-ть).

3.Ретроантероградная– 1+2.

4.Ретордированная(отсроченная, запаздывающая) – утрата Памяти возникая через какой-то светлый промежуток после растроиства сознания ( при субдуралний гематоме).

5.Репродукционная– утрата Памяти на фамилии, имена, даты. Это первый признак атеросклеротического слабоумия (ежедневно забывает одно и то же). 6.Фиксационная– утрата Памяти на текущие ближайшие события при сохраноности Памяти на отдал-е события. Встречается в структуре Корсавскаго психоза

7.Островная(перфорационная) – что-то помнит, что-то нет.

По течению:

прогрессирующая(ухудшени ПАМЯТи от событий близких к дальним - закон Рибо + от простых к сложным);

стационарная(у олигофренов);

регрессирующая(восстановл-е П.).

Гипермнезии– обострение Памяти (улучшение механической памяти). Встречясяся в структуре маниакалного синдр., при состояниях опасных для жизни (у раненых … – на секунды).

Парамнезии– извращение памяти (ошибочные, ложные, превратные воспомин-я). 1.Псевдореминисценции– пробелы П. на недавние события, б-й замещает соб-ми, имевшими место в жизни в прошлом (перенос событий прошлого в настоящее). 2.Конфабуляции– пробелы памяти б-й замещает вымыслами.

3.Криптомнезии– не помнит наяву "это" было или во сне, прочитанное, увиденное приним-ся за собств-е произв-я, воспомин-я (забывает источник инф-ии).

+ фотогрфич-я память (м. повторить прочитанные страницы без ошибок) + эйдетизм представление зеркально воспроизводитт восприятие: после исчезновения предмет/явл-е сохр-т в созн-ии ч-ка живой, наглядный образ.

Синдром Корсакова: фиксационная амнезия + нарушение ориентировки + парамнезии (конфабуляции и псевдореминисценции + криптомнезии)

Органический синдром (психоорганическй, энцефалопатич-й) сост-т из триады Вальтер-Бюэля: эмоц. лабильность, р-во памяти, сниж-е инт-та (+ неправильная ориентировка, плохая адаптация к новой ситуации, ослабление воли) - необратим.