Что такое Отморожения

Лечение Отморожения

Лечение отморожения в первой (дореактивной ) фазе.Практический опыт свидетельствует о том, что более чем 90% пострадавшим от холода первую помощь оказывают вне медицинского учреждения и при этом применяют, как правило, традиционные методы - растирание пораженных участков снегом или шерстяной тканью, погружение в "ледяную" воду и т. п. В этом смысле важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, особенно на.

До настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу о принципах лечения первой (дореактивной) фазы отморожения. Вместе с тем общепризнано, что исход Холодовых травм во многом зависит от характера первой помощи пострадавшему. До сих пор нет единого мнения в вопросе о целесообразности немедленного согревания пораженных холодом. В литературе все чаще можно встретить сообщения, авторы которых предпочитают эндогенное согревание отмороженных конечностей с целью восстановления кровообращения "изнутри". Спорным остается требование массировать пораженные конечности.

Мы располагаем личным опытом лечения более 90 пострадавших с отморожениями в дореактивной фазе. В связи с неудовлетворенностью результатами согревания отмороженных конечностей в теплой воде была сделана попытка добиться положительного эффекта путем медленного пассивного согревания. К сожалению, уже первые наши наблюдения не подтвердили мнения о том, что при "внутреннем" медленном, пассивном согревании происходит возврат к норме без развития клинической картины отморожения. Отмечено, что при изоляции от внешнею согревания (как, впрочем, и при быстром активном согревании в теплой воде) на отмороженных участках тела появляется отек, образуются пузыри, возникают расстройства кровообращения и иннервации, а в последующем развивается поражение костей и суставов разной степени выраженности.

Кроме того, мы наблюдали пострадавших, у которых отморожения на фоне опьянения не были своевременно распознаны и только появление отека и пузырей на отмороженных участках послужило поводом для обращения за врачебной помощью. Есть все основания полагать, что согревание тканей у этих больных происходило медленно вследствие спонтанного восстановления кровотока. У большинства из них пришлось ампутировать пораженные сегменты конечностей в связи с развившейся гангреной.

Однако категорически отрицать эффективность метода медленного пассивного согревания или продолжать пользоваться им мы не могли, так как на исход отморожений мог влиять ряд других факторов.

У пострадавших с абсолютно симметричными поражениями конечностей представилась возможность применить оба метода. Все пострадавшие - мужчины в возрасте от 27 до 52 лет, 11 из них обнаружены спящими на морозе в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с четкими признаками оледенения конечностей. Продолжительность действия холода составила от 4 до 8 ч, температура воздуха -30±10°С. У 2 больных были отморожения по типу "траншейной стопы".

На месте происшествия на отмороженные конечности пострадавшему накладывали ватно-марлевые повязки и доставляли его в стационар. При поступлении с правой конечности повязку снимали и производили периневральную новокаиновую блокаду основных нервных стволов. На левой конечности улучшали состояние теплоизолирующей повязки и на нее надевали влагонепроницаемый чехол. Больного помещали в ванну с водой температуры 38-40°С. Левая конечность, укутанная теплоизолирующей повязкой, постоянно находилась вне воды. Продолжительность водной процедуры не менее 30 мин.

Затем кожу пострадавшего осторожно осушали сухими простынями, производили повторную новокаиновую блокаду и делали сухой согревающий компресс. С левой конечности снимали водонепроницаемый чехол и улучшали состояние теплоизолирующей повязки. Никаких способов массажа для "возбуждения" кровообращения не применяли. На внутренние поверхности конечностей (бедро, плечо) в проекции магистральных сосудов укладывали сменные теплые грелки на 5-6 ч. Первую перевязку проводили через 10 ч.

Таким образом, левую конечность согревали медленно, "изнутри", правую - быстро, "снаружи". На 2-е сутки после холодовой травмы левая конечность была холодной, зона расстройств чувствительности распространялась проксимальнее, отмечалась более выраженная плазморрагия, регистрировалось значительное снижение осцилляторного индекса и показателей регионарного кровотока. В последующем у 4 больных гангрена не развилась, но на медленно согретых кистях длительное время отмечались выраженные артрогенные контрактуры, расстройства чувствительности. У 3 больных развилась гангрена дистальных фаланг пальцев левой конечности, у 3 - обеих конечностей, но слева уровень распространения ее был значительно проксимальнее. У 1 больного, поступившего с отморожением до уровня средней трети предплечий, развилась симметричная тотальная сухая гангрена всех пальцев. У пострадавших с "траншейной стопой" выраженных различий в состоянии конечностей не выявлено.

