3 Востановление мозга

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Настоящая работа посвящена проблеме восстановления высших корковых функций, нарушающихся при заболеваниях головного моз­га (травматического, сосудистого и др.происхождения).

Поражения коры головного мозга человека могут привести к тяжелым нарушениям важнейших психических процессов таких, как речь и мышление, письмо и чтение, память и конструктивная дея­тельность и т. д. Независимо от формы дефекта и степени его выра­женности нарушения психических процессов неизбежно ведут к тя­желому страданию деятельности человека, нередко изменяют его личность, глубоко травмируют всю психическую сторону жизни, нарушая тем самым нормальную жизнь человека и взаимоотноше­ния с окружающими его людьми,выключают его из общения, интел­лектуальной жизни и труда.

Рост сердечно-сосудистых заболеваний, а также последствия второй мировой войны поставили медицину всего мира, психологию, физиологию и другие, смежные с ними науки, перед необходимостью решения проблемы восстановления высших психических функций после поражения мозга как в теоретическом, так и в практическом аспекте.

Этот важнейший вопрос современной медицины, нейропсихологии и физиологии имеет, по крайней мере, две стороны, нуждающиеся в ближайшем рассмотрении и решении: это организационная сторо­на и научно-методическая.

Что касается первой стороны вопроса восстановления функций, то в настоящее время повсюду — и в нашей стране, и в целом ряде зарубежных стран(Польша, Чехословакия, Болгария, ГДР, Англия, Франция, Чили, США и др.)функционирует и развертывается ши­рокая сеть специализированных восстановительных центров, а проб­лема реабилитации больных с поражениями мозга становится одной из центральных проблем практической и научной медицины.

Вторая же сторона вопроса, касающаяся теоретических и мето­дических основ восстановления, до сих пор остается менее продви­нутой и нуждается в разработке. Настоящая работа и ставит в ка­честве своей общей задачи дальнейшую разработку научных основ и принципов восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга, разработку наиболее эффективных путей и методов восстановления речи, речевых процессов и счета,изучение психологических механизмов распада и восстановления функций.

Восстановительное обучение является одной из важнейших обла­стей относительно новой области знания — нейропсихологии, нахо­дящейся на стыке многих современных наук, и,прежде всего, невро­логии и физиологии; оно имеет большое теоретическое и практиче­ское значение.

Одной из причин недостаточной разработанности теории и мето­дов обучения больных с поражениями мозга является, с нашей точки зрения, длительное игнорирование этой области знания со стороны психологии. Долгое время практика и научно-методическая сторона восстановления речи и речевых процессов была преимущественно предметом внимания логопедии, которая сыграла значительную роль в становлении и развитии методического аспекта восстановитель­ного обучения речи. Однако, существенным недостатком логопеди­ческого подхода к афазии нередко было упрощенное перенесение в эту область методов сурдопедагогической практики, что нередко замещало разработку теории и научных методов восстановительного обучения больных с локальными органическими поражениями моз­га. Нет сомнения в том, что восстановление высших психических процессов, его теория и методы, должно стать предметом психоло­гии, изучающей строение, законы развития и распада высших пси­хических функций, и, в первую очередь, предметом нейропсихологии, и что вне этого научная основа восстановительного обучения не мо­жет быть создана. Педагогическая нейропсихология (восстанови­тельное обучение), как одна из основных областей нейропсихоло­гии, в содружестве с логопедией, неврологией и лингвистикой и должна решать основные вопросы теории и методов восстанови­тельного обучения.

Восстановительное обучение стало предметом пристального внимания психологии и психологов лишь в период второй мировой войны и первые годы после нее. В настоящее время снова возрос интерес к этой области знания со стороны психологии.

Другой не менее важной причиной недостаточной разработан­ности этой области знания явилось укоренившееся на долгие годы в медицине мнение о невозможности восстановления высших психи­ческих функций, исходившее из известного факта необратимости тех разрушений, которые вызываются в нервных клетках патологиче­ским процессом: нервные клетки не регенерируют, а замещаются рубцом. Этот ложный взгляд на компенсаторные возможности че­ловеческого мозга имеет свою историю.Он уходит своими корнями в историю длительной борьбы различных теоретических школ, разра­батывавших учение о локализации высших психических функций и вопросы о возможности их компенсации.

