3. Признаки и причины нарушений обмена электролитов

1.4.1 Натрий (гипернатриемия и гипонатриемия)

Почечная недостаточность, циррозы печени, первичный гиперальдостеронизм сопровождаются задержкой не только воды, но и натрия и значительным увеличением объема внеклеточного пространства. При этих состояниях гипернатриемия встречается редко и если уровень натрия в сыворотке в пределах нормы, то изменения объема касаются только внеклеточного пространства, а если развивается гипонатриемия, то увеличение общего объема воды затрагивают внутри и внеклеточные пространства.

Общее содержание натрия в организме нормального взрослого человека составляет 55 ммоль/кг массы тела. Из этого количества около 30 % депонировано в костной ткани. Следовательно, только 40 ммоль/кг могут легко обмениваться и распределяться в разных компартментах тела и доступны для измерения. Обмениваемый натрий сосредоточен главным образом во внеклеточном пространстве (94-95 % всего обмениваемого натрия): 16 % находится в плазме, 41 % - в межклеточной жидкости и тесно связано с плазмой крови, 17 % в интерстициальной жидкости плотной соединительной ткани и хряща, 20 % находятся в межклеточной жидкости костной ткани. Костная ткань – главное депо натрия, поскольку в ней находится почти половина всего натрия организма (40-45%).

Общее количество натрия в организме – отражение баланса между потреблением натрия и его выделением. Обычное поступление натрия колеблется в диапазоне от менее чем 100 ммоль/сутки до более чем 300 ммоль/сутки и зависит от индивидуальных особенностей человека. Общее содержание натрия в организме не изменится, даже если его потребление станет менее 5 ммоль/сутки или превысит 750 ммоль/сутки.

В обычных условиях потери натрия через ЖКТ незначительны и составляют 1 - 2 ммоль/сутки. Однако общий объем секретируемой ЖКТ жидкости довольно большой, поэтому при нарушенной деятельности ЖКТ, потери воды и электролитов могут быть большими и при тяжелой диарее или с при использовании дренажных трубок при хирургических вмешательствах потери натрия через желудочно-кишечный тракт могут превысить 100 ммоль/сутки.

Пот содержит в среднем около 50 ммоль/л натрия. Его концентрация может снижаться под влиянием альдостерона. При значительном повышении потоотделения (работа в горячих цехах, при лихорадке, после физических упражнений) потери натрия могут достигать более чем 250 ммоль. В обычных условиях эти потери незначительны.

Значительные потери натрия могут быть и при обширных ожогах, эксудативных повреждениях кожи и т.д.

Основной путь выделения натрия – почки. Выделение натрия почками регулируется:

• Альдостероном

• Предсердными натрийуретическими пептидами.

Натрий может накапливается в организме в случае, когда его потребление превышает выделение из-за нарушения гомеостаза натрия. Так как натрий находится преимущественно во внеклеточном пространстве, увеличение натрия обычно сопровождается увеличением объема внеклеточной жидкости и если это увеличение касается межклеточного пространства, развивается состояние, известное как отёк ткани. Поэтому клинические состояния, связанные с задержкой натрия часто характеризуются присутствием отёка. Вот несколько примеров таких состояний:

Застойная сердечная недостаточность. Если нарушается функция сердца как насоса, развивается ряд патофизиологических механизмов, ведущих к задержке натрия. Сердце не качает достаточно крови к почке, снижается фильтрация натрия, увеличивается его реабсорбция и снижается выделение. Жидкость из сосудистого пространства перемещается в межклеточное пространство, снижая эффективный объем плазмы и сердечного выброса. Эти факторы стимулируют секрецию ангиотензина II, альдостерона и АДГ и снижение выделения натрийуретических пептидов предсердий. Эти гормоны в дальнейшем увеличивают задержку солей и воды.

Болезни печени. При некоторых заболеваниях печени наблюдается нарушение проходимости вен, что приводит к увеличению венозного давления. Жидкость из сосудистого пространства перемещается в брюшинное пространство (асцит), что снижает эффективный объем плазмы. Последнее включает механизмы, описанные выше, приводящие к задержке солей и воды.

Болезни почек. Заболевание почек, сопровождающееся снижением фильтрации, также может приводить к задержке натрия. В случае нефротического синдрома, сопровождаемого протеинурией и уменьшением уровня альбумина в плазме, происходит снижение онкотического давления и перемещение жидкости из сосудов в межклеточное пространство, снижение объема плазмы и включение механизмов, описанных выше, вызывающих задержку солей и воды.

Беременность. Причины накопления натрия при беременности все еще неясны, хотя хорошо известно, что в течение нормальной беременности у многих женщин накапливается от 500 до 800 ммоль натрия. Предполагается, что накопление натрия связано с переустановкой нормального гомеостатического механизма, регулирующего обмен натрия и воды.

Недостаточность натрия. Недостаток натрия развивается в случае, если выделение натрия превышает его поступление. Как уже было отмечено ранее, потери натрия кишечником у здорового человека незначительны. Однако, в случае тяжелой диареи или при дренаже ЖКТ после хирургических вмешательств потери натрия кишечником значительно увеличиваются. Тоже можно отметить и для потерь натрия через кожу. Обычно эти потери относительно небольшие, но в случае резкого усиления потоотделения или повышения концентрация натрия в поте (муковисцедоз), или, как в случае обширных ожогов, патологической эксудации жидкости и электролитов, потери натрия через кожу могут приводить к недостаточности натрия в организме.