Таким образом, у большинства больных медленное пассивное согревание оказалось менее эффективным, чем быстрое согревание в теплой воде.

Мы категорически возражаем против рекомендаций массировать отмороженные конечности в дореактивной фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что если до поступления пострадавшего в лечебное учреждение применяли механическое воздействие на отмороженные участки, то, как правило, на них развивался некроз тканей. Заметим, что у 3 больных применение очень холодной воды при оттаивании оледеневших конечностей привело к самопроизвольному разрыву мягких тканей сегментов.

Вероятно, эти наблюдения являются клиническим подтверждением общеизвестного криобиологам явления перекристаллизации при медленном оттаивании. Следует также особо отметить, что некоторые хирурги рекомендуют быстрое согревание в теплой воде.

Задачи лечения отморожения в первой фазе таковы:

• устранение этиологического фактора (немедленное прекращение воздействия холода);

• реанимационные мероприятия в случаях сочетания отморожения с обшим охлаждением;

• новокаиновые блокады про-ксимальнее зоны отморожения;

• восстановление кровообращения и температуры пораженных участков путем активного согревания в теплой воде.

Эти задачи решают по возможности быстро и в последовательности, зависящей от состояния больного и этапа (места) оказания первой помощи. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение или в салон машины "скорой помощи". Осторожно снимают, нередко путем разрезания, промерзшие обувь, носки, перчатки, заменяют их специальными или подручными термоизолирующими средствами. Для этой цели в бригадах "скорой помощи" необходимо иметь готовые теплые толстые ватно-марлевые повязки размером 80*80*5 см, уложенные в целлофановые мешки. Этими повязками укутывают отмороженные конечности, надев сверху целлофановые мешки. Ощупывания и тем более разминания отмороженных сегментов конечностей недопустимы.

При отморожений и общем переохлаждении тела на месте происшествия применяют следующую тактику: в несколько раз сложенную простыню обильно смачивают горячей водой из термоса или радиатора автомобиля, отжимают и кладут поверх нижнего белья пострадавшего (но не на кожу!) в области груди и живота. Сверху надевают имеющуюся одежду. Пострадавшего заворачивают в прорезиненную ткань, в которой обычно возят транспортные шины. В случае необходимости делают искусственное дыхание, массаж сердца, дают кислород. Рекомендации давать пострадавшим горячий чай лишены оснований, так как глотательный рефлекс у них отсутствует и, кроме неприятностей, ничего эти попытки не дают. Если возможно, необходимо провести новокаиновые футлярные блокады проксимальнее зон отморожения, предварительно обработав кожу спиртом. Внутривенно вводят сердечные препараты и дыхательные аналептики. Таким образом, пострадавший подготовлен к транспортировке, даже длительной.

В приемном отделении больницы с пострадавшего снимают всю одежду и повязки, определяют общее состояние и сопутствующие повреждения, особенно черепно-мозговые, измеряют пульс, давление, ректальную температуру и т. д. В это время готовят ванну с водой температуры не ниже 35°С (до 40°С). Перед погружением пострадавшего в воду осуществляют периневральные новокаиновые блокады основных нервных стволов пораженных конечностей, внутривенно вводят сердечные средства (если это не сделано при транспортировке больного), гепарин, спазмолитики.

