100

УРГЕНТНІ СТАНИ В УРОЛОГІЇ

До ургентних станів в урології відносять ниркову кольку, гостру затримку сечовипускання, гематурію, пошкодження нирок, сечових шляхів і чоловічих статевих органів, апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, бактеріємічний шок, гострий паранефрит, піонефроз, гострий орхоепідидиміт, піоцеле, гематоцеле, флегмону статевого члена, гангрену статевого члена і калитки, бешихове запалення шкіри калитки і статевого члена, уросепсис, гостру недостатність нирок, парафімоз, пріапізм, анурію.

ГОСТРА ЗАТРИМКА СЕЧОВИПУСКАННЯ

Відсутність самостійного сечовипускання за переповненого сечею чи кров’ю сечового міхура і наявність позивів до сечовипускання носить назву ГЗС.

Затримка сечовипускання може виникнути внаслідок :

1/ механічних причин /аденома або рак простати, гострий простатит, травма уретри, камінь сечового міхура або уретри, пухлин уретри, склероз сечового міхура/.

2/ захворювань центральної нервової системи /пухлина головного або спиного мозку, сухотка спинного мозку, травматичні пошкодження спинного мозку, шок, контузія головного мозку/.

3/ функціональних порушень уродинаміки /після операції на промежині, прямій кишці, жіночих статевих органах, рідше - на органах черевної порожнини, при травмі промежини, таза, при емоційних переживаннях, алкогольному сп’янінні, стресі, істерії, при довгому перебуванні у ліжку/.

4 / медикаментозній інтоксикації.

ГЗС настає раптово і характеризується повним припиненням сечовипускання при наявності болісних позивів до нього. Сечовий міхур переповнений, внизу живота відчувається різкий біль.

Затримку сечі слід диференціювати від анурії. При останній відсутність позивів до сечовипускання і в сечовому міхурі відсутня сеча. За ГЗС, крім позивів до сечовипускання, виникають болі над лобком, в промежині, в прямій кишці. При захворюваннях центральної нервової системи біль за гострої затримки сечовипускання відсутня. З’являються також холодний піт, розпираючі болі в поперековій ділянці, лихоманка. Хворі ведуть себе дуже неспокійно, приймають різні положення, стараючись спорожнити сечовий міхур, стають на коліна, натискають на ділянку сечового міхура.

101

ГЗС потребує екстреної допомоги: спорожнення переповненого сечового міхура і відновлення порушеного пасажу сечі. Спорожнення сечового міхура здійснюють шляхом катетерізації чи надлобкової пункції його, цистотомії, а при рефлекторній затримці - за допомогою медикаментозних засобів. При катетерізації сечового міхура можливі пошкодження уретри, інфікування сечових шляхів. Довгочасна і неодноразова катетерізація сечового міхура або постійний катетер сприяють виникненню уретриту, простатиту, епідидиміту, висхідного гострого пієлонефриту. Однак за необхідності довготривалої катетеризації сечового міхура, коли загальний важкий стан хворого не дає можливості провести оперативне втручання, а характер захворювання дозволяє сподіватись на самостійне відновлення сечовипускання під впливом консервативної терапії, ми рекомендуємо здійснювати дренування сечового міхура за допомогою постійного сечовідного катетера.

При катетерізації гумовим катетером кращим є катетер Тімана, який має невелекий діаметр і припіднятий дзьобик. Якщо катетерізація сечового міхура гумовим катетером виконати неможливо, то використовують металевий. Ця маніпуляція потребує певних навиків, інакше можна травмувати уретру, наробвши хибних ходів. Про їх утворення свідчить відсутність виділення сечі по катетеру та поява болей. У випадках безуспішної катетерізації сечового міхура необхідно виконати його капілярну пункцію, пункційну цистостомію, епіцистостомію.

Надлобкову капілярну пункцію сечового міхура виконують по середній лінії живота на 1-2 см вище від лобка після визначення шляхом перкусії збільшених розмірів сечового міхура. Пункційна цистостомія показана при важких інтеркурентних захворюваннях, в старечому віці. ЇЇ виконують за допомогою спеціального троакара.

