Зачем наблюдать и ждать?

Обычно диагностика и лечение большого, видимого невооруженным глазом кариозного поражения явля­ются относительно простой задачей. Выявление его наличия и расположе­ния не представляет особых проблем. Однако за последние десятилетия произошли значительные изменения, касающиеся характера проявления кариеса. Благодаря значительному повышению уровня стоматологичес­ких знаний у населения, во многих популяционных группах возросла ос­ведомленность в этой области. Этот факт, в совокупности с более частым и тщательным проведением стомато­логами профилактических меропри­ятий, привел к тому, что у пациентов, особенно среди молодежи, отмечает­ся меньшее количество кариозных полостей, и полости эти имеют мень­шие размеры.

Несмотря на то, что этот факт ха­рактеризует значительный прогресс в области стоматологии (как и прогресс населения в целом), данная тенден­ция к уменьшению количества и раз­меров кариозных поражений поро­дила несколько новых вопросов:

1. Как эффективно диагностиро­вать эти гораздо меньшие кариозные поражения зубов?

2. Должны ли мы оставить нетро­нутыми эти кариозные поражения, позволив им расти, чтобы облегчить их диагностику и доступ к ним? Или же наоборот, их развитие необходимо пресекать, пока они имеют небольшие размеры?

Точная диагностика мелких кари­озных поражений с применением традиционно принятых методик мо­жет представлять значительную сложность. Форма кариозных пора­жений, локализующихся в естест­венных углублениях и фиссурах, час­то скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. Сорок два процента таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких своих участках[2]. Кариозное поражение возникает на латеральных стенках фиссуры и распространяется вглубь, по на­правлению к эмалево-дентинной границе [3]. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности пре­пятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь «застревание» ин­струмента при обследовании по­верхности зуба. В действительности же, гистологические исследования показали, что частота точной поста­новки диагноза при наличии кари­озного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной ме­тодики обследования с помощью стоматологического зонда составляет 1:4 (25%) [4]. Вряд ли это можно на­звать впечатляющим показателем.

Рис. 2. На рентгенограмме не видно наличия кари-озного пораже­ния, однако оно явно видно на попе-речном распиле зуба

Рентгенологическая диагностика является важным вспомогательным средством для практического врача. Рентгенограмма может выявить ка­риозное поражение при полном от­сутствии клинических его проявлений. Однако отрицательные результаты рентгенологического обследования могут ввести в заблуждение. Слишком часто кариозные поражения, сущест­вующие в зубах, не выявляются рент­генологически (Рис. 2). Этот феномен известен как «скрытый кариес» - [5,6, 7] состояние, при котором зуб клини­чески и (или) рентгенологически вы­глядит здоровым, но при помощи других диагностических средств в нем выявляется наличие кариеса. После­дующий поперечный распил зуба яв­но показывает наличие кариозного процесса, берущего свое начало в фиссуре и распространяющегося по эмалево-дентинной границе.

Таким образом, клиническая диа­гностика небольших кариозных по­ражений на ранних этапах представ­ляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью существующих на сегодняшний день диагностических методик [8, 9, 10]. Просто стоматологический зонд и рентгенологическая установка не яв­ляются подходящими средствами для диагностики этого часто встречаю­щегося вида поражений.

Еще одним осложняющим фак­тором является активное регулярное применение фтора всеми жителями населенных пунктов, где проводится фторирование воды. Исследование, проведенное в Нидерландах пока­зало, что население Голландии в це­лом (наряду с другими проблемами) может страдать от передозировки фтора, [11] что, в свою очередь, могло явиться причиной высокого уровня распространенности неди-агностированного скрытого кариеса среди молодого насе­ления, составляющего примерно 15%. Укреп­ляющее воздействие фтора на поверхность эмали делает поверх­ность зуба неподдаю­щейся обследованию, при этом скрывая ка­риозный процесс, рас­полагающийся непо­средственно под этой поверхностью и распространяющий­ся по эмалево-дентинной границе.

