9.3. Аппараты для искусственной вентиляции легких (ивл)
Эти аппараты предназначены для искусственного дыхания и искусственной вентиляции легких при тяжелых гипоксических состояниях с резким нарушением или остановкой дыхания, проведении реанимационных мероприятий. В настоящее время на оснащении имеется много различных аппаратов такого типа.
Ручной портативный аппарат искусственной вентиляции легких ДП-10 предназначен для проведения кратковременного искусственного дыхания с активным вдохом и пассивным выдохом. При помощи его можно осуществлять искусственную вентиляцию легких воздухом, в том числе с применением противогазовой коробки, и кислородно-воздушной смесью с присоединением кислородного ингалятора.
Рис. 33. Ручной портативный аппарат искусственного дыхания ДП-10 (АРД-2).
Аппарат состоит из упругого саморасправляющегося дыхательного мешка (армированного пористым пластиком), гофрированной трубки и маски (рис, 33).
Мешок имеет два нереверсионных клапана (всасывающий и нагнетательный), которые позволяют совершать активный вдох путем сжатия мешка и не допускают обратного движения воздуха. Выдох—пассивный в атмосферу через отверстие в клапанной коробке маски. В дыхательном мешке имеется специальный отвод для присоединения к источнику кислорода и дачи больному кислородно-воздушной смеси. Аппарат можно применять в отравленной атмосфере, присоединив предварительно коробку противогаза к всасывающему клапану, а маску аппарата заменяют шлемом-маской противогаза. Обеспечивает максимальный вдох объемом 1300 мл.
Рис. 34. Схема аппарата для искусственного дыхания ДП-2:
1 — кислородный баллон с запорным вентилем, 2— редуктор с манометром, 3 — регулятор частоты дыхания, 4 — вентиль для включения и регулировки аспирации жидкости, 5 — дыхательный автомат,
6 — кнопка дыхательного автомата, 7 — увлажнитель-конденсатор,
8— переходник, 9 — маска, 10 — аспирационный стакан, 11 — катетер,
12 — контрольный резиновый мешок.
В комплект аппарата входят языкодержатель, роторасширитель, маски и воздуховоды разных типоразмеров, угольник, гофрированные и газопроводные шланги. Весь комплект укладывается в небольшой металлический ящик.
Масса аппарата 1 кг, всего комплекта—3 кг.
Для проведения искусственного дыхания следует подготовить больного по общим правилам реанимации (уложить на спину, очистить ротовую полость, максимально запрокинуть голову назад, при необходимости использовать воздуховод и т. д.); приложить маску к лицу больного, прикрыв рот и нос, одной рукой плотно прижимать маску к лицу, другой рукой производить плавные нажатия на дыхательный мешок с частотой 15—20 вдохов в минуту.
Аппарат искусственной вентиляции ДП-2 смонтирован в чемодане и состоит из следующих основных частей (рис. 34): кислородный баллон (объем 2 л, с запасом кислорода 400 л) с редуктором; дыхательный автомат, обеспечивающий переключение вдувания и отсасывания кислорода; кнопка дыхательного автомата, которая при вдохе поднимается вверх, при выдохе — опускается; регулятор частоты дыхания; вентиль для включения и регуляции аспирации; переходник для соединения маски или контрольного резинового мешка, аспирационный стакан с катетером. В комплект входят также гаечный ключ, роторасширитель и языкодержатели.
Перед проведением искусственного дыхания надо подготовить аппарат к работе, для чего необходимо к переходнику вместо маски присоединить контрольный резиновый мешок, медленно открыть запорный вентиль баллона и регулятор частоты дыхания, повернув рукоятку его на 1—1,5 оборота против часовой стрелки. При этом контрольный мешок будет пульсировать в такт дыханию, а кнопка дыхательного автомата двигается вверх и вниз.
Рис. 35. Положение маски и воздуховода (языкодержателя) при искусственном дыхании (по И. Л. Николенко и Н. С. Диденко).
Для проведения искусственного дыхания нужно к переходнику присоединить маску, вставить (при необходимости) в рот больного языкодержатель (рис. 35), включить аппарат, как указано выше, надеть на больного маску и отрегулировать необходимую частоту дыхания.
