Реставр_коронок-Грохольський

УДК 616.314.11 - 089 + 615.462

Учебно-методическое пособие для врачей-стоматологов, интернов и курсантов циклов последипломного обучения. /А.П. Грохольский, Т.Д. Центило, Л.Н. Заноздра, О.Ф.

Толочина, Е.В. Гирина./ Киев, КМАПО, УМК, 2001г.

Перед вузами страны поставлены задачи коренным образом улучшить подготовку специалистов. Последипломное обучение врачей является одним из звеньев этой системы. Современный специалист должен быть вооружён научными знаниями, ограничено применять их в своей практической деятельности, постоянно совершенствовать теоретическую подготовку и профессиональные умения.

В учебном пособии представлены сведения о современных композитных пломбировочных материалах, их составе, показаниях к их использованию, различные техники пломбирования и реставраций при всех классах полостей, возможных осложнениях. Широко представлены характеристики, классификации, схема фотополимеризаторов, их перспективные конструкции.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов, интернов, студентов стоматологических факультетов, будет способствовать их выбору на рынке стоматологических материалов и, соответственно, более эффективной работе современными средствами и новыми технологиями.

Рецензенты:

Хоменко Л.А.

главный детский стоматолог МЗ Украины, зав. кафедройдетскойстоматологии скурсомпрофилактики

стоматологическихзаболеванийКГМУ,профессор

Политун А.М.

доктормедицинскихнаук,профессоркафедрытерапевтической

стоматологииКиевскогогосударственногомедицинскогоуниверситета

Мирза А.И.

деканстоматологическогофакультетаКиевскогомединститутаУАНМ,

зав.кафедройортопедическойстоматологии, доцент, кандидат медицинских наук

Предисловие

ПРЕДИСЛОВИЕ

Несмотря на то, что в последнее время изданы разнообразные печатные издания по современным пломбировочным материалам интерес у врачейстоматологов к ним не ослабевает. Это объясняется появлением новых, более совершенных композиций материалов, возросшим спросом у пациентов на реставрацию зубов, появлением врачебных ошибок во время работы, приводящим к некачественному выполнению реставраций и пломбирования.

В предлагаемом учебном пособии авторы поставили целью обобщить имеющие в литературе и свои собственные наработки, предостеречь от возможных ошибок и пояснить пути их предупреждения и исправления. БольШее внимание уделено композитным материалам химического отверждения, которые применяются достаточно широко. Представлена классификация, характеристики современных цементов различного назначения.

Авторы особое внимание уделяют подробному изложению данных о фотополимеризаторах, их характеристикам, методике применения, что чрезвычайно важно для практического врача-стоматолога, так как способствует в их выборе на рынке стоматологических товаров.

Часть приведенных рисунков, таблиц, графиков оригинальны, другая часть заимствована из печатных изданий отечественных авторов.

Авторы выражают надежду, что подведенные в учебном пособии некоторые итоги работам, проводимым в течении ряда лет, будут способствовать более успешной работе практических врачей, облегчит их поиск и выбор

ВВЕДЕНИЕ

Быстрый темп научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых технологий, острая конкуренция, и прежде всего повышение требовательности пациентов к красоте и функциональной полноценности их зубов, рост их информативности о достижениях в этой области медицины — всё это ведёт к необходимости совершенствования знаний и умений врачастоматолога, полученных в институте, в клинике, на курсах повышения квалификации.

Учёные химики давно работают над созданием более совершенных пломбировочных материалов для стоматологии. Первые наполненные материалы на основе акриловых пластмасс в стоматологии начали применяться в 1939 году. Они обладали блеском, прозрачностью, свойственными естественным зубам, практически не растворялись в ротовой жидкости, но при твердении акрилаты давали большую усадку (5 — 8% от первоначального объёма). Попадание влаги в процессе полимеризации уменьшало прочность пломб и увеличивало процент остаточного мономера, материал поглощал воду и после отвердения происходило пропитывание его жидкостью на глубину 1,5 — 2 мм. Коэффициенты температурного расширения пластмасс и тканей зуба отличались в 7 — 10 раз. К тому же материал был не рентгеноконтрастным, токсичным для пульпы зуба, со временем изменялся в цвете.