Післяопераційна затримка сечовипускання залежить від ряду причин. Деякі хворі не вміють спорожнити сечовий міхур у лежачому положенні. В цих випадках, якщо дозволяє стан хворого і характер оперативного втручання, слід посадити його, або поставити на ноги. Як профілактику подібного ускладнення рекомендується до операції навчити хворих здійснювати акт сечовипускання в лежачому положені.

ПАРАНЕФРИТ

Паранефрит - запалення навколониркової клітковини. Залежно від локалізації розрізняють передній, задній, верхній і нижній паранефрит. Передній спостерігається рідко, частіше мають місце задній, верхній і нижній.

Розрізняють : 1/ первинний паранефрит, який виникає внаслідок занесення інфекції в паранефрій з позанирково розташованого гнійного вогнища, 2/ вторинний

102

паранефрит, який виникає внаслідок переносу інфекції гематогенним, лімфогенним і контактним шляхом з нирки при гнійно-запальних процесах в ній /пієлонефрит, туберкульоз/. Перебіг паранефриту буває гострим і хронічним.

Етіологія і патогенез. Збудниками паранефриту є переважно стафілококи, рідше - стрептокок і кишечна палочка. Запальний процес у навколонирковій клітковині перебігає частіше у вигляді ексудативного запалення з гнійним розплавленням жирової клітковини. Гнійний паранефрит може бути у вигляді флегмони або осумкованого вогнища.

Клінічна картина. Паранефрит частіше розвивається гостро. Температура тіла раптово підвищується, супроводжується лихоманкою. Температура, як правило, буває гектичного характеру /39-40 градусів/, але може бути і нормальною або субфебрильною. При локалізації гнійника на задній поверхні нирки спостерігається різкий біль на задній поверхні дещо нижче 12-го ребра. При верхньому паранефриті спостерігається симптоми з боку плеври: болі в грудній клітці, плечі, обмеження рухомості діафрагми при рентгеноскопії, випіт в плевральній порожнині. При нижньому паранефриті запальний процес розташовується низько, відзначається вздуття живота. Передній паранефрит нерідко проявляється симптомами параколіту.

Болі при пальпації особливо інтенсивні в куті, утвореному 12 ребром і довгими м’язами спини. Псоас-симптом спостерігається при локалізації абсцесу біля нижнього полюса нирки, звідки він розповсюджується в здухвинну ямку. Талія згладжується, вражена сторона попереку випинається. В окремих випадках відмічається набряк і гіперемія шкіри. Пальпація поперекової ділянки різко болюча, симптом Пастернацького різко позитивний. Слід пам’ятати, що внаслідок широкого використання антибіотиків може різко змінитися клінічна картина паранефриту.

За вторинного паранефриту в сечі може бути гній, за первинного сеча може бути нормальною, однак деколи внаслідок токсичного нефриту відмічається альбумінурія і ціліндрурія. Відзначається лейкоцитоз із зсувом вліво і підвищення ШЗЕ, а в тяжких випадках приєднується анемія. Деколи для діагностики допомогає порівняний лейкоцитоз із поперекової ділянки і пальця.

На оглядовому знімку сечової системи на боці ураження стає неясною або зовсім відсутньою тінь поперекового м’яза, що зумовлено запальною інфільтрацією м’язів або самим гнійником. Відмічається викривлення хребта у бік паранефриту. На екскреторних урограмах в момент вдиху і видиху хворого рухомість нирки обмежена на боці ураження, в той час як на протилежному - збережена.

103

Лікування хворих на гострій гнійний паранефрит оперативне. За допомогою підреберної позаочеревинної люмботомії оголюють заочеревинний простір, розтинають абсцес і широко дренують його порожнину. Нирку оголюють з усіх боків, ревізують навколонирковий простір і виконують ревізію гнійних порожнин пальцем із розтинанням усіх кишень. Невеликі абсцеси локалізують глибоко, біля верхнього або нижнього кінця у ділянці ниркових воріт. Гній відправляють для засіву, щоб визначити флору і її чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів.

Якщо паранефрит є ускладненням піонефрозу, не обмежуються дренуванням гнійної порожнини, а виконують нефректомію.При важкому стані хворого операцію виконують у два етапи - спочатку дренування нирки і гнійної порожнини, а згодом - вторинна нефректомія. Прогноз у разі гострого паранефриту за своєчасного лікування сприятливий.

