Техніка перев’язки зовнішньої сонної артерії.

             Положення хворого: на спині, під плечима валик, голова відкинута назад і повернута в протилежну сторону. Операція може виконуватися під місцевою анестезією.

             Розріз проводять по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня кута нижньої щелепи вниз на 6-7 см. Розсікають шкіру, першу фасцію разом з підшкірним м’язом шиї, відтягують зовнішню яремну вену. Розкривають передній листок піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, останній відтягують назовні, після чого розсікають задній листок піхви і тоді можна побачити сонну артерію покриту піхвою, тобто парієтальним листком четвертої фасції. Перед цим вводять під четверту фасцію  2-3 мл 0,25%  розчину новокаїна для гідравлічного препарування і блокади паравазальних нервових сплетень, четверту фасцію на жолобоподібному зонді розтинають. Виділяють зовнішню сонну артерію і перев’язують. Орієнтирами для маніпуляції на зовнішній сонній артерії служать гілочки, що відходять від артерії, а також зниження пульсації в скроневій ділянці при піднятті артерії, попередньо підведеною під неї, шовковою лігатурою. З метою попередження утворення тромбозів і можливого блокування просвіту внутрішньої сонної артерії, зовнішню сонну артерію перев’язують вище відходження першої гілки.

Колатеральний кровообіг розвивається через анастомози, що з’єднують гілочки зовнішньої сонної артерії на протилежній стороні, вілізієве коло.

 

Перев’язка загальної сонної артерії

Положення хворого аналогічно як і при перев’язці зовнішньої сонної артерії. Розріз довжиною 6 см починають від рівня верхнього краю щитовидного хряща. Після виділення основного стовбура на артерію накладають три шовкові лігатури, середню лігатуру накладають з обов’язковим прошиванням стінки судини. Між периферичною і прошивною лігатурами артерію пересікають. Пересікання запобігає звуженню периферичних колатералей. Колатеральний кровообіг відновлюється через зовнішні сонні артерії і вілізієве коло на основі черепа мозку. Для поліпшення кровообігу Оппель пропонував одночасно здійснювати перев’язку внутрішньої яремної вени. Крім того, для розширення колатералей доцільно вводити спазмолітики, а також дробне переливання оксигенованої крові.

Звертаємо Вашу увагу на анатомічні можливості виконання реконструктивних операцій на кровоносних судинах, що несуть кров до головного мозку при їх оклюзії або розриві. Зокрема на заміщенні внутрішньої сонної артерії. Перев’язка цієї артерії вкрай небажана. Справа в тому, що вілізієве коло не завжди замкнуте і перев’язка внутрішньої сонної артерії може залишити якусь частину мозку без кровопостачання. Процент летальних випадків при цій операції дуже великий (до 75%). Тому виникає питання, як попередити це грізне ускладнення. На даний час такі задачі вирішуються слідуючим чином. Якщо є поранення судини, то дефект стінки слід ліквідувати шляхом накладання судинного шва. В разі розриву – проводять пластику судинним протезом, венозним трансплантатом. Іноді виконують реконструктивну операцію для відновлення кровотоку через внутрішню сонну артерію. Суть даної операції зводиться до створення анастомозу між центральним кінцем зовнішньої сонної артерії (після її мобілізації і пересікання) і краніальним кінцем внутрішньої. Це більш проста операція і набагато надійніша, ніж протезування синтетичною трубкою.

 

 

Основним джерелом чутливої іннервації на шиї є гілки шийного с п л е т е н н я.

Воно утворене передніми гілками перших чотирьох шийних нервів і лежить на п”ятій фасції, десь на середині зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м”яза. З сплетення утворюються наступні нерви: малий потиличний, який інервує шкіру потиличної ділянки; великий вушний нерв – інервує шкіру обличчя, вушної раковини; поперечний нерв шиї – інервує шкіру шиї в медіальному трикутнику. Із шийного сплетення бере початок діафрагмальний нерв. Причому в утворенні його можуть приймати участь третій і п”ятий шийні нерви або тільки четвертий. Нерв лежить на передній поверхні драбинчастого м”яза і покритий передхребцевою фасцією, яка відділяє його від внутрішньої яремної вени. Сама вена розміщена спереду від нерва. Нерв має косий напрямок – зверху вниз і зовні до середини, переходить в переднє середостіння між підключичною артерією і підключичною веною, збоку від блукаючого нерва.