Проблема восстановления функций, как свидетельствует история развития этой проблемы,всегда находилась в тесной зависимости от развития учения о локализации психических функций и от тех представлений о природе и строении психической функции, которые господствовали в соответствующую эпоху.

Учение о локализации, развитие психологических воззрений на психическую функцию, а вместе с ними и воззрение на возможности восстановления функций при их нарушении, прошли долгий и слож­ный путь борьбы различных теоретических школ.

Одной из первых и долгое время существовавших была теорети­ческая концепция,рассматривавшая мозг человека, как агрегат отдельных «центров», в которых локализуются психические функции любой сложности. Эта школа возникла на рубеже XVIII и XIX сто­летия и получила свое наибольшее развитие в первой четверти XIX века и продолжала господствовать и в первой четверти XX сто­летия. Теория «узкого локализационизма» исходила из представле­ний ассоционизма, которые были ведущими в психологии того вре­мени и которые рассматривали психическую функцию как связь от­дельных чувственных элементов. Идея четкой дифференцированности коры мозга исходила в тот период в основном из клинических наблюдений в неврологии. Непосредственным толчком к развитию идей узкого локализационизма в тот период послужили открытия известнейших неврологов того времени — Брока и Вернике (1861; 1872 гг.).

Основная идея школы «узкого локализационизма», касающаяся приурочивания психической функции любой сложности к узкому ограниченному участку мозга, была глубоко ошибочной. Исходя из этой ложной концепции о мозговых механизмах высших психических функций, сторонники этого учения считали, что «радикальные пора­жения «центров» мозга ведут к некомпенсируемым дефектам. С по­зиций «узкого локализационизма» возможности восстановления функций не существует.

Не лучшим образом был решен вопрос о возможностях и путях восстановления функций,нарушающихся при поражениях мозга, и другой научной школой, вступившей в борьбу с учением об узком локализационизме и на долгое время сменившей эту школу. Появле­ние антилокализационистского учения было подготовлено дальней­шим развитием естественных наук, бурным развитием клинической неврологии, отходом от механистических положений классического ассоционизма в психологии, которая стала рассматривать психи­ческую функцию,как целостное явление (гешталатпсихология, би­хевиоризм). Эти представления в психологии нашли свое отражение в антилокализационном учении. Сначала идеи этого учения появи­лись в физиологии (К. Лешли и др.), а позже они проникли в кли­нику.

Сторонники учения «антилокализационизма» считали, что эф­фект поражения мозга зависит от массы мозга. Что касается вос­становления функций, то одни из сторонников этой теории считали, что компенсация возможна путем прямого замещения нарушенной части мозга, в силу их эквивалентности, другие же —возможности компенсации оценивали очень низко, считая, что людям с поражениями мозга нужно создавать упрощенную среду, что и является единственным путем и средством компенсации их дефектных функций.

Трудности,с которыми встречались исследователи, были связаны, в основном, с отсутствием в психологии адекватного психологиче­ского анализа высших психических функций,адекватного представ­ления об их строении и развитии.

Коренной пересмотр основных позиций, происшедший за послед­ние десятилетия в советской психологии и физиологии, вставших на путь диалектического материализма,произвел существенные сдвиги в учении о строении высших психических функций, их мозговых механизмах, и в учении о восстановлении функций.

Современная психология, отказавшись от представлений о пси­хических функциях как механическом суммировании отдельных элементов, выдвигает и обосновывает представление о психических функциях как о целом, свойства которого не могут быть выведены из суммы частей, хотя его «целое» и состоит из этих частей. С пози­ций современной психологии психическая функция рассматривается, с одной стороны, как сложная рефлекторная деятельность, сложным образом и тесно связанная с мозгом, как со своим материальным субстратом, а с другой — как функция, возникшая в ходе общест­венно-исторического развития (Л.С. Выготский,А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев и др.).

