ОСНОВЫ-ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ОСНОВЫ

ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

УКТАМ АРИПОВИЧ АРИПОВ - Академик АНРУз,

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор.

Основоположник трансплантации почки в Узбекистане.

Трансплантация почки в Узбекистане впервые успешно произведена 14 сентября 1972 года.

Ш У М А К О В В А Л Е Р И Й И В А Н О В И Ч —

академик РАН и РАМН. Впервые в СССР успешно выполнил пересадку почки (1965 год), пересадку сердца (1988 год), одновременную пересадку сердца, печени и поджелудочной железы, а также двухэтапную пересадку сердца. 1995 году под редакцией В.И. Шумакова вышло п е р в о е в Р о с с и и « Р у к о в о д с т в о п о трансплантологии».

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ТЕРМИНОЛОГИЯ

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ (transplantation — пересадка, англ.) — наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

ДОНОР — человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

РЕЦИПИЕНТ — человек, в организм которого имплантируют донорский орган. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ — операция по замещению орга­на или тканей пациента со от вет ст вующи ми ст рук турами , уд аленными и з друг ого о ргани з ма. Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ — пересадка органа в пределах одного организ­ма (донор и реципиент одновременно одно и то же лицо). Например, у пациента имеет место поражение устья почечной артерии, обычная реконструкция ее невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем ее делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осу­ ществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.

ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ — пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы). Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими за­болеваниями.

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ (гомотрансплантация) — пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей.

КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ (гетеротрансплантация) — орган или ткань пересаживают от представителя одного вида — другому, от животного — человеку, например. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи), клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ. Донорский орган имплантируется на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом, осуществляют пересадку сердца, легких, печени.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ . Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причем неработающий орган реципиента может быть удален, а может и находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды.

ОТТОРЖЕНИЕ ПЕРЕСАЖЕННОГО ОРГАНА — это реак­ция иммунной системы реципиента, направленная на разрушение чужеродного органа.

«КРИЗ ОТТОРЖЕНИЯ» - это резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплан­ тированному органу.

Трансплантация обычно производится в тех случаях, когда орган ре­ципиента полностью разрушен в результате патологического процесса, травмы. Подобные операции производят при разрушении непарных жизненно важных органов (сердце, печень) или при аналогичных изменениях обоих парных органов (почки, легкие).

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

ПОСТАНОВКА

ДИАГНОЗА МОЗГОВАЯ СМЕРТЬ

Д л я п о с т а н о в к и д и а г н о з а м о з г о в а я смерть (смерть мозга) н е о б х о д и м ы клинические признаки гибели мозга, а также подтверждающие это данные специальных методов исследования (электроэнцефалограф и и , а н г и о г р а ф и и с о с у д о в м о з г а , у л ь т р а з в у к о в о г о и с с л е д о в а н и я , к о м п ь ю т е р н о й томографии).

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫЕ

ДОНОРЫ

Согласно мировой практике донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в

заболеваний и состояний:

и з о л и р о в а н н а я ч е р е п н о - мозговая травма, разрыв аневризмы сосудов мозга,

н е к о т о р ы е з а б о л е в а н и я головного мозга, суицидные попытки,

отравление барбитуратами и некоторые другие.

П р и э т о м у д о но р а не должно быть органических з а б о л е в а н и й с е р д е ч н о - сосудистой системы и каких - л и б о з а б о л е в а н и й и л и осложнений инфекционного характера.

Кафедра общей и детской хирургии

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ПРОБЛЕМЫ ДОНОРСТВА

Проблема донорства является одной из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по ка­честву органов, используемых для пересадки.

ВЫДЕЛЯЮТ ДВЕ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ДОНОРОВ:

1.живые доноры - используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии — только для пересадки почки. После односторонней нефрэктомии в организме донора развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки, что в принципе обеспечивает вполне нормальное существование организма в последу­ющем.

2.нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идет только об

аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).

Нежизнеспособные доноры разделяются на две категории в зависимости от того, в какой период осуществляется изъятие органов.

ДОНОРСКИЕ СЛУЖБЫ

За рубежом существуют центры трансплантации, при которых организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.

Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациент переводится в центр трансплантации, где осуществляется изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, производящая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.

Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТ ЕМЕ АВО

П р и т р а н с п л а н т а ц и и о р г а н о в оптимальным является совпадение группы крови донора и реципиента по система АВО, а также и по системе Rh-фактора. Допустимо

при гемотрансфузии):

если у реципиента группа крови 0

(I) — возможна пересадка только от донора с группой О ( I),

если у реципиента группа крови А (II) — возможна пересадка только от донора с группой А (II), с группой 0( I) — нежелательно,

если у реципиента группа крови В (III) — возможна пересадка от донора с группой О ( I) и В(III),

если у реципиента группа крови АВ (IV) — возможна пересадка от донора с группой А(II), В(III) и AB (IV).

СОВПАДЕНИЕ ПО RH-ФАКТОРУ НЕ СЧИТАЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

Кафедра общей и детской хирургии

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ИММУНОДЕПРЕССИЯ

Для снижения активности иммунной системы и профи­ лактики отторжения органов после операций т р а н с п л а н т а ц и и в с е м б о л ь н ы м п р о в о д и т с я ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ИММУНОДЕПРЕССИЯ. При неосложненном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. П р и р а з в и т и и к р и з а о т т о р ж е н и я д о з ы и ммунод епр ессант о в з н ачи т ельно воз раст ают , изменяется их комбинация. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфек­ционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно должны соблюдаться меры асептики.

Д Л Я И М М У Н О С У П Р Е С С И И В О С Н О В Н О М ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:

и м м у н о д е п р е с с а н т о м в т р а н с п л а н т о л о г и и . Представляет собой циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для

пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует γ- интерферон. В целом иммунодепрессивное д е й с т в и е и з б и р а т е л ь н о е . П р и ме н е н и е ц и к л о с п о р и н а о б е с п е ч и в а е т х о р о ш у ю

нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяется в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ЛЕЙКО - И ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

ПРЕДНИЗОЛОН. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используется, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяется при кризах отторжения.

ОРТОКЛОН. Содержит антитела к CD3+ лимфоцитам. Применяется для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

АНТИЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГЛОБУЛИН И АНТИЛИМФОЦИТАРНЫЕ СЫВОРОТКИ .

Оказывают иммунодепрессивное действие за счет угнетения Т -лимфоцитов.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки является самой распространенной операцией. Пересадка почки является самой частой операцией в трансплантологии. Она детально разработана и дает хорошие результаты.

ИСТОРИЯ

Вэксперименте на животных впервые почку пересадили Каррель и Ульман в 1902

г.

В1934 г. Вороновым была предпринята первая попытка трансплантации трупной почки больной при острой почечной недостаточности, закончившаяся неудачно.

В1953 г. Хьюм сделал первую успешную пересадку почки от родственного донора.

ВРоссии в 1965 г. Б. В. Петровский впервые успешно трансплантировал почку от живого донора и от трупа.

ВУзбекистане подобная операция впервые успешно произведена 14 сентября 1972 года в клинике под руководством академика У.А. Арипова.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к трансплантации почки служит терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН III стадии), при которой необходим постоянный гемодиализ. Причины развития почечной недостаточности могут быть различные: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, мочекаменная болезнь с исходом в гидронефроз и т. д.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Так как почка — парный орган, возможна пересадка, как от живого родственного донора, так и от нежизнеспособного донора. В последнем случае забор почки можно осуществлять при констатации смерти мозга на работающем сердце или сразу после фактической гибели донора и остановки сердца.

После забора почка, сохраняемая в растворе Евро -Коллинз при температуре 4-6° С, может быть трансплантирована в течение 36 часов.

При трансплантации почки проводится подбор донора на основании результатов типирования по антигенам системы HLA, совместимости по АВО и перекрестной пробе. После операции проводится традиционная иммуносупрессивная терапия.

Трансплантацию почки осуществляют гетеротопически — на подвздошные сосуды. При этом обычно формируют анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной по типу «конец в бок» и формируют неоуретероцистоанастомоз (соустье между мочеточником донорской почки и мочевым пузырем реципиента). Собственные нефункционирующие почки предварительно удаляют лишь в случае развития в них инфекционного процесса (при поликистозе, гидронефрозе и пр.).

После операции почка начинает функционировать практически сразу, но в некоторых случаях отмечается олигурия, возможны кризы отторжения, в связи, с чем проводятся сеансы вспомогательного гемодиализа.