Возможность использования эпоксидных смол для пломбирования зубов обосновал в 1956 году Р. Бовен. Смолы обладали высокой степенью адгезии, механической и химической стойкостью, малой усадкой. Но эти материалы были токсичны, цветовая гамма их была ограниченной, отверждение большинства из них требовало определённого температурного режима (60 °С).

С 1962 года по предложению Р. Бовена стали внедрять для пломбирования зубов композитные материалы — соединение акриловых пластмасс и эпоксидных смол. Он синтезировал новый полимер ( БИС-ГМА) и упрочил его мелкозернистым порошкообразным кварцем, что позволило получить гладкую поверхность пломбы. Полимеризация происходила химическим путём при комнатной температуре.

Однокомпонентные пасты, полимеризация которых осуществлялась под влиянием ультрафиолетового излучения на небольшую глубину, стали применяться с 1970 года. Внедрение в 1977 году сверхчувствительного катализатора кампферохинона и интенсивного холодного голубого галогенового света позволило довести глубину твердения паст до 3-5 мм.

Вначале композитные материалы применяли только для пломбирования фронтальных зубов. В 1983 г. были получены прочные микронаполнители, послужившие основой для создания гибридных материалов и негомогенных микронаполненных композитов, что позволило восстанавливать и жевательные зубы.

Внастоящее время широкое распространение получили светоотверждаемые композитные материалы, по ряду показателей великолепно имитирую-

щие ткани зуба. Такие их свойства, как цветовая гамма, прозрачность, устойчивость к истиранию и полируемость значительно расширили возможности восстановления зубов без протезирования. Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта в одно посещение получил название реставрация.

Реставрация — это восстановление и коррекция эстетических, функциональных параметров зуба композитными материалами, которое сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.

Пломбирование — лечебная процедура, включающая восстановление формы и функций.

Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающееся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. Разумеется, искусственный зуб может полноценно участвовать в акте жевания.

Современный уровень развития стоматологической науки, в частности терапевтической, возможность внедрения в практику новейших технологий и достижений позволяют врачам стоматологам решать ряд существенных задач. Одна из них — выбор пломбировочных материалов, отвечающих осНОвным требованиям, которые диктует степень развития современной медицины — биологическая совместимость пломбировочных материалов и твёрдых тканей зуба; соответствие по физическим (прочность, твёрдость, коэффициент теплового расширения, стираемость, полируемость), химическим (инертность к естественным структурам тканей зуба, адгезия, прилипаемость, Стойкость к действию слюны, ротовой жидкости и жидкой пищи), эстетическим характеристикам, что особенно важно при восстановлении фронтальной группы зубов.

В практическую терминологию врача-стоматолога уже прочно вошло понятие "стеклоиономерные цементы". За 20 лет использования стеклоиономеров был достигнут значительный прогресс в усовершенствовании их Характеристик. Истинно стеклоиономерные цементы обеспечивают определённую степень защиты от кариеса, оказывают реминерализирующее воздействие на дентин и эмаль, как правило, хорошо совместимые с пульпой и •обладают хорошей адгезией к структуре зуба без использования кислотного протравливания.

В настоящем пособии мы предлагаем основные характеристики, положительные и отрицательные свойства композитных и стеклоиономерных материалов; показания к их применению в клинике терапевтической стоматологии.

Обобщая опыт многих авторов в применении композитных и стеклоиономерных материалов в клинике терапевтической стоматологии, способствуем врачам-стоматологам разобраться в большом количестве пломбировочных реставрационных материалов, поступающих на рынки сбыта, и выбрать из них самый оптимальный для работы, а также решить, что является наилучшим для каждого пациента индивидуально.

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

Глава 1.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ОКОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛАХ

1.1Определение понятия композит

Композитные пломбировочные (реставрационные) материалы были разработаны в США в конце 50-х годов XX столетия доктором Rafasi Bowen. За сравнительно короткое время композитные материалы почти полностью вытеснили силикатные цементы и не наполненные быстротвердеющие пластмассы. В настоящее время продолжаются настойчивые поиски по модернизации композитных материалов, улучшению их эстетических и физикомеханических свойств, совершенствованию методик их применения.