Л.С. Выготский, дав блестящий анализ и критику позиции сто­ронников«эквипотенциальное» коры (К. Лешли, К. Гольдштейн и др.), выдвинул и обосновал новый взгляд на строение психических функций и их связь с мозгом, показав, что они являются продуктом интегральной деятельности дифференцированных иерархически свя­занных между собой центров, и они никогда не связаны с работой одного какого-либо центра, либо с работой мозга в целом.

Созданная П.К. Анохиным теория функциональных систем раз­вивает дальше представления о сложном строении высших психиче­ских функций и их связи с мозгом на основе исследований по ком­пенсаторным приспособлениям организма. Эти исследования пока­зали, что компенсация нарушенных функций может наступать лишь благодаря мобилизации большого числа физиологических компонен­тов, которые могут быть расположены в самых различных частях центральной нервной системы и рабочей периферии. Однако все эти части объединены на основе решения общей задачи, на основе полу­чения конечного приспособительного эффекта. (П.К. Анохин, 1969 г.). Детальное изучение конкретных форм работы этих функ­циональных систем показало, что каждая часть таких систем вносит в них специфический вклад, а вся система,благодаря этому, полу­чает регулятивные свойства, присущие ей как целому.Функцио­нальные системы, раз сложившись, ни в чем не обнаруживают своей составной природы, функционируют, как единое целое и характери­зуются устойчивостью. Они позволяют достигнуть постоянного, инвариантного эффекта варьирующими средствами (Н.А. Бернштейн). Эти два свойства дали основание рассматривать эти систе­мы, как своеобразные «функциональные органы»,прижизненно складывающихся психических функций, и представляют собой спе­цифические отправления этих органов. (Л.Н. Леонтьев).

Это принципиальное положение о прижизненном формировании функциональных систем, их высокая пластичность согласуется с клиническими данными. В многочисленных исследованиях А.Р. Лурия и его сотрудников было показано, что локальное поражение определенных участков мозга ведет не к выпадению функции, а к дезинтеграции функциональных систем,наступающей вследствие нарушения одного из ее звеньев.

Таким образом, создание П.К. Анохиным теории функциональ­ных систем, которые он выдвигает, как основные структурные еди­ницы мозга, идея А.Н. Леонтьева о функциональных системах, как «функциональных органах» психических процессов, разработка тео­рии о прижизненном формировании высших психических функций (Л.С. Выготский, А.Н.Леонтьев), учение о «присвоении» индиви­дуумом общественного опыта как о способе формирования психи­ческих процессов человека, исследования А.Р. Лурия о дезинтегра­ции психических функций, наступающей при поражениях мозга и т. д. —все это легло в основу новых представлений о психиче­ских функциях и их связи с мозгом.

На основе новых представлений о структуре, развитии и распаде психических функций,появилось и новое учение о локализации функ­ций в коре мозга. Новый системный принцип локализации функций предполагает не фиксированные «центры», а динамические системы, элементы которых сохраняют свою строгую дифференцированность и играют специализированную роль в единой деятельности.

Все это обеспечило и новые представления о возможностях и пу­тях восстановления функций. Проблема восстановления получает, наконец, возможность создания научной основы.

В годы Великой Отечественной войны советскими психологами в содружестве с физиологами и неврологами было создано новое учение о восстановлении функций, предусматривающее перестройку функциональных систем при помощи специально организованного обучения (Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, Э.С.Бейн, А.В. Запорожец, Л.В. Занков, В.М. Коган, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев и др.).