Концентрований вихід всіх описаних нервів майже в одній точці по задньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза дозволяє блокувати їх при операціях на шиї з одного уколу. Здавлення цих нервів при розвитку злоякісних пухлин на шиї викликає сильні болі з іррадіацією в різні  ділянки людського тіла.

 П л е ч о в е   с п л е т е н н я  утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних і першого грудного спинно-мозкових нервів. Вони виходять між переднім і середнім драбинчастим м”язами і на шиї утворюють три нервові стовбури – верхній, середній і нижній. Верхній стовбур сплетення утворюється шляхом злиття п”ятого і шостого сегментів, середній – сьомим шийним і нижній – восьмим шийним і першим грудним спинно-мозковим нервами. Кожний із стовбурів поділяється на передні і задні гілки, із яких формуються в пахвовій ямці вторинні пучки. Зокрема, з передніх гілок верхнього і середнього стовбурів формується латеральний пучок плечового слетення; передня гілка з нижнього стовбура формує медіальний пучок; задні гілки із трьох стовбурів формують задній пучок плечового сплетення. Із вторинних пучків формуються довгі гілки нервів, що йдуть на верхню кінцівку. Зокрема, із заднього утворюються променевий і пахвовий нерви; з медіального пучка – серединний, ліктьовий нерви, а також шкірні нерви, що інервують медіальну поверхню плеча і передпліччя; з латерального пучка – частково серединний і м’язово-шкірний нерви.

При невралгіях, оперативних втручаннях на плечовому суглобі проводять блокаду плечового сплетення. Для цього над серединою ключиці, вище 2-3 см, строго перпендикулярно до шкіри, роблять прокол на глибину 3 см і вводять 20-30 мл 0,5% розчину новокаїну. Через 10-15 хвилин наступає анестезія.

 

Вегетативна нервова система представлена на шиї блукаючими нервами і симпатичними ланцюжками. Симпатичний пограничний ланцюжок за даними І.О. Агієнка в 2/3 випадків складається з 4 вузлів (верхнього, середнього, проміжного і нижнього). Можуть зустрічатися тільки 3 вузли – відсутній проміжний. Інколи буває тільки два – верхній і нижній.

Нижній симпатичний вузол розміщений на довгому м’язі голови – на рівні П-Ш шийного хребця, середній – на рівні У1, проміжний – УП хребця.

Нижній симпатичний вузол розміщений в хребетно-драбинчастому трикутнику, на рівні головки 1 ребра. Він зливається з 1 грудним і утворює зірчастий ганглій. Симпатичні вузли за допомогою комунікантних гілок зв’язані з шийними нервами.

Від шийних вузлів ідуть нерви до легень, серця. До того ж від нижнього і проміжного вузлів відходять гілки до гладкої мускулатури ока, повік і очної ямки. Тому при стисненні симпатичного нерва на шиї (травма, пухлина) має місце симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Спереду і більш назовні проходить блукаючий нерв.

                    Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському

Показання: Профілактика плевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.

Місце вколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні перехрестя його із зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м’яза.

Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судинно-нервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних хребців. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м’язів ока наступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до м’язів ока здійснюється через нервові волокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ШИЇ

Органи і анатомічні утворення шиї розміщені в порожнині, обмеженій парієтальним листком 1У фасції. Резервні простори, головним чином, міжфасціальні, випонені пухкою клітковиною з розміщеними тут судинами, нервами, лімфатичними вузлами. Топічна близькість органів шиї, спільність джерел кровопостачання та інервації, а також шляхів лімфатичного та венозного відтоку обумовлює анатомо-фізіологічну єдність їх. Вона проявляється як в умовах функціонування їх в нормі, так і в умовах патології. Це завжди потрібно враховувати при аналізі клініки тих чи інших захворювань і пошкоджень.

Оперативні втручання в ділянці шиї проводились ще в глибоку давнину. Показами до них були головним чином, сильні кровотечі з великих судин шиї і порушення дихання, пов’язане з наявністю сторонніх тіл у верхніх відділах дихальних шляхів.

Однією з древніх операцій в ділянці шиї була трахеостомія. Відомо, що ще за 100 років до нашої ери Асклепіад Вефінський проводив бронхотомію – так раніше називались всі операції, що супроводжувались розтином дихальних шляхів. Антил, що жив у П ст.н.е, намагався викласти показання для виконання цієї операції. Арабський лікар Ебн Зоар проводив на козах експериментальні дослідження – з допомогою яких намагався вирішити питання про долю роз’єднаних хрящів гортані і трахеї. Очевидно, що горлорозсікання найчастіше застосовувалось для видалення сторонніх предметів з верхніх дихальних шляхів.