Композитные материалы по своему строению похожи на многие натуральные материалы. Ткани зуба представляют собой тоже композитный материал, в котором твердые и хрупкие кристаллы апатита связаны органической субстанцией (матрицей).

В соответствии с определением R.W. Philips (1973), под термином "композит" понимают пространственное трёхмерное сочетание или комбинацию по крайней мере двух химических различных материалов, которые имеют чёткую границу раздела. Причём эта комбинация имеет более высокие показатели свойств, чем каждый из составляющих в отдельности. Согласно международному стандарту (ISO), основными составляющими композитов являются:

1.Полимерная матрица, как правило, на основе сополимеров акриловых

иэпоксидных смол.

2.Неорганический наполнитель.

3.Специальные поверхностно-активные вещества, обволакивающие частицы наполнителя, благодаря которым он вступает в химическую связь с полимерной матрицей.

II: Неорганический наполнитель: кварц, боросиликатное стекло, алюмосиликатное стекло и т. д.

III: Поверхностно-активные вещества (фотоинициаторы, катализаторы, УФ-стабилизаторы, ингибиторы).

Рис.1. Химический состав композита

Особенности химического состава и пространственной организации композитов обусловливают ряд положительных и отрицательных свойств и влияют на методику их клинического применения. Поэтому целесообразно рассмотреть более подробно свойства каждой из 3-х составляющих (рис. 2).

Глава 1. Общие сведения о композитных материалах

BIS-GMA — это гибридная молекула, в которой к эпоксидной смоле присоеденены реакционноспособные метакриловые группы. BIS-GMA представляет собой мономер с высоким молекулярным весом.

Другое вещество, широко используемое в производстве композитов — уретандиметилметакрилат (UDMA). Он выполняет ту же роль, что и BIS-GMA, но имеет меньшую полимеризационную усадку, большую густоту и прозрачность.

При изготовлении композитов используется также и другие мономеры, например, декандиол-диметакрилат (ДМА) или триэтиленгликольдиметакрилат (ТЕГ ДМА), благодаря чему удаётся снизить вязкость и время полимеризации мономера.

//. Наполнитель (дисперсная фаза). Неорганический (минеральный) наполнитель является второй важной составной частью современных композитов. Благодаря наличию более 50% по массе наполнителя достигается улучшение свойств композитных пластмасс, а именно:

—уменьшение полимеризационной усадки (до 0,5-0,7%);

—предотвращение деформации органической матрицы;

—снижаение коэфициента теплового расширения;

—повышение твёрдости материала, его сопротивление нагрузкам;

—улучшение эстетических свойств материала, так как наполнитель обладает коэффициентом преломления и просвечиваемости, близкий к соответствующим показателям эмали зуба.

Основными свойствами наполнителя, влияющими на качество композита: а) размер частиц наполнителя. Этот показатель служит важнейшим параметром, определяющим свойства материала в различных композитах: он

колеблется от 45 мкм до 0,04 мкм.;

б) материал из которого изготовлен наполнитель. Применяется большое количество разнообразных наполнителей: плавленый и кристалический кварц,

8 Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

алюмосиликатное и боросиликатное стекло, различные модификации двуокиси кремния, алмазная пыль и т.д.;

в) форма частиц. Наполнитель может быть молотый, сферический, в форме "усов", палочек или стружки. В большинстве композитов используются молотые частицы, которые лучше удерживаются в матрице, чем сферические.

Варьирование размера частиц, формы и материала, из которого изготовлен наполнитель, позволяет изменять свойства в необходимом направлении.

///.Повехностно-активныевещества(силаныилимежмолекулярнаяфаза), называемые также аппретирующими (от французского appreter — пропитывать, придавать другиесвойства).

Обеспечение стабильной, устойчивой адгезии между наполнителем и полимерной матрицей является необходимым условием получения прочных и устойчивых композитных материалов. При недостаточной связи наполнитель легко выбивается с поверхности, а вдоль границы "наполнитель/матрица" легко проникает влага и красящие вещества. Чтобы избежать этого поверхность наполнителя обрабатывается специальными связующими веществами — силанами, с химической точки зрения это — кремний органические соединения, представляющие собою биполярные связующие агенты, которые соединяются химической связью с одной стороны — с наполнителем, с другой — органической матрицей. Благодаря наличию силанов композиты приобретают улучшенные свойства:

1)водоотталкивающие;

2)снижается водопоглощение материала;

3)резко повышается прочность и износостойкость.