Несмотря на те успехи, которые сделали психология, физиоло­гия, неврология и др. за последние десятилетия, в проблеме восста­новления и восстановительного обучения до сих пор остается много нерешенных вопросов. В частности,до сих пор нет еще однозначного решения вопроса о классификации афазий, нет достаточно полного психологического анализа структуры нарушения таких психических процессов, как понимание, нарушение которого может проявляться по-разному и идти в разных синдромах при разных формах афазии, недостаточно изучена патология такой формы речи, как активное развернутое высказывание,которое также может оказаться нару­шенным и проявляться в разной форме, в зависимости от механизма, лежащего в основе его нарушения. В одних случаях нарушение этой формы речевой деятельности, как показали наши исследования, яв­ляется центральным дефектом, возникающим вследствие наруше­ния «моторной программы»речевого высказывания, и тогда это на­рушение обуславливает одну форму афазии,известную как эффе­рентную моторную афазию. В других случаях дефекты активного высказывания возникают вследствие нарушения внутренней речи либо в звене,обеспечивающем создание общей смысловой програм­мы высказывания, либо в звене,обеспечивающем переструктуриро­вание грамматики смысла в грамматику слов и предложений (Л.С. Выготский), и тогда мы имеем дело с двумя видами уже другой фор­мы афазии, так называемой, динамической.

Изучение этого вопроса имеет существенное значение для теории порождения речи,разрабатываемой в последнее время лингвистами. Требуют дальнейшего изучения и вопросы методов восстановитель­ного обучения, связи их с современными представлениями о строе­нии и распаде психических функций, необходима дальнейшая раз­работка общих принципов восстановительного обучения и т. д. Эти и ряд других вопросов получают определенное отражение в настоя­щем исследовании.

Однако, в центре внимания нашего исследования находятся во­просы восстановления функций.

Настоящее исследование и представляет собой попытку дальней­шей разработки теоретических и методических основ восстанови­тельного обучения, попытку психологического обоснования воз­можности восстановления высших психических функций. Это ста­новится тем более необходимо в связи с тем, что многие зарубеж­ные исследователи,исходя из ошибочных методологических пози­ций, до сих пор считают возможности восстановления весьма огра­ниченными, и в качестве главной задачи обучения выдвигают задачу приспособления больного к дефекту, а не задачу восстановления пострадавшей функции.

От утверждения возможности восстановления функций до полу­чения практического эффекта лежит большой путь, требующий спе­циального изучения патогенеза психических функций, теоретическо­го и экспериментального изучения путей и методов восстановитель­ного обучения, их психологического обоснования. Эти задачи также стали предметом нашего исследования.

Необходимость работы в этом направлении представляется нам очевидной, в связи с возросшим интересом во всем мире к практиче­скому аспекту этой проблематики,выразившемуся в развертывании специализированных центров по реабилитации больных с речевыми и другими нарушениями. Квалифицированное ведение восстановительного обучения нуждается в теории и методах обучения, которые отражали бы современное состояние неврологии, психологии и фи­зиологии.Поэтому, каждая работа, сделанная в этом направлении, будет иметь практическую ценность. Настоящая работа выполнена таким образом, что она может служить и практическим пособием по восстановлению речи (и речевых функций) и счета. Сфера практи­ческого приложения данного исследования более широкая, чем толь­ко восстановительное обучение и топическая диагностика заболева­ний головного мозга. Можно указать и такие области, как обучение детей в нормальной и аномальной школе, обучение иностранному языку, биологическое моделирование и т.д.

Теоретическое значение проблем, затронутых в диссертации, за­ключается в дальнейшем развитии представлений о строении и рас­паде высших психических функций, их связи с мозгом, в развитии учения о системной локализации психических функций в коре мозга.

Вопросы восстановления речи, имеющие место в диссертации, могут представить интерес для теории речевой деятельности, для проблемы порождения и понимания речи,разрабатываемой совре­менной лингвистикой, для проблемы классификации афазий и при­роды их возникновения, которая до сих пор не получила однознач­ного решения, для психологии речи. Материал, полученный в дис­сертации, указывает на решающие значения речи в формировании высших психических процессов и в регуляции их протекания. Эта роль речи обнаруживается всякий раз, как только мы имеем дело с нарушением восприятия — акустического, зрительного, зритель­но-пространственного,с нарушением слухо-речевой памяти, счета и счетных операций и т. д.