Для аспирации жидкости из дыхательных путей нужно поставить аспирационный стакан в вертикальное положение, отвернуть вентиль для включения аспирации, через рот или нос ввести катетер в трахею больного и, изменяя положение вентиля, создать в аспирационном стакане разрежение для отсоса жидкости (разрежение может достигать 400 мм рт. ст.).
Аппарат портативный для искусственного дыхания ДП-9.02 является более сложным (требующим квалифицированного обращения) прибором, предназначен для искусственной вентиляции легких и позволяет проводить:
— автоматическую управляемую вентиляцию легких с активным вдохом и выдохом кислородно-воздушной смесью или чистым кислородом в диапазоне от 7 до 20 л/мин с содержанием кислорода не менее 35%;
— искусственную вентиляцию легких в отравленной атмосфере с использованием коробки противогаза;
— аспирацию жидкости и секрета с верхних дыхательных путей;
— искусственную вентиляцию легких при наркозах по полуоткрытой системе дыхания. Вмонтирован в ящик, масса 19 кг.
В качестве источника кислорода могут быть использованы: кислородные баллоны аппарата (каждый емкостью 400 л кислорода), транспортные баллоны с давлением 1500 атм (15 МПа) через змеевик, газификатор жидкого кислорода, кислородная ингаляционная станция КИС-2.
Аппарат состоит из следующих основных частей (рис. 36): приборный ящик металлический, два кислородных баллона, блок питания, в котором расположены детали управления аппаратом, гофрированные трубки, через которые происходит активный вдох (вдувание кислорода) и активный выдох (отсасывание), дыхательные маски с оголовками, воздуховоды, баллон для аспирации жидкости и т. д. Кроме этого имеется ящик с запасными частями и приспособлениями, ЗИП.
Наиболее сложной частью является блок питания, в котором находятся редукторы первой и второй ступени, байонетный ниппель, зарядный штуцер, блок клапанов, системы эжекторов и инжекторов, реле, мановакуумметр и т. д. Разбор и ремонт блока питания в полевых условиях не допускается (только в специальных мастерских).
В комплекте ЗИП помещаются прокладки, штуцер, змеевик, шланг, редуктор и байонетный замок для присоединения к транспортному кислородному баллону для зарядки баллонов аппарата без снятия с приборного ящика.
Порядок проведения искусственной вентиляции легких:
— подобрать размер маски (воздуховода, интубационной трубки) и протереть спиртом-ректификатом;
— надеть на увлажнитель дыхательный мешок;
— медленно открыть вентили баллонов аппарата и с помощью манометра убедиться в наличии кислорода;
— рукояткой «Вентиляция» установить частоту дыхания 10— 16 раз в минуту (определяют по частоте расправления дыхательного мешка);
— рукояткой «Давление» установить необходимое давление вдоха, контролируя по показаниям мановакуумметра при нажатии кнопки «Мановакуумметр» (150—200 мм вод. ст.);
— рукояткой «Разрежение» установить разрежение на выдохе, контролируя по показаниям мановакуумметра, при нажатии кнопки «Мановакуумметра». (от 50 до 100 мм вод. ст.);
— через 1—5 мин после включения аппарата, убедившись в нормальной его работе, снять дыхательный мешок и увлажнитель соединить с маской, надеть маску на лицо пациента и укрепить оголовком, обеспечивая герметичность прилегания;
— при необходимости подрегулировать частоту дыхания, давление вдоха и выдоха по состоянию больного;
— по окончании сеанса снять маску, закрыть вентили баллонов, регуляторные ручки привести в нейтральное положение.
В случае очень тяжелого состояния и глубокой комы использовать воздуховод, интубационную или трахетомическую трубку.
При проведении ИВЛ в отравленной атмосфере вместо винта присоединить коробку противогаза.
В соответствии с инструкцией можно проводить аспирацию секрета и жидкости из верхних дыхательных путей, использовать аппарат при даче наркоза.
