Хирургия_часть_1_стр_257-442

во второй фазе – метилурацил-дарница (5 %), пантестин-дарница, стрептонитол, ируксол (с ферментным компонентом), другие индиферентные мази, которые содержат антибиотик или антисептик (фурацилиновая, стрептоцидная, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, гентамициновая и др.); в третьей фазе эпителизации и рубцевания – облепиховое масло, метилурацил 10 %, куриазон (капли и желе); универсальный (для всех фаз) препарат для местного применения на гидрофильной основе – комплар (димексид, диоксидин, анестезин, экстракт аринии).

Целесообразно применение физиотерапевтического лечения: ионогальванизация с йодистым калием, курсы сероводородных, радоновых и других ванн, электрофорез с лидазой и др.

Лечение ПТФС чрезвычайно сложно. Консервативная терапия рассчитана лишь на отсрочку тяжелых последствий нарушения венозной гемодинамики и часто является симптоматической, несмотря на строгое соблюдение ее принципов. Заболевание неуклонно прогрессирует. Поэтому в клинической практике применяются различные методы оперативного лечения ПТФС.

Хирургическое лечение. Все реконструктивные оперативные вмешательства

при ПТФС делятся на две группы:

1)выполняемые в первой стадии окклюзии – направленные на нормализацию или улучшение кровотока по глубоким венам и на создание дополнительных путей венозного оттока;

2)выполняемые во второй стадии реканализации – направленные на снижение гидростатического давления в глубоких венах, которые устраняют сбрасывание крови в поверхностные вены или уменьшают артериальный приток в конечность.

І группа.

1. Операции, которые полностью устраняют нарушение магистрального венозного кровотока:

а) полная тромбинтимэктомия; б) протезирование участка окклюзированной вены (сегментом здоро-

вой вены, синтетическим протезом).

2. Операции, которые улучшают магистральный венозный кровоток:

а) частичная тромбинтимэктомия; б) бужирование окклюзированной вены;

в) фасциопластика – операция Аскара-Зеленина (рассечение из заднего доступа на голени глубокой фасции и сшивание ее в виде дупликатуры – суживается мышечный футляр, что приводит к более плотному сдавлению глубоких вен в период мышечных сокращений и почти полностью устраняет относительную клапанную недостаточность глубоких вен, улучшает насосную функцию икроножных мышц).

3. Операции создания дополнительных путей венозного оттока – операции обходного шунтирования Пальма-Эсперона (в бедренно-подвздошном сегменте – рис. 103) и Уорена-Тайра (в бедро-подколенном сегменте).

— 417 —

Рис. 103. Реконструктивная операция обходного шунтирования Пальма-Эсперона

ІІ группа.

1. Операции, которые снижают гидростатическое (гравитационное) давление столба венозной крови, предотвращают ретроградный ток венозной крови и ее депонирование в дистальных отделах конечности:

а) создание искусственных клапанов – экстравазальный Псатакиса из сухожилия m.gracillis и интравазальный Караванова – из устья v. Saphena magna;

б) резекция глубоких вен в различных сегментах – операция Бауера (резекция подколенной вены, 1948), операция Линтона-Харди (резекция бедренной вены, 1948), дистальная резекция заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени (А.Н. Веденский, 1976).

2.Операции, которые устраняют сбрасывание крови в поверхностные вены: а) венэктомия по Бэбкокку-Нарату (см. рис. 88);

б) операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен из медиального доступа (1938);

в) операция Фельдера – субфасциальная перевязка коммуникантных вен из заднего доступа (1955);

г) операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен в участке внутренней лодыжки (рис. 104).

3. Операции, направленные на уменьшение артериального притока в конечность – сужение магистральных артерий, их резекция.

Стабильность результатов оперативного лечения во многом зависит от регулярного проведения курсов консервативной терапии (2 раза в год), санаторно-курортного лечения, организации рационального режима работы и отдыха, включая трудоустройство.

Кроме медикаментозной терапии ПТФС, чрезвычайно важное значение имеет применение эластичных повязок и организация рационального режима физических нагрузок. Ориентиром для правильного выбора двигательного режима есть контроль степени отечности конечности.

— 418 —

Рис. 104. Операции при ПТФС, устраняющие сбрасывание крови в поверхностные вены: в – по Linton, г – по Felder, д – по Cockett

Уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок – основные врачебные рекомендации при ПТФС. Больной должен во время дневного отдыха занимать приподнятое положение ног, лучше – лежа. Благотворное влияние на кровообращение в нижних конечностях оказывает плавание. Противопоказаны перегревания на солнце, горячие общие и ножные ванны.

Профилактика ПТФС состоит в своевременном и эффективном лечении острого венозного тромбоза, в продолжительном применении компрессионной терапии и поддерживающей антикоагулянтной терапии (непрямые антикоагулянты) в периоде реабилитации.

При ПТФС возможно возникновение таких неотложных состояний, как

тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из варикозных вен, которые нуждаются в оказании неотложной медпомощи (см. соответствующие разделы).

При ПТФС возможно возникновение осложнения заболевания – острого тромбоза глубоких вен в поврежденном сегменте, которое нуждается в ургентной госпитализации (желательно в специализированное сосудистое отделение) и интенсивного лечения (см. раздел «Острые тромбозы магистральных вен конечностей»).