Так,нарушения акустического, зрительного и оптико-пространст­венного восприятия углубляются, если они идут совместно с наруше­ниями речи (сензорная,амнестическая, семантическая афазия, оптико-мнестическая алексия). В случаях же, когда нарушение зритель­ного восприятия идет на фоне сохранной речи, как это бывает при оптической агнозии, опора на речь может сыграть решающую роль в восстановлении процесса восприятия. Эта тесная связь речи и ее организующая роль четко обнаруживается при нарушении и вос­становлении числа и счета.Понятие числа и процесс счета страда­ют наиболее тяжело в случаях, когда нарушаются интимные связи речи и зрительно-пространственных представлений,связи речи и по­нятия о числе и т. д. Эти и другие факты говорят в пользу важней­шей функции речи — функции, организующей протекание психиче­ских процессов и их совместную деятельность.

Настоящее исследование направлено на дальнейшую разработку идеи, выдвинутой в свое время советскими психологами (физиоло­гами и неврологами), перестройки функциональных систем как ос­новного и наиболее научно обоснованного пути восстановления функций.

Автор показывает, что во всех случаях нарушений высших пси­хических функций вследствие очаговых поражений мозга, требует­ся специальное, как правило,длительное восстановительное обу­чение.

Восстановление пострадавшей функции путем ее перестройки и создания новой функциональной системы возможно лишь с учетом и знанием современных представлений о строении и развитии выс­ших психических функций, их системной локализации, с учетом тео­рии о прижизненном формировании высших корковых функций и т. д.

В формировании психической функции в онтогенезе принимают участие много различных афферентирующих систем. Многие из афферентаций в процессе развития уходят в«запасный фонд», за счет редукции эффекторных концов, и на первое место выступает веду­щая афферентация (П.К. Анохин, 1935, 1968). Автор пытается по­казать на представленном в работе материале, что восстановитель­ное обучение с целью эффективности восстановления функций долж­но опираться на это положение и использовать именно эти «резерв­ные» эфферентации для замещения звена, выпавшего из целостной структуры психического процесса.Так, например, метод «озвучен­ного чтения», разработанный нами и применяемый на практике обу­чения, включает сохранную акустическую афферентацию при нару­шении как устной речи, так и чтения в их кинестетическом звене (афферентная моторная алексия) и позволяет не только восстано­вить способность чтения за счет замены дефектной кинестетической афферентации акустическим восприятием, но и создать условия для восстановления кинестетических ощущений, благодаря слуховой стимуляции их (с помощью«озвученного чтения» больной, который одновременно слушает текст (с помощью магнитофона), видит его и произносит услышанное и увиденное), получает новые возможности для восстановления нарушенных функций.При сочетании с другими приемами метод «озвученного чтения» позволяет восстановить чте­ние при его нарушении в звене оптического восприятия:оптическое восприятие буквенных знаков уточняется при одновременном вклю­чении сохранного акустического восприятия и проговаривания, а также и более высокого уровня процесса чтения — понимания.

Восстановление не всегда идет по этому пути: нередко с помощью определенных методов,адекватных природе дефекта, создается новая функциональная система,использующая не только «резервный фонд» афферентации, но и включающая новые афферентации, кото­рые прежде непосредственно не участвовали в осуществлении на­рушенной функции. Например, функция движения руки успешно включается в процесс чтения,ощупывание буквы — в опознание звука, ощущение от движений глаз вниз и вверх —для восстанов­ления понимания значения предлогов «под» и «над», нарушающего­ся при семантической афазии и т. д.

Однако восстановительное обучение не отвечало бы современ­ным знаниям о строении высших психических функций и их связи с мозгом, и не отвечало бы тем требованиям, которые к нему предъ­являются — преодоление дефекта — если бы оно не учитывало сложного уровня построения психической функции. Поэтому,этот путь межсистемной перестройки функции, путем замещения одного звена в структуре функции другим, должен тесно переплетаться с внутрисистемной перестройкой, предусматривающей в одних случа­ях перевод пострадавшей функции на более низкий и менее произ­вольный уровень с дальнейшей целью восстановления более высо­ких уровней функции, либо перевод функции, наоборот, на более вы­сокий уровень протекания, требующий включения сознания и т. д.