Следует подчеркнуть, что при лечении отморожения первой (дореактивной) фазы важную роль играют новокаиновые футлярные и периневральные блокады до согревания в воде. Общеизвестно, что процесс восстановления кровообращения всегда сопровождается болями и ангиоспазмами. Вследствие этого пострадавшие, даже находящиеся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, всегда пытаются воспрепятствовать оказанию помощи, травмируя тем самым пораженные конечности вплоть до "переломов" промерзших пальцев. Примечательно, что, являясь технически простой манипуляцией, новокаиновые блокады оказывают благоприятное воздействие на все последующее течение процесса. Клинически это наглядно подтверждается отсутствием болевого синдрома в момент согревания, быстрым восстановлением температуры и кровообращения в пораженном сегменте конечности, значительным уменьшением зоны тотального некроза или отсутствием такового в третьей фазе отморожения. Весьма важно и другое: после новокаиновых блокад и последующего согревания в теплой воде спазм сосудов не возникает. Об этом свидетельствуют результаты капилляроскопических, рентгеноангиографических и других исследований.

Для того чтобы полностью согреть отмороженные конечности и самого больного в теплой ванне, требуется от 30 мин до 1, 5 ч, т. е. спешка при этой процедуре недопустима. Признаками, при появлении которых нужно закончить водную процедуру, служат гиперемия кожи, появление отека, свободные активные движения в межфаланговых суставах, ощущение "мягкости" пораженного участка, наличие четкой границы зоны отморожения.

Пострадавшего осторожно извлекают из ванны, укладывают на кушетку или коляску, тело осторожно, особенно отмороженные участки, осушают простыней, укрывают теплыми одеялами и назначают УВЧ-терапию в слабосильных дозах на пораженные участки. На отмороженные конечности накладывают или сухие согревающие компрессы, или марлевые салфетки, смоченные в растворе фурацилина 1:5000 с добавлением спирта, сверху укладывают толстый слой ваты, фиксируют его слабыми турами бинта, а снаружи надевают целлофановые мешки. Пострадавшего доставляют в палату, где отмороженным конечностям придают возвышенное положение. В проекции магистральных сосудов (внутренняя поверхность бедер, подмышечные области) укладывают грелки, обернутые полотенцами. Назначают инфузионную терапию. Полезно, но практически трудно выполнимо внутриартериальное введение спазмолитиков и других препаратов, улучшающих кровоснабжение.

При массовом поступлении пострадавших от отморожения проводят медицинскую сортировку по общепринятым правилам. Осуществляют остановку кровотечений всех видов. На отмороженные конечности накладывают толстые ватно-марлевые повязки (сухие согревающие компрессы). Проводят противошоковую терапию. Не снимая повязок с отмороженных конечностей, оказывают квалифицированную и специализированную помощь.

Лечение отморожения второй (паранекротической) фазы является продолжением лечебных мероприятий, проведенных в первой фазе. Первые перевязки осуществляют, как правило, через 8-10 ч после поступления пострадавшего. Повязки снимаются легко и безболезненно. Определяют обширность поражения, ориентировочно устанавливают степень отморожения. Пузыри надсекают у основания, содержимое их эвакуируют вращательными движениями тампонов. Сами крышки пузырей на первых перевязках удалять не следует, так как они являются биологической защитой дермы. Полезно во время перевязок проводить оксигенобаротерапию.

Средствам наружного лечения отморожений в фазе паранекроза не следует придавать принципиального значения вследствие выраженной плазморрагии. Обычно накладывают повязки с растворами антисептиков (но не мазевые); осуществляют иммобилизацию пораженных конечностей гипсовыми лонгетами в среднефизиологиче-ском положении.

С учетом принципиально важного понятия о паранекротическом состоянии пораженных тканей во второй фазе основными задачами лекарственного лечения являются воздействие на промежуточный обмен в тканях и улучшение кровоснабжения зон отморожения. Одновременно осуществляют коррекцию общих изменений в организме: восполнение плазмопотери, противовоспалительное лечение, антикоагулянтная терапия, борьба с отеком отмороженных тканей.