Примечание. С точки зрения применения аппаратов КИ-4 и ДП-9. 02 в отравленной атмосфере, эти аппараты имеют существенный недостаток. В атмосфере, зараженной ОВ, на больных, естественно, будут надеты противогазы, и, чтобы дать им кислород или проводить ИВЛ, их придется снимать и надевать маску аппарата, что нежелательно. Кроме этого, маска не защищает глаза и нет полной уверенности, что она надежно предохраняет органы дыхания от ОВ. Желательно, чтобы эти аппараты можно было использовать, не снимая шлем-маски противогаза (как у И-2, например).
Аппарарат искусственной вентиляции легких «Лада-МТ» (рис. 37) предназначен для искусственной вентиляции легких кислородом, воздухом и кислородно-воздушной смесью с активным вдохом и пассивным выдохом, подающимися из кислородного баллона или из баллона со сжатым воздухом. Аппарата имеет пневматическую систему, состоящую из набора пневмоавтоматики, обеспечивающего управляемую вентиляцию легких одновременно двум пациентам с высокой точностью регулировки частоты и глубины вентиляции с помощью регуляторов. Установка частоты дыхания (от 10 до 30), объема вентиляции (до 22—25 л/мин) и соотношения длительности вдоха и выдоха (от 1:5 до 1:3) производится соответствующими регуляторами плавно по цифровым шкалам. В конце дыхательного шланга, идущего от аппарата к больному, находится нереверсивный клапан, к которому присоединяется маска (интубационная трубка, трахеотомическая канюля). В комплект входят также маски, шланги, маскодержатели, передники, воздуховоды, роторасширитель, укладочный ящик.
Рис. 37. Аппарат «Лада-МТ» для проведения искусственной вентиляции легких.
Аппарат можно использовать для дачи ингаляционного наркоза по полуоткрытому контуру при подключении к любому наркозному аппарату.
Аппарат искусственной вентиляции легких «Пневмат-1» предназначен для искусственной вентиляции легких (в том числе для дачи наркоза) кислородом и кислородно-воздушной смесью и отсасывания жидкости из верхних дыхательных путей (рис. 38).
Рис. 38. Аппарат искусственной вентиляции легких «Пневмат-1».
Имеет один двухлитровый кислородный баллон. Работает с фиксированными параметрами дыхания: вентиляция—11,5 л/мин, частота дыхания—17 циклов в минуту, расход кислорода— 4 л/мин.
Аппарат искусственной вентиляции легких «Фаза» предназначен для искусственной вентиляции легких воздухом или кислородно-воздушной смесью в полевых и стационарных условиях. Может работать с любым аппаратом ингаляционного наркоза по любой схеме (полуоткрытой, полузакрытой), обеспечивает активный вдох и активный выдох.
В комплект входят: воздуходувка с электродвигателем, система регулирования параметров ИВЛ, устройства присоединения для подачи кислорода пациенту, контрольные приборы, пульт дистанционного управления, укладка, служащая подставкой во время работы прибора.
Гипербарическая оксигенация в настоящее время широко применяется в хирургии, терапии, клинической токсикологии. На оснащении разработаны различные стационарные и переносные барокамеры. В частности, поточно-декомпрессионная камера ПДК-2 (на двух носилочных или четырех сидячих пациентов), стационарная одноместная лечебная барокамера «ОКА-МТ», портативная компрессионная кислородная камера «Иртыш-МТ» (рис. 39) (требует для подготовки к эксплуатации 10 мин, для повышения давления кислорода—20 мин, в экстренных случаях — 3 мин) и др. Такие камеры устанавливаются в окружных госпиталях и даже в некоторых омедб.
Рис. 39. Барокамера «Иртыш-МТ».
9.4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
Во всех случаях тяжелых отравлений нарушения дыхания и кислородная недостаточность являются ведущими симптомами, Предупреждение нарушений дыхания и восстановление его важное условие успешной терапии отравления. Лечение токсических гипоксических состояний зависит от патогенеза и типа гипоксии, ее тяжести, условий оказания медицинской помощи. Важное значение имеют:
— предупреждение и устранение асфиксии и нарушения внешнего дыхания: правильное положение больного, предупреждение западения языка, аспирации рвотных масс, туалет дыхательных путей, купирование бронхоспазма (атропин, эфедрин) и бронхореи (атропин), отсасывание слизи и жидкости из верхних дыхательных путей, интубация, иногда трахеостомия и т. д.;
— применение антидотов, устранение действия яда, без которого оксигенотерапия, а иногда и антидотная терапия без кислорода могут оказаться неэффективными;
— кислородная терапия с помощью различных аппаратов (или даже обычной кислородной подушкой).