У ХУП ст. Габіко в Парижі вдало виконав трахеотомію у дитини, що аспірувала монету. В  Росії широко застосовували трахеотомію Пирогов, Іноземцев, Мухін.

Звичайно, що із введенням трахеотомії багатьом людям було врятовано життя. Глибока радість лікаря, який виконавши трахеотомію, повертає до життя людину, що вмирає у важких муках від ядухи.

Російський лікар Вальтер писав: ”Потрібно самому пережити почуття, яке народжується при цій операції, щоб відчути пристрасть до трахеотомії – цьому торжеству хірургії. Ця операція одна варта вивчення медицини”. Інший лікар - Піотровський писав: ”Міркувати про горлорозсікання зайве. Справа сама за себе говорить. Хто хоча б один раз в життя побачив цю хвилину, коли хворий, що задихався, починає дихати штучним отвором, коли він оживає від руки оператора, той зрозуміє всю могутність, все благодіяння, усю необхідність у практиці подібних операцій. Небагато є таких засобів у розпорядженні лікаря, коли він міг би так вірно вирвати жертву з рук смерті, як трахеотомія”.

 

Розрізняють трахеотомію і трахеостомію.

Трахеотомія – операція, при якій після розкриття трахеї і видалення сторонніх тіл рану зашивають.

Трахеостомія – операція, при якій порожнина трахеї після розрізу спролучається із зовнішнім середовищем (швами або трубкою).

 

Покази: гостра дихальна недостатність внаслідок закупорки верхніх дихальних шляхів. Однак, за останні 10-15 років покази до трахеотомії значно розширились. Дуже часто трахеотомію почали застосовувати з метою профілактики дихальної недостатності: при операціях на органах грудної порожнини, множинних переломах ребер з явищами плевропульмонального шоку, черепно-мозковій травмі, опіках, правці.

Однак, для використання трахеотомії необхідно зупинитися на хірургічній анатомії дихальних шляхів на шиї.

Верхньою частиною дихальної трубки на шиї є гортань (Larynx), в той же час, гортань грає роль апарату, що бере участь в утворенні голосу. Будова гортані складна. В її стінці є хрящі різної форми, м’язи, а також зв’язки, що забезпечують диференційовані рухи хрящів і м’яких елементів гортані. В основі гортані лежить хрящевий скелет, до складу якого входять три непарні хрящі – персневидний (cartilago cricoidea), щитовидний (c.thyreоidea) і надгортанний (c.epiglotica), а також три парних – чераловдні (c.arythenoidea), ріжковидний cartilagines cuneiculatae (Santorini), клиновидний cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своїм вехным краєм гортань відкривається в глотку (Phapynx), а нижнім переходить в дихальне горло – трахею.

Гортань розміщена в проміжку від верхнього краю У шийного до нижнього краю У1 шийного хребця, займаючи таким чином проміжок на протязі двох хребців (У і У1). У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня Ш хребця; у людей похилого віку вона, навпаки, лежить низько, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні У1 хребця.

Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини в залежності від положення голови і функціонального стану гортані та сусідніх органів (зокрема глотки, з якою гортань тісно зрощена). Завдяки наявності клітковини, розміщеної між фасціальними піхвами органів, тобто 1У і п’ятою (передхребтова) фасціями можливі зміщення гортані, як і інших оргнів шиї – вбік, вгору, вниз. Варто пам’ятати, що в зв’язку з патологічними станами рухомість гортані може змінюватися. Так, запальні процеси в клітковині різко змінюють її податливість в горизонтальній площині, а злоякісні новоутворення гортані, що поширюються на інші органи, можуть зробити її майже нерухомою.

Синтопія: Гортань лежить безпосередньо сперду від глотки таким чином, що слизова оболонка передньої стінки глотки вистилає задню стінку гортані. Передню стінку гортані прикривають м’язи інфрагіоїдної групи , до бокових стінок прилягають бокові долі щитовидної залози. Верхніми своїми відділами (а саме надгортанним хрящем) гортань сягає до кореня язика.

Кровопостачання: джерелами кровопостачання гортані є верхні і нижні щитовидні артерії (перші беруть початок із зовнішніх сонних, другі – з підключичних). Вони впадають або в щитовидні, або безпосередньо у внутрішню яремну вену.

Інервація гортані здійснюється гілками симпатичних і блукаючих нервів. Гілки блукаючих нервів, що йдуть до гортані, називаються верхнім і нижнім гортанними нервами. Причому нижній є кінцевою гілкою поворотного  нерва. Обидва нерви містять і рухові, і чутливі волокна, але за своєю функцією верхній гортанний нерв є переважно чутливим, а нижній – руховим.