ПІОНЕФРОЗ

термінальна стадія специфічного чи неспецифічного гнійно-деструктивного пієлонефриту. При цьому нирка має вигляд великої тонкостінної порожнини /чи багатьох порожнин/ з гноєм. Піонефроз зумовлений інфікуванням нирки різними мікроорганізмами, частіше змішаною флорою, у якій переважають кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, мікобактерія туберкульозу.

Етіологія і патогенез. Для розвитку піонефрозу потрібні два чинники: порушення відтоку сечі з нирки і проникнення в неї патогенної мікрофлори. Отже, піонефроз є вторинним процесом. Первинний піонефроз буває дуже рідко. Найчастіше він є ускладненням сечокам’яної хвороби, яка супроводжується порушенням прохідності верхніх сечових шляхів, розладами урота гемодинаміки в нирці. Виникненню захворювання сприяють механічні перешкоди для відтоку сечі, які спостерігаються при вродженому чи набутому звуженні сечоводу або сечівника, аномаліях сечостатевої системи.

У більшості випадків піонефроз є однобічним процесом. Якщо піонефроз розвивається при обструкції сечових шляхів, нирка має великі розміри, а якщо ж він є наслідком хронічного пієлонефриту, нирка зморщена. В обох випадках у тканині нирки відзначаються склеротичні зміни і ділянки жирового переродження. Піонефроз завжди супрововоджується вираженим склеротичним пери- і паранефритом, внаслідок чого навколо нирки створюється товстий щільний каркас із прилеглих тканин і органів.

Клінічна картина. Для піонефрозу характерний тупий біль на боці ураження, схуднення, збільшення нирки і її болючість при пальпації, масивна лейкоцитурія /піурія/.

104

Температура тіла тривалий час може бути нормальною, але частіше вона субфебрильна. Спостерігаються ознаки гнійної інтоксикації, хоча у деяких хворих загальний стан може бути задовільний. Повільне прогресування патологічного процесу переривається періодами загострення. При цьому спостерігається приступи болю, значне підвищення температури тіла /до гектичної/. У хворих зникає піурія, що пояснюється повним перекриттям сечоводу, виключенням ураженої нирки внаслідок міграції конкремента, оклюзії сечоводу щільними гнійними масами. Через припинення дренування гнійної порожнини загальний стан хворого різко погіршується: з’являється інтенсивний біль у поперековій ділянці і животі, іноді з іррадіацією в здухвинну ділянку, рефлекторною нудотою і блюванням. Спостерігається гарячка, блідість шкіри, тахікардія, сухість у роті. Пальпується збільшена, напружена, болюча нирка.

У разі відновлення відтоку сечі / міграція каменя /, відходження згустка крові чи гною, в сечі знову з’являється осад, швидко знижується температура тіла. Такі клінічні прояви характерні для переміжної форми піонефрозу. Отже клініка піонефрозу багато в чому залежить від прохідності сечових шляхів.

Діагностика. Під час встановлення діагнозу враховують скарги хворого, аналізують дані пальпації. За піонефрозу нирка збільшена, малорухома, щільна, болюча. За лабораторного дослідження сечі вона каламутна, містить велику кількість лейкоцитів, еритроцитів, слизу, багато мікроорганізмів. У разі латентного перебігу піонефрозу під час проведення хромоцистоскопії можна помітити, як із отвору сечоводу ураженої нирки виділяється гній, іноді пастоподібний.

Під час рентгенологічного дослідження хворого на оглядовій рентгенографії іноді виявляється тінь збільшеної нирки, край поперекового м’яза не відзначається або нечітко контурується. Інколи на відстрочених знімках спостерігається накопичення ії в розширениих порожнинах нирки. Більш чіткі дані щодо стану порожнини нирки може дати ретроградна пієлографія, яку виконують за суворими показаннями із великою обережністю.

Для діагностики піонефрозу застосовують ультразвукові методи дослідження, за допомогою яких виявляють ехонегативні утворення різної величини з ехоструктурними включеннями. Дані радіонуклідного дослідження нирок /ренографія, сканування, сцинтиграфія/ хворих на піонефроз свідчать про втрату функції нирки. Ехотомографія дозволяє в 95% випадків відрізнити щільне новоутворення /пухлину/ від порожнини, яка містить рідину /гній/. Показання до ниркової ангіографії виникають перед усім при потребі диференціювати піонефроз з пухлиною нирки.