Абсолютным показанием для оксигенотерапии являются тяжелые поражения ФОБ, окисью углерода, цианидами, отек легких при поражении фосгеном, окислами азота и другими веществами, метгемоглобинемия, отравления спиртами, наркотиками и другими ядовитыми веществами с тяжелыми признаками гипоксии.
Однако при массовом поступлении пораженных из ядерного и химического очагов поражения будет наблюдаться острая нехватка средств и персонала. Важное значение приобретает медицинская сортировка, рациональное использование средств оксигенотерапии по строгим показаниям и ожидаемой эффективности. Приходится максимально ограничивать расход кислорода: сеансы длительностью 10—15 или 20 мин с содержанием кислорода в смеси 35—40%, при крайней необходимости—повторные сеансы. При необходимости и возможности оксигенотерапию обязательно сочетают с медикаментозными средствами (антидоты, сердечно-сосудистые средства, мероприятиями детоксикации и т. д.).
В особо тяжелых случаях с остановкой или опасностью остановки дыхания производятся искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и реанимационные мероприятия. В очаге поражения на поле боя в отравленной атмосфере приходится рекомендовать искусственное дыхание ручными методами (забытыми, менее эффективными методами Шефера, Говарда, Сильвестра и др.), так как противогаз снимать смертельно опасно. На территории, зараженной РВ, в экстренных случаях противогаз или респиратор снимать можно и целесообразно.
Вне зараженной территории искусственное дыхание проводится с помощью S-образного воздуховода или «рот в рот», или «рот в нос». Этому должны быть обучены все военнослужащие.
На последующих этапах производится ИВЛ с помощью аппаратов ДП-10, ДП-2, ДП-9, «Лада», «Фаза», «Пневмат» и др. В омедб и госпиталях реанимационные мероприятия проводятся в противошоковой палате. При этом используется весь необходимый арсенал средств реанимации: сердечно-сосудистые средства, коррекция кислотно-щелочного равновесия (гидрокарбонат натрия, КС1), кортикостероиды, ATP, при судорогах—седуксен, феназепам, ГАМК, димедрол или пипольфен, трентал (для улучшения микроциркуляции крови) и т. д. ИВЛ производится длительно до восстановления самостоятельного дыхания.
Видный специалист клинической токсикологии Е. А. Лужников указывает, что «использование... многочисленных дыхательных аналептиков... не оправдало возлагаемых на них надежд». Они оказались малоэффективными, а в больших дозах, в особенности лобелии, иногда наоборот оказывали угнетающее действие на дыхательный центр. Более надежны ИВЛ, антидоты и детоксикационные мероприятия. При явлениях паралича дыхательной мускулатуры, вызванной ФОВ, положительное действие оказывают реактиваторы ацетилхолинэстеразы (дипироксим), видимо, освобождая холинорецепторы от ФОВ.
Гипербарическая оксигенация оказывается эффективной при различных отравлениях, травмах, заболеваниях сердца, желудка, нервной системы и т. д. (Д. И. Гончар, В. В. Мешков и др.). В токсикологии наибольший эффект можно ожидать в тех случаях, когда снижена кислородная емкость гемоглобина (карбоксигемоглобин, метгемоглобин, гемолиз и др.), а также при поражении ФОВ. Во время гипербарической оксигенации до 10 раз увеличивается содержание кислорода в альвеолярном воздухе, соответственно до 15 раз увеличивается содержание кислорода, растворенного в плазме крови (при отравлении угарным газом в особенности), соответственно нормализуется тканевое дыхание. Режим оксигенации: применяют обычно давление 2,2—3 атаь продолжительность сеанса 1—2 ч.
Токсическое действие кислорода проявляется очень редко (случаи непереносимости кислорода, ателектаз легких, бароотит).