Реферат (1)

Реферат

"Медицинское страхование в Украине"

Выполнил

студент 6 группы

Волков Сергей

Вступление

За годы независимости Украины в сфере страховых отношений произошли кардинальные изменения, в ходе которых сформировалась новая система страхования, создались новые для отечественной экономики страховые услуги, новые субъекты страховых отношений.

Современный украинский страховой рынок в настоящий момент не может в полной мере удовлетворить ни самих страховщиков, ни потребителей их услуг - страхователей.

Проблемы, которые сложились на современном страховом рынке Украины, до конца не решенные. Отсутствие достаточной законодательной базы, которая бы свидетельствовала о проведении государством активной структурной политики на рынке страховых услуг и сравнительно небольшой финансовый потенциал украинских страховщиков и низкий уровень платежеспособности страхователей, недостаточный налоговый стимул и низкая страховая культура населения стали актуальной проблемой современности, которая требует немедленного решения.

Для развития страхового дела необходимо внедрять новые механизмы регулирования страхового рынка, разрабатывать конкретные рычаги и методы влияния на рынок, подкрепляя все это дееспособной нормативно-правовой базой, которая будет стимулировать развитие страхового рынка Украины. Механизмы влияния на страховой рынок со стороны государства должны учитывать национальные особенности украинского страхового рынка. Механическое использование в Украине модели функционирования страхового рынка других государств может не дать ожидаемого эффекта.

Еще 11-12 лет тому доверие к страховым организациям было непоколебимым, и страховые отчисления от доходов граждан к страховщикам были довольно высокие. Но существующая в то время модель недостаточно учитывала интересы страхователей и не была ориентирована на рыночные принципы хозяйствования, и потому быстрый распад СССР и стихийная гиперинфляция практически за два года целиком это уничтожили. Однако некоторый хаос на страховом рынке на протяжении нескольких лет постепенно сменился относительной стабилизацией, и он начал динамично развиваться.

Вусловиях стабилизации экономики, потребность субъектов хозяйственной деятельности в защите своих имущественных интересов и интересов граждан от разных рисков постоянно возрастает.

А поэтому сегодня наблюдается четкая тенденция роста объемов страховых премий, увеличилась часть страхования в ВВП (с 0,45 % в 1995 году до 3,5% в 2003 году), возрастает сознание потенциальных страхователей.

На основании указанных изменений медицинская отрасль Украины остается наименее реформированной, а потому недостаточно приспособленной к современным требованиям рыночных отношений. За последние годы активизировался так называемый "теневой рынок" медицинских услуг, объем которого значительно превышает общую годовую сумму бюджета здравоохранения Украины.

Врешении этой проблемы может помочь многолетний мировой опыт в области медицинского страхования, которое свидетельствует о высокой эффективности разных систем медицинского страхования.

Вразвитых странах определяются три основные системы медицинского страхования (финансирование здравоохранения):

1) государственное или бюджетное финансирование;

2) социальная система финансирования (через обязательное и добровольное медицинское страхование);

3) смешанная форма.

Вусловиях бюджетной системы финансирования здравоохранения, страхование либо отсутствует вовсе, или является незначительным. Бюджетная система финансирования предусматривает использование средств от налоговых поступлений в бюджет, но именно это и не обеспечивает стабильность финансового обеспечения здравоохранения.

Социальная система финансирования здравоохранения основана на целевых взносах предприятий, работников, на государственных субсидиях. Причем взносы субъектов предпринимательской деятельности являются доминирующим источником поступлений. Несмотря на то, что взносы платят платежеспособные граждане, существуют исключения, которые касаются пенсионеров и граждан с низким уровнем доходов.

Таким образом, в основе данной системы лежит доминирующее положение системы обязательного медицинского страхования. Но несмотря на это, данная система предусматривает существование и рынка добровольного медицинского страхование. То есть большая часть населения является застрахованной в системе обязательного медицинского страхования, но в случае, если эта система не устраивает граждан, с целью улучшения обслуживание они имеют возможность принять участие в частном страховании, заключив договор добровольного медицинского с компанией, занимающаяся медицинским страхованием.

Вразных странах вопрос о сосуществовании базовых государственных и частных систем решается по-разному. Даная система медицинского страхования в отечественной экономической литературе получила название “государственно-фондовой или бюджетно-фондовой системы медицинского страхования”.

