№ 18 Аритмия

ЛЕКЦИЯ 18.

Противоаритмические средства.

В сердце различают клетки, обладающие способностью: 1) генерировать импульс (синусовый узел). 2) проводить импульс (атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье) и 3) сокращаться (миокардиоциты). Для всех характерны: а) покой (диастола), в) активация (деполяризация) и с) возвращение в состояние покоя (реполяризация).

А.Покой (диастола). Клетка имеет отрицательный заряд (-85 мВ), обусловленный повышенной концентрацией К⁺ в клетке (рис. 18.1).

В. Активация (фазы 4; 0).

Фаза 4. Все клетки проводящей системы сердца к концу фазы покоя обладают способностью спонтанно деполяризоваться вследствие открытия Na⁺-каналов и медленного наступления Na⁺ внутрь клетки (систолы нет).

Фаза 0. При достижении потенциала – 70 мВ происходит быстрое открытие Na⁺-каналов и большое количество Na⁺ поступает в клетку фаза = 0 = или быстрой деполяризации (систолы нет).

С. Возвращение в состояние покоя или реполяризация (фазы 1, 2, 3).

Фаза 1. Реполяризация. Na⁺-каналы закрываются (систолы нет).

Фаза 2. Плато реполяризации. В клетку поступает Са⁺⁺ (систола).

Фаза 3. Поздней реполяризации. Из клетки выходит К⁺.

АрП – абсолютный рефракторный период. Сердце не способно к возбуждению. ОРП – относительный рефракторный период. Можно вызвать потенциал действия более сильным, чем в норме раздражителем. ЭРП – эффективный рефрактерный период. Слабое возбуждение сердца, не приводящее к его сокращению.

Аритмии. Это нарушения потенциала действия. А именно: 1) места его возникновения, 2) регулярности, 3) частоты и 4) проведения по проводящей системе сердца.

41. Классификация аритмий (рис. 18.2)

Аритмии

Брадиаритмии

Брадикардия

Блокады

Тахиаритмии

Синусовая тахикардия

Экстросистолия

Синдром WPW

Re-entry

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Трепетание предсердий

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Фибрилляция желудочков

Рис. 18.2. Классификация аритмий.

Брадиаритмии – редкие сокращения сердца (менее 60 в минуту).

Брадикардия – редкое возникновение потенциала действия в пейсмекере.

Блокада – замедление прохождения потенциала действия по проводящей системе сердца.

Тахиаритмии – частые сокращения сердца (более 100 в минуту).

Синусовая тахикардия - частое возникновение потенциала действия в пейсмекере.

Экстрасистолия – появление дополнительных к пейсмекеру участков образования потенциала действия.

Синдром WPW – преждевременное сокращение желудочков. Наличие аномальных пучков проведения импульса.

Re-entry. Это повторный вход волны возбуждения в одно и тоже место. Потенциал действия движется по замкнутому кругу.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Волна возбуждения движется в пейсмекере по замкнутому кругу.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Волна возбуждения движется в атриовентрикулярном узле по замкнутому кругу.

Фибрилляция желудочков. Это возникновение потенциала действия во многих участках желудочков.

42. Противоаритмические средства.

42. Определение. Это лекарственные препараты, применяемые для устранения или предупреждения нарушения ритма сердечных сокращений, обусловленных изменением основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Классификация (рис. 18.3).

Противоаритмичексие средства

Средства для устранения брадиаритмий

Средства для устранения тахиаритмий

Рис. 18.3. Классификация противоаритмических средств.

42. Средства для устранения брадиаритмий.

Классификация (рис. 18.4)

Средства для устранения брадиаритмий

Холинэргические антагонисты

Атропин

Адренэргические агонисты

Изопреналин

Рис. 18.4. Классификация средств для устранения брадиаритмий.

42. Принципы действия.

Синусовый и атриовентрикулярный узлы иннервируются парасимпатическими (блуждающий) и симпатическими нервами. Из окончаний блуждающего нерва на клетках синусового и атриовентрикулярного узлов выделяется ацетилхолин. Он возбуждает серпентинный мускариновый рецептор и затем Ci (ингибиторный) белок. Ингибируется. цАМФ. Развивается брадикардия. Атропин блокирует эффекты ацетилхолина и вызывает тахикардию.

Эпинефрин, поступающий с кровью из надпочечников, возбуждает серпентинный ₁-адренорецептор в пейсмекере. Активируется Gs (стимулирующий) белок. Повышается активность аценилатциклазы. Развивается тахикардия. Изопреналин ₁-агонист.

42. Применение средств для устранения брадиаритмий.

Атропин. При брадиаритмиях, инфаркте миокарда.

Изопреналин. Для поддержания адекватной частоты сердечных сокращений и сердечного выброса у больных с атриовентрикулярными блокадами.

41. Средства для устранения тахиаритмий.

В большинстве случаев они снижают автоматизм проводящей ткани и увеличивают рефрактерный период миокарда. В результате угасают эктопические очаги автоматизма и обрывается круговое движение волн возбуждения.

41. Классификация средств для устранения тахиаритмий (рис. 18.5).