Так,при восстановлении устной экспрессивной речи, можно при­бегать вначале к опоре на автоматизированно протекающие формы речи, а при восстановлении понимания значения логико-грамматиче­ских структур речи, делать грамматический анализ смысла пред­метом сознания больного.

Анализ того, что именно нарушено в функциональной системе и какие сохранные звенья могут быть привлечены к ее перестройке, диктует необходимость строго дифференцированного подхода к вос­становлению одних и тех же корковых функций,при разных по структуре дефектах. Мы попытались показать, что каждая форма нарушения функции требует свою, адекватную ее структуре, мето­дику восстановления.

Центральной задачей восстановительного обучения является создание оптимальных условий и наиболее эффективной методики восстановления для каждой формы нарушения функции.

Пути оптимизации обучения могут быть разными. Мы попыта­лись положить начало разработке такого пути в восстановительном обучении, который смог бы обеспечить восстановление нарушенной функции в активной форме ее предъявления. Вопрос о переносе навыков речевой коммуникации в широкие (бытовые, трудовые и т. д.)условия является, с нашей точки зрения, важнейшим вопро­сом проблемы реабилитации. Практика обучения, а также и лите­ратурные данные указывают, что восстанавливаемая в условиях стационара (т. е. в условиях общения с очень узким кругом людей) функция, и, прежде всего, речь, нередко не приобретает активной формы у больного, когда он попадает в другие условия жизни.

По мнению автора, одной из причин подобного неполноценного результата восстановления речи является неадекватность применяе­мых в обучении методов и конкретных приемов восстановления, от­сутствие таких методов, которые бы учитывали данные современных представлений о строении, развитии и распаде высших психических функций и, в частности, речевой деятельности.

Анализ существующих методов восстановительного обучения, описанных в зарубежной и отечественной литературе и применяе­мых в практике обучения, в большинстве случаев не отвечает, с на­шей точки зрения, требованиям и задачам восстановительного обу­чения. Методические разработки идут в основном по пути увеличе­ния разнообразия приемов, приурочивания определенных приемов к определенным этапам «обратного развития» функции. Это необ­ходимое, но недостаточное условие успешного восстановительного обучения. Нам представляется, что проблема восстановления актив­ной формы протекания функции,в частности речи, тесно связана с необходимостью создания способов действия у заболевшего чело­века и их«присвоения». Именно в этой связи восстановительное обу­чение нуждается в таких методах, которые бы отвечали на вопрос не что должен делать больной (на этот вопрос отвечает общий план и организация обучения больного, предусматривающие набор упражнений и т. д.), а как он должен это сделать.

Восстановление не будет полноценным, если в какой-то период обучения осуществление нарушенной функции не перейдет в руки больного, и функция не приобретет активную форму протекания. Эта задача представляется нам основной, центральной задачей вос­становительного обучения. Существующие методы не могут обеспе­чить решение этой задачи. Она может быть решена, по всей вероят­ности, разными путями. Мы сделали попытку разработать и психо­логически обосновать один из возможных путей решения этой зада­чи, применив с этой целью метод программированного, т. е. управ­ляемого извне обучения. Чтобы функция приобрела активную фор­му протекания, больной должен владеть способом ее осуществления.Этот способ должен быть задан больному извне, и сначала выпол­нение функции делится между двумя людьми — больным и педаго­гом, затем должны быть созданы условия интериоризации этого способа и «присвоения» функции больным. Этому вопросу в диссер­тации посвящены специальные разделы, в которых мы попытались дать не только теоретическое обоснование эффективности этого пути восстановительного обучения, но и дали ряд примеров из практики обучения.

Этот путь обучения, прежде всего, предусматривает использова­ние не отдельных,изолированно применяемых приемов, которые могут привести лишь к частичному и мало устойчивому эффекту восстановления, а «систем приемов», подчиняющихся общей задаче и решающих всякий раз конкретные задачи обучения. В соответству­ющих разделах нами описываются требования, предъявляемые к этим «системам приемов»,а также их характеристика.