Еще одной причиной снижения общего натрия в организме является нарушение реабсорбции натрия при заболеваниях почек или из-за гормональных расстройств. Например, дефицит альдостерона, вызванный болезнью надпочечников или нарушением регуляции секреции альдостерона, может приводить к снижению реабсорбции натрия дистальными канальцами нефрона и резкому снижения общего натрия в организме. Ингибирование канальцевой реабсорбции натрия мочегонными средствами также может приводить к натриевой недостаточности.

При синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона повышение реабсорбции воды и снижение тоничности вне- и внутриклеточной жидкости ингибирует реабсорбцию натрия проксимальными и возможно дистальными канальцами нефрона и ведет к снижению содержания натрия в организме.

Уровень натрия в плазме крови – легко измеряемый показатель водно-солевого обмена.

Гипернатриемия – увеличение концентрации натрия в сыворотке выше принятого за норму диапазона в 135 - 145 ммоль/л. Умеренная гипернатриемия (145-154 ммоль/л) нередко встречается у госпитальных больных, а тяжелая ( > 154 ммоль/л) - у менее чем 0.2% госпитализированых.

Гипернатриемия может возникнуть из-за:

• Водной недостаточности

• Недостаточности воды и натрия

• Чрезмерного потребления натрия или задержки его во внеклеточной жидкости

• Почечной недостаточности сопровождающейся неспособностью выделять натрий (очень редко).

Водная недостаточность. Водная недостаточность может быть результатом недостаточного потребления или чрезмерных потерь воды. Пониженное потребление воды в течение определенного времени на фоне постоянных нечувствительных потерь, приводит к снижению объемов вне и внутриклеточной жидкости. Несоответствие поступления воды продолжающимся потерям – причина гипернатриемии. Общее содержание натрия во внеклеточной жидкости при этом не изменяется. Это - наиболее частая причина гипернатриемии у пожилых людей с нарушением психики, тяжело больных, прикованных к постели, маленьких детей без соответствующего ухода или при нарушении глотания.

Причины больших потерь воды многообразны. Потеря воды, приводящая к гипернатриемии, может быть вызвана нарушением нормальных гомеостатических механизмов, регулирующих водный баланс. Следствием снижения секреции АДГ является снижение реабсорбции воды почечными канальцами. Это так называемый центральный несахарный диабет, который сопровождается выраженной гипернатриемией. Подобного рода изменения наблюдаются и при снижении количества рецепторов или их чувствительности к АДГ в клетках канальцев – нефрогенный несахарный диабет.

Недостаточность воды и натрия. Гипернатриемия развивается только в тех случаях, когда теряется больше воды, чем натрия. Примером может служить осмотический диурез, у больных сахарным диабетом (высокий уровень глюкозы в моче), при применении маннита или мочевины. Все это приводит к потере и воды и ионов натрия, однако при этом часто развивается гипернатриемия с уменьшением объема внеклеточной жидкости. Подобные же изменения могут быть при больших потерях жидкости связанных с обильным потоотделением, диареей, особенно у детей, рвотой, хотя чаще при этом возникает гипонатриемия чем гипернатриемии. Потери хлористого натрия часто компенсируются водой, что и приводит к гипонатриемии.

Увеличение содержания натрия во внеклеточной жидкости. Гипернатриемия может быть следствием повышенного содержания натрия во внеклеточной жидкости. Введение бикарбоната натрия, например, используется для коррекции ацидоза. Это следует делать с определенными предосторожностями и лишь в критических ситуациях, когда такая терапия необходима. Не всегда учитывается, что растворы бикарбоната могут содержать натрий в концентрации значительно большей физиологической (8.4 % раствор бикарбоната натрия - 1000 ммоль/л), и введение слишком больших количеств такого раствора может приводить к гипернатриемии. Предпочтительнее менее концентрированные растворы (1.26 %, 150 ммоль/л) бикарбоната для этих целей.

Причины гипернатриемии

Таблица 13-7. Причины гипернатриемии

Потеря чистой воды

Внепочечные потери

Недостаточное потребление воды (кома , старость) Послеоперационный период Потеря с кожи и слизистых Лихорадка, гипервентиляция, тиреотоксикоз

Почечные потери

Несахарный диабет Хроническая почечная недостаточность

Гипотоническая потеря воды

Внепочечные потери

Гастроинтестинальные (рвота, диарея) Кожа (чрезмерное потение)

Почечные потери

Осмотический диурез (глюкоза, мочевина)

Солевая нагрузка

Переливание NaHCO3, гипертонических растворов Потребление соли ¦ Терапия стероидами

Гипонатриемия – значительное падение концентрации натрия в сыворотке ниже нормального диапазона 135-145 ммоль/л. Гипонатриемия может возникнуть из-за:

• Задержки воды. Большее чем в норме количество воды остается в водных компартментах и разбавляет компоненты внеклеточного пространства, вызывая гипонатриемию.

• Потерь натрия. Натрий - главный внеклеточный катион. Если потеря ионов натрия превышает потерю воды, может развиться гипонатриемия. Вероятность развития гипонатриемии значительно увеличивается, например, в случае если теряемые организмом жидкости, содержащие натрий (например, при рвоте или из фистулы) заменяются простой водой.