Практический врач сталкивается с выбором - наблюдать и ждать, пока первые внешние проявления кариоз­ного процесса (который на самом де­ле может быть уже достаточно актив­ным, выраженным, и скрываемым лишь поверхностью эмали) станут более обширными и уничтожат боль­ше здоровых тканей зуба, или же ак­тивно устранять эти поражения на ранних этапах, восстанавливая утра­ченные ткани зуба с помощью ульт­раконсервативных реставраций.

Существовавшая долгое время традиция "наблюдения" за начальны­ми проявлениями кариеса сегодня не является убедительной. Проведенные недавно обширные исследования ясно показали, что за начальными прояв­лениями кариеса могут, особенно в населенных пунктах, где проводится фторирование воды, скрываться зна­чительно большие кариозные пора­жения, располагающиеся под по­верхностью эмали. Начальные проявления кариеса необходимо пре­секать при первой же возможности, чтобы предотвратить распростране­ние и рост кариозного поражения и использовать наиболее консерватив­ную методику реставрации.

Практика герметизации естествен­ных углублений и фиссур получила широкое распространение [12, 13, 14]. Однако продолжали высказываться опасения относительно возможности нанесения герметика поверх недиагностированного кариозного пораже­ния. Так как часто достаточно сложно выявить наличие кариозного процесса в фиссурах, методика исследования фиссуры, или эксцизионной биопсии, позволяет получить наилучший доступ и является лучшей методикой для проведения диагностики и консерва­тивного лечения, позволяющей максимально сохранить здоровые ткани зуба и при этом гарантированно пол­ностью убрать кариозное поражение. Бор для иссечения фиссур изменяет анатомическую форму фиссуры, об­легчая доступ, проведение кислотного протравливания и пломбирование от­препарированной полости композит­ным материалом [15].

Если это будет выполнено с при­чинением пациенту минимального дискомфорта, желательно без ис­пользования анестетиков, пациенты будут охотно идти на такое лечение, и одна из основных задач стоматолога, заключающаяся в сохранении здоро­вья зубов, будет выполнена.

Ультраконсервативное препарирование

Задачи ультраконсервативного препарирования довольно просты:

1. Изменение анатомической формы естественных углублений и фиссур с целью достижения лучшего доступа и видимости.

2. Обследование полости на предмет невыявленных участков кариозного пораже-ния.

3.Ультраконсервативное (но полное) удаление кариозных тканей.

Рис. 3. Боры для иссечения фиссур

Практический врач имеет богатый ассортимент инструментов для про­ведения ультраконсервативного ле­чения.

Маленькие шаровидные боры. Не­смотря на то, что эти всем нам хорошо известные боры позволяют проводить консервативное препарирование, обеспечивают хороший доступ для проведения зондирования и не тре­буют обучения работе с ними, они медленно и неэффективно срезают эмаль. Часто требуется проведение местной анестезии, после препариро­вания остаются нависающие края эмали.

Воздушная абразия.В последние годы многие стоматологи начали применять для препарирования по­лостей воздушно—абразивную тех­нологию. Воздушная абразия обес­печивает консервативное удаление тканей зуба, хороший доступ для проведения зондирования в отпре­парированной полости и требует ми­нимального применения местных анестетиков. Однако требуется оп­ределенное время на обучение рабо­те с этими устройствами - освоение направления и глубины препариро­вания, фокусировки спрея - так как во время процесса препарирования (в отличие от препарирования с помо­щью боров) нет тактильной обратной связи. Оборудование для воздушной абразии может быть дорогим, кроме того, большинство процедур воздуш­ной абразии являются достаточно грязной работой, так как излишки абразивного порошка разлетаются по всему кабинету.

Рис. 4. Традиционный бор №330 (слева). Бор для проведения фиссуротомии, имеющий специаль-ный анатомический дизайн (справа)

Боры для проведения эксцизионной биопсии. Боры для фиссуротомии (Рис. 3), специально разработанные для иссечения фиссур и создания до­ступа к кариозному поражению с минимальным удалением эмали, об­ладают высокой скоростью срезания тканей, они недороги и способны обеспечить консервативное препа­рирование. Эти инструменты хорошо знакомы каждому стоматологу. Практически во всех случаях на про­тяжении всей процедуры не требует­ся проведения анестезии. Однако использование боров для фиссуротомии ограничено естественными углублениями и фиссурами и не по­казано для лечения более обширных кариозных поражений.