Гортань в нижгньому відділі переходить в трахею.

Трахея, або дихальне горло (від грецького слова trachys – шорсткий), являється продовженням гортані і виконує функцію початкових відділів нижніх дихальних шляхів. Це циліндрична, дещо сплющена спереду назад трубка, що залягає в передньо-нижньому відділі шиї і продовжується у верхній відділ грудної клітки.

У дорослї людини верхній край трахеї розміщений на рівні У-У1 шийного хребця. Далі вона йде косо вниз і назад, досягає рівня нижнього краю 1У грудного хребця, де і ділиться на два головних бронхи. Місце поділу трахеї на два бронхи, тобто біфуркація трахеї відповідає передньому кінцю П ребра.

В цілому трахея досить податлива як у поздовжньому, так і поперечному напрямку трубка. Скелет її утворений кільцями з гіалінового хряща, з”єднаними між собою щільною волокнистою тканиною. В задніх відділах кільця трахеї замикаються не повністю, а відсутній у цьому місці хрящовий скелет замінений сполучною тканиню, в товщі якої закладені волокна гладкої мускулатури. Щільна волокниста тканина, що з”єднує хрящі утворює кільцеподібні зв”язки (lig.annularis), ширина яких не перевищує половини висоти самого кільця. Кільцеподібні зв”язки в задній частині трахеї зливаються між собою, переходять у сполучну тканину, що з”єднує вільні кінці хрящів і утворюють разом з нею перетинчасту частину трахеї (pars membranacea trachee) позбавлену хрящового скелета. Завдяки перетинчастій частині трахея володіє значною розтяжністю та пружністю. Внутрішня поверхня трахеї встелена слизовою оболонкою, що вкрита багатоядерним мерехтливим епітелієм.

Розрізняють два відділи трахеї: шийний та грудний. У межах шийної частини нараховується 6-8 хрящів. Перше кільце лежить на рівні шостого-сьомого шийного хребця.

Синтопія: початковий відділ трахеї покритий спереду перешийком щитовидної залози, а з боків – її долями. Нижче залози трахея спереду покрита клітковиною (претрахеальний простір), у якому закладені вени та лімфатичні вузли. Попереду від цього простору знаходяться м”язи інфрагіоїдної групи, а в самих нижніх відділах  - міжапоневротичний клітковинний простір.

До задньої стінки трахеї прилягає стравохід. Однак на шиї стравохід зміщений вліво від середньої лінії. Разом з трахеєю він утворює ліву трахейно-стравохідну борозну. Саме в цьому жолобку, прилягаючи до передньої поверхні стравоходу, проходить лівий поворотний нерв, вздовж якого рзташовані лімфатичні вузли. Правий поворотний нерв прилягає до задньої стінки трахеї.

З боків від трахеї, у верхньому відділі, лежать бокові долі щитовидної залози, а у нижньому, біля вирізки грудини до трахеї прилягають загальні сонні артерії. В верхніх відділах права і ліва сонні артерії відхиляються вбік від трахеї. Проміжок між судинами і трахеєю виповнений пухкою клітковиною.

Кровопостачання трахеї здійснюється верхньою і нижньою щитовидними артеріями. Венозна кров вливається в вени стравоходу і в нижні щитовидні вени. Інервація трахеї здійснюється тонкими гілками нижніх гортанних нервів.

                          Техніка проведення горлорозсікання

Показаннями  до трахеостомії є асфіксія в результаті ларінгоспазму, набряку голосових зв”язок, пухлини і поранення гортані, сторонні тіла гортані і трахеї.

1.     Положення хворого:

а) горизонтальне з валиком під лопатками;

б) горизонтальне без валика;

в) сидяче в операційному кріслі з відкинутою головою.

               Правильне положення полегшує орієнтацію в рані, а тим самим значно зменшує можливі ускладнення, пов”язані з операцією.

2.     Знечулення залежить від ряду обставин:

а) загального стану хворого;

б) ступеня порушення дихання;

в) характеру і перебігу хвороби;

г) обставин, в яких проводять операцію.

               При плановому проведенні операції способом вибору є місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну. В екстремальних випадках трахеотомія виконується без знечулення. Застосування препаратів, що пригнічують дихальний центр (морфій, барбітурати) небажане.

3.     Інструменти.

              Для виконання операції застосовують загальні хірургічні інструменти, а також спеціальні: розширювач Трусо, канюля Люера та ін.