Кроме того, в состав композита входит:

1. Ингибитор полимеризации — для увеличения времени работы с материалом и для хранения.

2.Катализатор — для начала полимеризации.

3.Дополнительный катализатор (ко-катализатор) — для улучшения процесса полимеризации (только в композитах химического отверждения).

4.Активатор (фотоинициатор полимеризации) — для начала процесса полимеризации (только в светоотверждаемых композитах).

5.Поглотитель ультрафиолетовых лучей — для улучшения цветостабильности, уменьшения изменения цвета материала при попадании на него солнечных лучей.

1.2. Классификация и свойства композитных материалов

Современная классификация композитных материалов составлена с учетом следующих компонентов:

А.Размер частиц наполнителя:

1.Макронаполняемые (размеры частиц = 2 - 3 0 мкм).

2.Микронаполняемые (размер частиц = 0,04 - 0,1 мкм).

fjiaea 1. Общие сведения о композитных материалах

3.Мининаполняемые (размер частиц = 1 — 5 мкм).

4.Гибридные (смесь частиц различного размера: от 0,04 до 5 мкм).

5.Мелкодисперсные гибридные (микрогибриды) размер 1 - 2мкм.

6.Тотально выполненные композиты — текучие (размер частиц 5 — 8 мкм, 1—5 мкм, 0,01-0,4 мкм)

Б.Способ отверждения:

1.Химический.

2.Светоотверждение.

3.Под воздействием тепла.

В.Назначение:

1.Для пломбирования жевательных зубов (тип П и I).

2.Для пломбирования передних зубов (тип П).

3.Универсальные композитные системы.

Важным моментом для стоматолога, работающего с композитами, является понимание связи размера частиц наполнителя и свойств композитного материала.

Свойства композитных материалов в зависимости от размера частиц неорганического наполнителя (рис. 3,4,5,6,7)

>10 МКМ <10 МКМ <55МКМ

Рис.3Традиционныекомпозиты(макронаполненные) (Conventional Composite — СС)

низкая износоустойчивость, < 5 мкм L — полимеризация индуцируется светом.

1 - 200 мкм

Рис.4Гетерогенныемикронаполненныекомпозитыспреполимеризованнымичастицами (InhomogeneuosMicro-filCompositewithPrepolymerizedParticles(IMC+PP)

5-30 мкм

Рис.5Гетерогенныемикронаполненныекомпозитысмикронаполненнымиагломератами (InhomogeneuosMicro-FillCompositewithMicro-fillAgglomerates(IMC+MA))

непродолжительные клинические наблюдения; тенденция к дисколорации.

0,04-0,35мкм

Рис. 7Гомогенные микронаполненные композиты (Homogeneuos Mioro-fill Composite (HMC))

недостатки:

—изменение физических свойств;

—неправильные манипуляции могут иметь серьезные последствия;

—высокое содержание смолы;

—тенденция к дисколорации;

преимущества:

+хорошие оптические свойства;

+хорошие физические свойства;

+повышенная износоустойчивость;

+улучшенные свойства поверхности;

+рентгеноконтрастность;

недостатки:

-текстура поверхности не идеальная;

-непродолжительные клинические наблюдения.

достоинства микрогибридов:

+оптимальные эстетические свойства;

+отличные физические свойства;

+оптимальная полируемость;

+не оседает назубной налет;

+оптимальная текстура поверхности;

+оптимальная износоустойчивость;

+физические свойства улучшаются с течением времени;

+высокое содержание наполнителя;

+хорошая цветостабильность;

+низкая сорбция воды;

Valux Plus (Z-100)

Chromlight

Adaptic(1980)

Opalux.