ПРИ ОТТОРЖЕНИИ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ ВОЗМОЖНЫ ПОВТОРНЫЕ ПЕРЕСАДКИ. В течение 1 года функционируют более 85% трансплантированных почек. В течение 2 лет — более 75%. Есть наблюдения за пациентами в течение 20 лет после пересадки почки с сохранением ее функции.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

Кристиан Барнард

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Пересадка сердца является самым драматичным и впечатляющим разделом трансплантологии. Длительное время вокруг этой проблемы велись острые дискуссии и споры: как человек будет жить с чужим сердцем?

Как с моральной точки зрения выглядит изъятие только что работавшего сердца и т. д.

ИСТОРИЯ

Вэкспериментах на животных пересадка сердца, как и комплекса сердце — легкие, головы и почек в 50-х годах XX века была разработана российским ученым Владимиром Петровичем Демиховым.

Первая пересадка сердца была выполнена 3 декабря 1967 г. в Кейп­тауне Кристианом Барнардом. Больной прожил после операции 16 суток и умер от двусторонней пневмонии и криза отторжения.

ВРоссии первая пересадка сердца была выполнена А. В. Вишневским в 1968 г. Пациентка скончалась через 33 часа после операции.

После длительного перерыва подобные операции были возобновлены в России лишь в 1987 г. (В. И. Шумаков).

Внастоящее время в мире проводятся тысячи трансплантаций сердца, многие пациенты живы 10-15, а некоторые и 20 лет после операции.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием к трансплантации сердца является резкое снижение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности в результате ишемической болезни сердца (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и аневризма сердца, кардиомиопатия), врожденных и приобретенных пороков сердца.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Сердце пересаживают в ортотопической позиции. Изъятие донорского сердца производят после констатации у донора мозговой смерти. Обычно операция по забору и имплантации сердца выполняются практически одновременно.

После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью АИКа (аппарата искусственного кровообращения).

При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. При имплантации донорского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, легочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).

При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента и иммунодепрессия в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн и т. д.).

Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывается проблема искусственного сердца. Проведен ряд операций, позволяющих временно заменить функцию сердца искусственным аппаратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.

Возможно, уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всем организме.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

Кафедра общей и детской хирургии

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

заболеваниях легких с поражением в с е й и х п а р е н х и м ы и ф о р м и р о в а н и е м п р е д е л ь н о й

легочных сосудов.

ПЕРЕСАДКУ ЛЕГКИХ ВЫПОЛНЯЮТ В ТРЕХ ВИДАХ: Пересадка одного легкого. При этом накладывают анастомозы с легочной артерией, легочными

венами и бронхом.

П е р е с а д к а о б о и х л е г к и х .

Формируют анастомозы с основным стволом легочной артерии, левым предсердием и трахеей.

Пересадка комплекса сердце — легкие — самая распространенная операция в трансплантации легких. Накладывают анастомозы с задней с т ен к ой п р а в о г о п р е дс е рд и я , аортой и трахеей.

И з ъ я т и е о р г а н о в , п о д б о р

тем же принципам, что и при пересадке сердца.

Навигатор

Терминология

Классификация

трансплантаций

Проблемы донорства

Проблемы

совместимости

Иммунодепрессия

Трансплантация почки

Трансплантация

сердца

Трансплантация легких

Трансплантация

печени

Трансплантация поджелудочной железы, кишечника и эндокринных органов

Трансплантация тканей и клеточных структур

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

р е а н и м а ц и о н н о - а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я . С а м о

оперативное вмешательство длится порой 10 -12 часов (трансплантация сердца — 2-3 часа). За время операции переливают до 10 -12 литров крови и кровезамещающих растворов.

Изъятие органа производят только при работающем сердце (после констатации смерти мозга донора).

Печень пересаживают в ортотопической позиции. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а также с воротной веной и печеночной артерией, а также общим желчным протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между нижними полыми венами, печеночными артериями и воротными венами донора и реципиента, а также формируют холедохоеюноанастомоз (общий желчный проток донорской печени соединяют с тощей кишкой реципиента).

Трансплантацию печени осуществляют после подбора донора по обычному алгоритму определения совместимости. После операции

т р а н с п л а н т а ц и и п е ч е н и являются различные формы ц и р р о з а , п е р в и ч н ы й р а к п е ч е н и , с к л е р о з и р у ю щ и й