              В експериментальних умовах для розсічення трахеї використовують будь-який ріжучий предмет.

             4. Різновидності шкірного розрізу:

а) поперечний (більш косметичний, менше інфікується рана, але частіше     пошкоджуються поверхневі судини шиї);

б) поздовжній (застосовується частіше, оскільки при цьому не порушується орієнтація в рані, менше пошкоджуються судини). 

Розрізняють верхню, середню і нижню трахеотомію При верхній трахеостомії трахею розсікають вище перешийка щитовидної залози; при нижній – нижче перешийка і при середній – на місці прилягання перешийка.

Верхня трахеостомія частіше застосовується у дорослих, так як 1) з віком гортань і трахея зміщуються донизу; 2) перешийок щитовидної залози у дітей розвинутий краще. До того ж судини його приймають участь у кровопостачанні трахеї. При їх пошкодженні можливий некроз хрящів.

При верхній трахеостомії хірург фіксує гортань 3-ма пальцями. Це робиться з тією метою, щоб розрізи провести строго по середній лінії. Вказівний палець хірург кладе на вирізку щитовидного хряща, а великий і середній пальці – на обидві його пластинки.

Розріз проводять від середини щитовидного хряща вниз на 5 см, строго по серединній лінії. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поверхневі судини, що зустрічаються при цьому, відводять вбік або пересікають між двома лігатурами. Далі відшукують білу лінію, яка утворена зрощеними по серединній лінії листками другої і третьої фасції. Фасції розсікають по жолобкуватому зонду, після чого на дні розтину видні м”язи інфрагіоїдної групи. М”язи розводять гачками Фарабефа, визначають персневидний хрящ і перешийок щитовидної залози. В поперечному напрямку розсікають листок 1У фасції, який фіксує перешийок до персневидного хряща. Після чого перешийок разом з фасцією тупим гачком відтягують донизу, оголюючи, таким чином, верхні кільця трахеї. Ретельно зупинивши кровотечу, хірург фіксує гортань однозубими гачками. Такий прийом унеможливлює її корчеві рухи і полегшує розсікання трахеї строго по серединній лінії. Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають 2-3 хрящевих кільця трахеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, а відповідно і стінки стравоходу, скальпель обгортають марлею (лейкопластирем), залишаючи 1 см його різальної поверхні. Після доступу повітря дихання на короткий час припиняється - наступає апноє, за яким наслідує різкий кашель, під час якого з трахеї викидається слиз, а при наявності дифтерії – плівки. Під час кашлю рану прикривають салфеткою. Далі з допомогою розширювача Трусо, краї рани розводять і вставляють канюлю Люера, розміщуючи щиток її спочатку в сагітальній площині. Розширювач витягують, просувають канюлю і повертають її так, щоб щиток розміщувався у фронтальній площині.

Однак, верхня трахеотомія має певні недоліки. Близькість канюлі до персневидного хряща і голосового апарату може призвести до перихондриту з послідуючим стенозом гортані і порушенням фонації.

Дещо краща в цьому відношенні нижня трахеотомія. Її здебільшого виконують у дітей. Однак і тут є складнощі: трахея в нижніх відділах розміщена глибше і частіше, ніж при верхній, є можливість пошкодити великі судини.

Щоб попередити зміщення органів, і особливо трахеї, хірург вказівним пальцем опирається у край яремної вирізки, а 1 і Ш пальцями фіксує трахею. Розріз роблять від яремної вирізки до щитовидного хряща, строго пошарово. Слід мати на увазі, що над яремною вирізкою розміщена венозна дуга, утворена передніми яремними венами.При її пошкодженні може наступити непоправне – повітряна емболія. Після розтину 1У фасції перешийок гачком Фарабефа відтягують доверху, трахею фіксують однозубими гачкоми, після чого хірург скальпелем у напрямку від грудини до перешийка розсікає 2-3 кільця трахеї. Такими самими прийомами, як і при верхній трахеотомії, вводять в просвіт трахеї канюлю Люера.

                                             Помилки

1)    відсутність ретельного гемостазу;

2)    аспірація крові в трахею з послідуючим бронхоспазмом;

3)    не розсічена слизова (відшарування слизової трахеї);

4)     поранення задньої стінки трахеї і стравоходу;

5)    пошкодження великих судин (особливо в умовах патології).       

                                         Ускладнення

1)    Зупинка дихання від зміщення донизу дифтеретичних плівок чи іншого стороннього тіла.

2)    Різке падіння кров”яного тиску внаслідок подразнення каротиднго синусу.