Этого достигают с помощью инфузионной терапии. Суточный объем вводимой жидкости до 2000 мл. Увеличивать этот объем следует очень осторожно в связи с резко выраженным отеком отмороженных тканей. Во всяком случае необходимы учет ОЦК, почасового диуреза при инфузии и применение лазикса. В состав инфузата входят плазмозамещающие средства - нативная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез. Хорошо зарекомендовали себя активаторы фибринолиза - фибринолизин, стрептокиназа. Из сосудорасширяющих средств обычно назначают гидрохлорид папаверина; по нашим данным, высокую эффективность показал кавинтон, который вводят дробно 3 раза в сутки в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость назначения антикоагулянтов, из которых предпочтение следует отдать гепарину. В первые часы после травмы вводить сразу 15 000 БД гепарина, а затем в течение суток - еще 15 000 ЕД, но дробно, по 1 мл. В связи с тем что антикоагулянты непрямого действия склонны к кумуляции, сопровождающейся диффузным трудно купируемым кровотечением из отмороженных участков, мы отказались от их применения, легко достигая корригируемого снижения протромбинового индекса с помощью гепарина.

Высокоэффективным средством лечения больных с отморожениями во И фазе ингибитор кининов контрикал, предупреждающий некроз тканей. Контрикал вводят по 10 000-15 000 ЕД, предпочтение отдают внутриартериальному способу введения. Для воздействия на промежуточный обмен в тканях целесообразно применять витамины С, Bi, В г, Ви, Е, никотиновую кислоту.

В фазе паранекроза, помимо оксигенобаротерапии, проводят физиотерапию отморожений. Предпочтение отдают методам, влияющим на крово- и лимфообращение в отмороженных тканях, оказывающим стимулирующее воздействие на вегетативную нервную систему, дающим противовоспалительный и рассасывающий эффекты. К ним относят УВЧ-терапию, соллюкс-лампу, электрофорез гидрокортизона или других противовоспалительных средств, диатермию. В фазе паранекроза следует воздерживаться от назначения физиотерапевтических процедур, способствующих высушиванию и ускоряющих отторжение тканей, таких как рентгенотерапия и ультразвук.

Лечение отморожений третьей фазы. В фазе стабилизации выявляются степень и границы отморожения. Отморожения II степени и ограниченные поражения III степени подлежат амбулаторному лечению, которое предусматривает проведение местной терапии. Обязательно назначают ЛФК (разработка движений в межфаланговых суставах) в сочетании с такими процедурами, как тепловые ванночки, аппликации парафина и озокерита, в случае отсутствия ран проводят грязелечение.

Лечение остеопороза осуществляют с помощью электрофореза хлорида кальция. Для лечения ран ограниченного размера применяют мазевые повязки, стимулирующие заживление тканей. Пострадавших с обширными отморожениями III степени направляют в стационар, где, помимо указанных мероприятий, проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез по 200 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч); при выраженной анемии и гипопротеинемии вводят компоненты и препараты крови вместе с антикоагулянтами: свежеотмытые эритроциты, альбумин, нативную плазму. С целью повышения иммунореактивности организма в III фазе отморожений показаны иммунологические средства и препараты (кровь, плазма реконвалесцентов, антистафилококковый у-глобулин, антистафилококковая плазма). Назначают антибиотики широкого спектра действия, продолжают введение витаминов и кавинтона. Помимо и наряду с указанным консервативным лечением, в III фазе отморожения встает вопрос о некрэктомиях и ампутациях.

Лечение отморожений четвертой фазы - фазы его ближайших последствий - направлено на восстановление функции пораженной конечности и заживление ран. Первую задачу решают с помощью ЛФК (разработка суставов), массажа, физиотерапевтических процедур. Лечение ран, как правило, сопровождающихся остеомиелитом, представляет большие трудности в связи с ангиотрофическими расстройствами. Важную роль в комплексном лечении играет местное применение протеолитических ферментов. Обладая свойствами "химического ножа", протектора антисептиков и стимулятора регенерации, профезим максимально сохраняет жизнеспособные ткани, что особенно важно при отморожении сегментов кисти.

Эффективность лечения во многом зависит от сроков оперативного вмешательства, радикальности удаления нежизнеспособных тканей и техники операции.