Prismafil

P-50

• К композитным материалам предъявляют определенные требования. Они должны обладать свойствами твердых тканей зуба, которые замещают, а

именно:

—иметь светопреломление и цвет, близкие к твердым тканям зуба,

—иметь свойства, обеспечивающие достаточную устойчивость к нагрузкам, действующим в ротовой полости;

—отличаться стабильностью и нерастворимостью в условиях среды ротовой полости;

—иметь температурный коэффициент расширения, близкий к температурному коэффициенту расширения замещаемых тканей;

—быть рентгеноконтрастным;

;— иметь соответствующее время полимеризации;

—не оказывать вредного влияния на организм (тканевая биосовместимость);

—подвергаться стиранию в той же степени, что и натуральные ткани;

—иметь близкие к натуральным тканям зуба модуль эластичности, сопротивление на сжатие и сопротивление на разрыв;

—обладать хорошей адгезией к дентину и эмали и высокой цветостабильностью,

—отличаться хорошей обрабатываемостью.

Взависимости от группы зубов (передние, боковые-жевательные зубы) для композитных материалов можно выделить следующие требования, расположенные по мере их значимости:

Полимеризация материала происходит вследствие соединения молекул мономеров друг с другом с помощью активных ионов кислорода и свободных радикалов. В композитах химического отверждения в этих целях используется инициаторная система, састоящая из перекиси бензоила, активируемого третичными ароматичными аминами. В фотополимерах для образования свободных радикалов в качестве фотоинициатора используется внешняя световая энергия. Под воздействием света материал подвергается фотофрагментации с образованием активных радикалов, имеющих сродство к мономерам.

Композиты, полимеризация которых осуществляется под действием тепла, используется для изготовления вкладок вне полостей рта ("SR-Jsosit, JnlayOnlay, Klvoclas"), (Борисенко А.В., 1998г.)

Светоотверждаемые композиты имеют ряд преимуществ перед композитами химического отверждения:

—не требуют смешивания компонентов,

—не меняют вязкость в процессе работы,

—позволяют более длительное время моделировать пломбу,

—полимеризация осуществляется "по команде" (то есть по решению врача);

—позволяют работать "без отходов", то есть брать ровно столько материала, сколько нужно,

—не темнеют из-за химических превращений входящих в них компонентов,

—светоотверждением достигается более высокая степень полимеризации,

—применение светоотвержцаемых композитных материалов позволяет улучшить качество пломбы.

Недостатки светоотверждаемых композитных материалов:

~-большие затраты времени при наложении пломбы из этих материалов (при применении светоотверждаемых композитов — 40-50 мин, при использовании материалов химического отверждения — 25-30 мин для наложения одной пломбы, точнее, для "лечения" одного зуба по поводу кариеса);

«;.«*. большая стоимость пломбы из фотополимеров (сам по себе материал "* • дорогой и в стоимость пломбы "закладывается" стоимость

активирующей лампы (галогеновая лампа рассчитана примерно на 4000 циклов по 20 сек каждый, то есть примерно на 800 пломб);

•' '±- свет лампы вреден ддя глаз (требуется применение защитных приспособлений: защитный экран на световоде, защитные очки).

Необходимо помнить, что фотополимеры не имеют неограниченного времени применения, медленная полимеризация может быть синициирована солнечным светом, светом ламп в кабинете, особенно ламп дневного света), светильником стоматологической установки (особенно, если в нем установлена галогеновая лампа).

Для полимеризации светоотверждаемых композитов используют специальные лампы-установки для фотополимеризации, дающие высокоинтенсивный голубой свет (длина волны 400 — 500 нм).

1.3. Физико-химические свойства композитных материалов

1.3.1.Сорбция воды. Химическая стабильность композитных материалов в условиях влажной среды полости имеет весьма существенное значение для пломбирования зубов. Сорбция воды ухудшает механические свойства и, в частности, износоустойчивость композитных материалов. Адсорбированная через матрицу полимера вода может вызвать разрушение соединения между частицами наполнителя и матрицей полимера или же привести к гидролитическому распаду частиц наполнителя с образованием пустот в материале и изменением цвета материала вследствие обмена жидкости в матрице полимера. К тому же, высокая сорбция воды отрицательно влияет на адгезию и цветостойкость материала (рис.9).

Рис.9. Влияние сорбции воды на свойства композитных материалов