Больные с ПТФС с выраженной хронической венозной недостаточностью (с трофическими язвами) часто или имеют сниженную трудоспособность, или теряют ее совсем, а потому нуждаются в оформлении инвалидности ІІІ или ІІ групп и пребывания на диспансерном наблюдении у хирурга с систематическим проведением курсов плановой консервативной терапии (желательно в условиях стационара) и даже по показанию – хирургического лечения.

— 419 —

Литература: 1. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. – Л.: Медицина, 1986. 2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: – 2004. 3. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под/ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. – М.: – 1989. 4. Тураев П.И. Хроническая венозная недостаточность и язвы нижних конечностей. – Винница: «Нова книга», 2005. – 208 с. 5. Шалимов А.А. и соавт. Хирургия вен. – К.: Здоровья, 1984. – 256 с.

ІІ.2.5. Лимфадема конечностей

Лимфадема в переводе с латинского языка означает отек тканей вследствие застоя лимфы и представляет собой хроническое заболевание, возникающее вследствие недостаточности лимфатической системы, нарушения транспортировки лимфы, в результате чего развивается нарушение всасывания белков и метаболитов из кожи и подкожной клетчатки, возникает лимфатический отек.

По данным литературы лимфадема конечностей (ЛК) или слоновость встречается у 0,25 % пациентов из числа обратившихся в клинику. Слоновость в 3 раза чаще возникает у женщин. Этот факт связан с беременностью, гормональными изменениями, повышенной инсоляцией и т.п.

Для понимания вопросов диагностики и лечения больных с лимфадемой конечностей необходимо знать анатомо-физиологические особенности лимфатической системы конечностей, этиологию и патогенез заболевания.

Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы конечностей

Выделяют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу от кожи и подкожной клетчатки, вторые из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды идут по ходу подкожныхвен,глубокиерасположеныпоходусоответствующих кровеносныхсосудов.Внижнейконечности они впадают в подколенные и глубокие паховые лимфатические узлы, которые принимают лимфу от поверхностных лимфатических узлов.

Стенка лимфатических сосудов содержит мышечные элементы, которые способствуют току лимфы в проксимальном направлении. Ее обратному току препятствуют клапаны, которых особенно много в сосудах дистальных отделов конечностей.

Развитие лимфадемы происходит вследствие конституциональных особенностей (гипоплазия, гиперплазия, недостаточность клапанов) или в результате причин приобретенного характера (воспаление, наиболее часто – повторно перенесенные рожистые воспаления, травма, операция, паразитарная инфекция и др.), нарушающих лимфоотток на различных уровнях лимфатической системы, что приводит к утрате нормальной резорбционной и транспортной способности лимфатических сосудов, они становятся не способны отводить белковую жидкость, которая скапливается в межуточной ткани, что приводит к скоплению в ней патологических белков и др., что в свою очередь приводит к увеличению фибробластов и развитию склероза.

Таким образом, стойкая недостаточность лимфатической системы приводит к разрастанию соединительной ткани, которая сдавливает лимфатические капилляры и сосуды, усиливая явления гипоксии, нарастает лимфостаз,

— 420 —

нечности после этого соответствует здоровой или незначительно увеличена. В стадии фибрэдемы наступают стойкие органические изменения. Отечность при этом приобретает постоянный характер. Она не исчезает полностью при длительном пребывании больного в горизонтальном положении, ассиметрия объема конечности приобретает стойкий характер и со временем увеличивается. Отек приобретает плотный, деревянистый характер, ямка при надавливании пальцем не возникает, кожа в складку не берется, смещаемость кожи по отношению к подлежащим тканям отсутствует. В этих случаях идут необратимые фиброзные изменения в коже, подкожной клетчатке и фасциях.

Ведущий клинический симптом – стойкий отек конечности.

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больных с лимфадемой нижних конечностей включает: клинические анализы крови, мочи, биохимию крови, коагулограмму; ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной и брюшной полости; лимфографию.

Заключительный диагноз лимфадемы устанавливают на основании данных лимфографии. Методика данного исследования состоит в том, что за 10-15 минут после предварительной местной анестезии в области первого межпальцевого промежутка стопы внутрикожно вводят 1-2 мл лифмотропного красителя (индигокармин и др.). Потом на уровне средней трети тыла стопы между І и ІІ плюсневыми костями делают поперечный или косой разрез кожи длиной 1,5-2 см. В подкожной клетчатке находят окрашенные лимфатические сосуды, в один из которых с помощью иглы или тонкого катетера вводят 5–10 мл водорастворимого контрастного вещества (триомбраст и др.), после чего выполняют рентгеновские снимки. На лимфограммах обычно хорошо видны пути оттока лимфы, наличие и уровень препятствия при вторичных формах лимфостаза.

Дифференциальную диагностику лимфадемы конечностей необходимо проводить не только с заболеваниями конечностей, а и с заболеваниями других органов (табл. 12, 13).

Таблица 12

Дифференциальная диагностика отеков при лимфадеме конечностей с отеками при заболеваниях сердца («сердечный» отек)

и почек («нефротический» отек)

— 422 —

Дифференциальная диагностика лимфадемы нижних конечностей с посттромбофлебитическим синдромом и варикозной болезнью

— 423 —

— 424 —