Хирургическое лечение. Согласно данным литературы, оперативные пособия при отморожениях делят на три группы: первичная хирургическая обработка (некротомии и некрэктомии), ампутация, реконструктивные и корригирующие операции. Соглашаясь с обоснованностью такого деления, мы считаем, что под первичной хирургической обработкой отморожений правильнее понимать не некротомию и некрэктомию, а рассечение кожи и подлежащих тканей до развития некроза в целях декомпрессии и улучшения микроциркуляции. Такую операцию следует делать не позднее 3-го дня после травмы. По-видимому, в семантическом смысле ее правильнее называть превентивной хирургической обработкой отморожений. Между ней и хирургической обработкой отморожений по Арьеву имеются существенные различия в целях и сроках выполнения операции, показаниях и топике.

Превентивная хирургическая обработка тяжелых отморожений по своей идее является исключительно предупредительной мерой (профилактика гангрены), в то время как некротомия предполагает ускорение развития гангрены. Безусловно, в зоне последующего некроза превентивная обработка отморожений играет роль некро-томии, в чем также одно из ее преимуществ.

Превентивная хирургическая обработка отморожений - рассечение мягких тканей в зоне поражения. Попытки назвать эту операцию при отморожениях "фасциотомией", как это делает В. П. Котельников (1988), не выдерживают критики с анатомических позиций. Ее предпринимают с целью ликвидации напряженного отека, связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупреждения развития гангрены. Показания - резко выраженный отек сегментов, время выполнения - от нескольких часов до 3 сут с момента травмы, т. е. во второй фазе отморожения. Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом ана-томо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобразной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампонируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки со спиртовыми или водными растворами антисептических средств, мазевые повязки противопоказаны. Необходимо обратить внимание на то, чтобы повязки не сдавливали конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала рекомендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммоби-лизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении.

Некрэктомии и ампутации при отморожениях в зависимости от сроков выполнения делят на ранние, отсроченные и поздние. Под некрэктомией понимают иссечение омертвевших тканей в зоне поражения. Как правило, ее производят по линии демаркации и без замещения раневого дефекта. Цель ампутации отмороженного сегмента конечности - не только иссечение некротизированного сегмента, но и создание функционально способной культи, раневой дефект которой замещают местными тканями или с помощью кожной пластики.

Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций - 3-14-е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто-мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию; отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения.

Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения.

Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания - гангрена на фоне выраженного осте-олиза и остеонекроза.

Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необходимо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих средств, удалить отслоившийся эпидермис, обработать конечность антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. Во-вторых, уровень ампутации должен быть выбран с таким расчетом, чтобы края раны можно было сопоставить без малейшего натяжения. В-третьих, при отморожениях методом выбора является кожно-пластический способ ампутации; фасцио-, мио- и остеопластические первичные ампутации не показаны. В-четвертых, при некрэктомии и ампутациях трубчатых костей стоп и кистей ни в коем случае не следует пользоваться инструментами типа кусачек Листона или Люэра. "Перекусывание" костей сопряжено с их раздавливанием, появлением продольных трещин и мелких костных осколков, что обусловливает дополнительную травму и способствует последующему развитию хронического остеомиелита.

Восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении, производят с помощью различных видов кожной пластики. К сожалению, приходится констатировать, что свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом в большинстве случаев дает неудовлетворительные результаты. Эффективность кожной пластики во многом зависит от достаточно полного иссечения всех нежизнеспособных тканей, что в свою очередь позволяет в ряде случаев обойтись замещением раневого дефекта местными тканями. До настоящего времени нерешенной задачей является лечение дефектов подошвенной поверхности пяточной области, сопровождающихся остеомиелитом.

Реконструктивные операции при отморожениях позволяют повысить функциональную способность культи и (или) осуществить косметическую реабилитацию. К этим операциям относят пластику ушных раковин и кончика носа, фалангизацию пальцев, дистрак-ционное удлинение сегментов конечностей, аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть и т. д. Реконструктивные операции необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях. Непременным условием предоперационной подготовки больного является полное заживление ран, проведение коплексного лечения с целью улучшения регионарного кровообращения (медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, электростимуляция, оксигенобаротерапия, санаторно-курортное лечение). Конкретный способ или метод операции выбирают строго индивидуально, исходя из особенностей культи, ее функционального состояния, а также с учетом возможности последующего протезирования. Сложные реконструктивные операции при отморожениях не следует производить раньше чем через 2-3 мес после травмы.