защита интернатуры / Cаша / Болезни сердца неревматической природы у детей

Неревматические кардиты

Кардитом может осложниться любое инфекционное заболевание независимо от его возбудителя. Однако наиболее распространенной причиной большинство авторов считают вирусы. Вирусные кардиты встречаются у детей чаще бактериальных, что связано прежде всего с доминирующим положением этой инфекции среди заболеваний детского возраста, с кардиотропностью многих вирусов, наиболее распространенных в детских коллективах (Коксаки вирус, герпеса, ECHO), а также с несовершенством иммунокомпетентной системы у детей. 

Врожденные кардиты

Диагноз врожденного кардита считается достоверным, если симптомы сердечной патологии выявляются внутриутробно или в роддоме, вероятным – если они возникают в первые месяцы жизни ребенка без предшествующего интеркуррентного заболевания и/или при анамнестических данных о болезни матери во время беременности. По анатомическому субстрату врожденные кардиты делят на ранние и поздние. Обязательным морфологическим признаком ранних кардитов является фиброэластоз или эластофиброз эндо- и миокарда, поздние не имеют этого признака. Большое количество эластической ткани ретроспективно указывает на повреждение сердца в ранний фетальный период (4 – 7-й месяц внутриутробного развития), когда ткани плода отвечают на альтерацию пролиферацией с развитием эластоза и фиброза.

Приобретенные кардиты

По клиническим особенностям и течению приобретенные кардиты делятся на острые, подострые и хронические. Среди острых кардитов можно выделить случаи с диффузным поражением миокарда и преимущественным поражением проводящей системы сердца в виде атриовентрикулярных блокад и стойкой тахиаритмии (признаки вовлечения других оболочек сердца бывают незначительными). Острые кардиты встречаются в любом возрасте, но тяжелые формы характерны для детей первых 3 лет жизни. Они возникают на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции. Существенное место в возникновении кардитов занимает предшествующая сенсибилизация организма ребенка (повторные инфекционные заболевания) и/или аллергическая настроенность (экссудативный диатез, экзема).

Лабораторная диагностика

При острых неревматических кардитах лабораторные данные содержат небольшую информацию. В анализах крови - увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня a2- и g-глобулинов, ДФА-показателя, С-реактивного белка - отражается текущая вирусная инфекция. В большинстве случаев, включая тяжелое течение с кардиомегалией, отсутствует повышенная активность таких ферментов, как креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и их изоферментов. Повышение уровня активности этих ферментов может подтвердить наличие кардита, но нормальные показатели его не исключают. Наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса из крови, носоглоточной слизи, фекалий, а также определение высоких титров (4-кратное нарастание) вируснейтрализующих антител в парных сыворотках (с интервалом 2 - 4 нед)

Дифференциальная диагностика

У детей раннего возраста значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика кардитов с врожденными пороками сердца. Это касается неполной формы атриовентрикулярной коммуникации (АВК), аномалии Эбштейна, корригированной транспозиции магистральных сосудов. Для АВК характерны два разных по тембру и локализации систолических шума, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и правого предсердия, неполная блокада правой ветви пучка Гиса на ЭКГ, усиление легочного рисунка по артериальному руслу в сочетании с удовлетворительной амплитудой пульсации миокарда левого желудочка при рентгенологическом исследовании.  В пользу аномалии Эбштейна свидетельствует отсутствие связи между возникновением заболевания и перенесенной ОРВИ, преобладание в клинике признаков правожелудочковой недостаточности при отсутствии данных о легочной гипертензии, отмечается увеличение правого предсердия, на ЭКГ не бывает признаков гипертрофии миокарда левого желудочка и его гипоксии. Корригированную транспозицию отличают на ЭКГ отклонение электрической оси влево, отсутствие зубцов Q в левых грудных отведениях при наличии их в правых.

У детей раннего возраста с клиникой фиброэластоза эндомиокарда следует заподозрить аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда - Уайта - Гарлянда) по систолодиастолическому шуму во втором межреберье слева, изолированному или в сочетании с недостаточностью митрального клапана, приступам внезапного беспокойства, глубоким зубцам Q в отведениях I, aVL, V5, V6.  У детей старшего возраста с таким пороком коронарных сосудов имеются кардиомегалия, признаки легочной гипертензии, шум недостаточности митрального клапана, на ЭКГ сохраняются глубокие зубцы Q с максимальной амплитудой в отведении aVL.

От неревматических кардитов трудно отличить первичную легочную гипертензию, туберкулезный экссудативный и констриктивный перикардиты, болезни накопления, опухоли сердца. Из экстракардиальных заболеваний, имитирующих кардиомегалию, следует помнить в первую очередь о различных образованиях в средостении (тимомы, гематобластомы, лимфосаркомы, лимфангиомы, ангиоматозная лимфоидная гамартома и др.).

Лечение

Лечение неревматических кардитов включает два этапа: стационарный (острый период или обострение) и поликлинический, или санаторный (период поддерживающей терапии). Необходимы этиологическое лечение, воздействие на иммунную реактивность больного, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводят мероприятия общего плана (двигательный, пищевой, питьевой режимы) и медикаментозное лечение.

При острых и подострых кардитах рекомендуется ограничить двигательную активность ребенка в течение 2-4 нед, питание должно быть полноценным с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением поваренной соли, повышенным количеством солей калия (изюм, курага, инжир). Питьевой режим определяется количествам выделенной мочи; ребенку дают жидкости на 200-300 мл меньше диуреза.  Этиологическое лечение кардитов не разработано. Антибактериальная терапия проводится вольным в течение 2-3 нед, больше для профилактики осложнений у детей раннего возраста. Глюкокортикоиды показаны при диффузном процессе с сердечной недостаточностью, подостром начале заболевания как предвестнике хронизации процесса, кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца.

Диспансеризация и профилактика

Больные с неревматическими кардитами после выписки из стационара, в котором они проводят в среднем 1½ мес, поступают под наблюдение педиатров и кардиоревматологов. Врачи следят за выполнением назначений и рекомендаций, сделанных в стационаре, и при необходимости проводят их коррекцию. Дигоксин и панангин больные получают длительно (до нормализации показателей клинических и инструментальных исследований).  При брадикардии дозу дигоксина необходимо уменьшить, можно два дня в неделю делать перерыв в приеме препаратов. Диуретики назначают в домашних условиях по показаниям в зависимости от диуреза и размеров печени, выраженности одышки; 2-3 раза в год проводят курсы лечения антидистрофическими препаратами. Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до полного выздоровления (в среднем 2-3 года). Если процесс становится хроническим или есть сразу первично хронический вариант кардита, то необходимо постоянное наблюдение с регулярным контролем ЭКГ (1 раз в 3-6 мес), рентгенографией грудной клетки (1 раз в 6-12 мес и чаще при подозрении на рецидив заболевания).

Профилактические прививки противопоказаны всем детям с острым кардитом в течение не менее 3-5 лет. Давая разрешение на прививки, кардиоревматолог должен убедиться еще раз в полной нормализации клинико-инструментальных показателей. При хронических кардитах вакцинация противопоказана.