Класс I (блокаторы Na⁺ – каналов)

Класс I A

Средства для устранения тахиаритмий

Хинидин

Прокаинамид

Дизопирамид

Класс I В

Лидокаин

Мексилетин

Фенитоин

Класс II (блокаторы ₁ – адренорецепторов)

Класс I С

Пропранолол

Метопролол

Пиндолол

Эсмолол

Класс III (блокаторы К⁺– каналов)

Бретилий

Амиодарон

Соталол

Класс IV (блокаторы Са⁺⁺– каналов)

Верапамил

Дильтиазем

Класс V (другие)

Аденозин

Дигоксин

Рис. 18.5. Классификация средств для устранения тахиаритмий.

Класс I. Почему антиаритмики этого класса разделили на группы А, В, С? Кроме блокады Na⁺-каналов в сердце, они обладают следующими особенностями.

Класс I А. Блокируют мускариновые рецепторы в пейсмекере.

Класс I В. Не блокируют мускариновые рецепторы.

Класс I С. Токсичны. Применяют только при неэффективности препаратов класса I А и I В.

41. Фармакодинамика.

Класс I А. Действуют: 1) прямо, 2) непрямо.

1. Прямое действие. Блокируют активированные Na⁺-каналы в сердце. Подавляют: 1) частоту эктопических водителей, 2) проводимость и 3) возбудимость деполяризованной ткани. Удлиняют рефрактерный период.

2. Непрямое действие. Блокируют мускариновые рецепторы в пейсмекере и атриовентрикулярном узле (повышается автоматизм и возбудимость; укорачивается эффективный рефрактерный период). [Примечание. Прямо действуют на миокард. Прямо и непрямо – на пейсмекер и атриовентрикулярный узел].

Класс I В. Блокирует Na⁺-каналы в сердце (см. класс I А). Не влияют на мускариновые рецепторы. Укорачивают рефрактерный период.

Класс I С. Блокирует Na⁺-каналы. Замедляют проводимость.

Класс II. Блокируют ₁-адренорецепторы в сердце. Предотвращают их стимуляцию эпинефрином и норэпинефрином. Ингибируют фазу 4 деполяризации. Подавляют автоматизм и атриовентрикулярную проводимость. Снижают частоту сердечных сокращений и сократимость.

Класс III. Блокирует К⁺-каналы. Удлиняют потенциал действия и эффективный рефрактерный период.

Класс IV. Блокируют Са⁺-каналы. Удлиняют: 1) проводимость в водителях ритма и 2) эффективный рефрактерный период.

Класс V. Аденозин. Возбуждает пуринэргические (Р 1) рецепторы в сердце. Повышает выход К⁺ из миокардиоцита и снижает вход Са ⁺⁺. Это приводит к гиперполяризации клетки и снижению потенциала действия.

Дигоксин. Угнетает проводимость в атрио-вентрикулярном узле.

41. Применение средств для устранения тахиаритмий с учетом эффективности при аритмиях различного генеза.

Класс I. блокаторы Na-каналов.

Класс I А.

Хинидин и прокаинамид. 1. Наджелудочковые и желудочковые аритмии, особенно в случае эктопий. 2. Для поддержания синусового ритма после устранения трепетания предсердий. 3. Для профилактики возникновения преждевременных желудочковых комплексов и желудочковой тахикардии.

Дизопирамид. Лечение желудочковых аритмий, устойчивых к хинидину и прокаинамиду.

Класс I В.

Лидокаин. Наиболее эффективный и часто применяемый антиаритмик для лечения и профилактики возникновения желудочковых тахиаритмий при инфаркте миокарда.

Мексилетин (см. лидокаин). Применяют внутрь.

Фенитоин. Для лечения тахиаритмий, вызванных сердечными гликозидами.

Класс I С.

Флекаинид. Для лечения желудочковых тахиаритмий. Применяют внутрь.

Пропафенон. Для лечения предсердных и желудочковых тахиаритмий.

Морацизин. Для лечения желудочковых аритмий.

Класс. Блокаторы ₁-адренорецепторов.

Применяют для лечения: 1) тахиаритмий, вызванных возбуждением симпатической нервной системы; 2) фибрилляций и трепетания предсердий. Для профилактики рефлекторной тахикардии, развивающейся при вазодилатации. При интоксикации сердечными гликозидами.

Класс III. Блокаторы К⁺-каналов.

Бретилий. 1. Для лечения тяжелых устойчивых желудочковых тахиаритмий (внутривенно). 2. Для профилактики фибрилляции желудочков.

Амиодарон. Для лечения тяжелых устойчивых наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий.

Соталол (см. класс II).

Класс IV. Блокаторы Са⁺⁺-каналов.

Верапамил и дилтиазем. Для лечения: 1) наджелудочковой тахикардии, развивающейся по механизму reentry; 2) трепетания и 3) фибрилляции предсердий.

Класс V. Другие средства для устранения тахиаритмий.

Аденозин. Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмии.

Дигоксин. Для снижения возбудимости желудочков при трепетании и фибрилляции предсердий.