Например, в Англии, Ирландии, Италии и Дании доминирует государственная система финансирования. В таких странах как Австрия, Бельгия, Нидерланды, Швеция и Япония доминирует система обязательного медицинского страхования, в то время, как в США имеет доминирует смешанная форма финансирования медицинской помощи, где около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний.

По мнению автора, финансирование здравоохранения, исходя из сегодняшних реалий украинской экономики, должно осуществляться на трех уровнях:

государственное финансирование; обязательное медицинское страхование (далее ОМС);

добровольное медицинское страхование (далее ДМС).

Это мнение исходит из того, что в Украине на протяжении нескольких лет делается попытка внедрить именно государственно-фондовую систему медицинского страхования, которая предусматривает создание и функционирование фонда обязательного медицинского страхования, которое постепенное возьмет на себя государственные гарантии перед гражданами по предоставлению защиты здоровья граждан – участников данной системы.

Вто же время рынок добровольного медицинского страхования не будет противопоставляться системе обязательного медицинского страхования, так как это звенья одной цепи, название которой – страховой метод финансирования здравоохранения.

Исходя из вышесказанного, можно сделать лишь один вывод, что альтернативы системе медицинского страхования не существует. Медицинское страхование - это единственный путь для выхода здравоохранения Украины из экономического и социального кризиса.

Сегодня с полной очевидностью возникла необходимость реформирования системы здравоохранения Украины. Существующая система государственного финансирования медицины вызывает справедливые нарекания, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны населения, которое обслуживается в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Ведь

качество медицинских услуг остается достаточно низким. В государственных медицинских учреждениях отсутствует возможность свободного выбора врача, затраты на медицинское обслуживание бесконтрольно возрастают, и это приводит к тому, что широкие слои населения в конечном случае не получают качественной медицинской помощи. Усиливается противоречие между объемами государственных гарантий относительно здравоохранения население и возможностями их бюджетного финансирования.

А поэтому, целью данной работы является анализ современного состояния и особенностей развития медицинского страхования в Украине на основе научной экономической литературы и определения перспектив для его дальнейшего развития.

1. Экономическая сущность и значение медицинского страхования

Сложность исследования экономического понятия «медицинское страхование» состоит в том, что это один из наиболее рисковых, но в тоже время и один из наиболее перспективных видов личного страхования, который имеет большое социальное значение для населения страны и вместе с тем является индикатором качественного состояния страхового рынка.

При исследовании понятия “медицинское страхование” в научной экономической литературе часто используются такие понятия как “страховая медицина” и “медицинское страхование”.

Безусловным является тот факт, что некоторые исследователи делают иногда подмену одного понятия другим, что в конечном итоге приводит к неправильной трактовке проблем, которые возникают в области медицинского страхования.

Поэтому автор роботы считает целесообразным дать четкое определение данных понятий, поскольку именно при таких условиях можно обеспечить правильный и четкий анализ исследуемых понятий.

Вучебнике “Страхование” под редакцией С.С. Осадца, термин “страховая медицина” рассматривается как форма медицинского обслуживания население относительно финансирования затрат на основе медицинского страхования. [16, с. 569] По мнению автора данное определение в достаточной степени не раскрывает сущность данного понятия.

На самом деле, согласно определению, данного в учебнике “Соціальне страхування” под редакцией Юрия С.И. “страховая медицина” представляет собой более широкое понятие, поскольку оно охватывает такие направления как: финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, предоставление медицинской помощи населению. [17, с. 353 ]

Ввышеприведенном учебнике, термин «медицинское страхование» трактуется авторами как форма социальной защиты населения относительно здравоохранения, связанная с компенсацией затрат граждан на медицинское обслуживание.

То есть под „медицинским страхованием” авторы учебника “Соціальне страхування” фактически отождествляют определение “социальное медицинское страхование”, (хотя и трактуют его как медицинское) и “медицинское страхование”.

По мнению автора работы «социальное медицинское страхование» - эта социальная помощь, которая реализуется через фонд, определенные доплаты, благотворительные взносы и т.п.. Оно не имеет ничего общего с коммерческим страхованием, которое функционирует по собственным законам, основывается на определенных теоретических постулатах.

Если же анализировать понятие медицинское страхование как отрасль страхования, то соответственно “медицинское страхование” - это подотрасль личного страхования на случай потери здоровья из-за болезни или вследствие несчастного случая, которое может быть добровольным и обязательным.

Таким образом, это определение акцентирует внимание на том, что это не форма социальной защиты населения, а подотрасль личного страхования и вместе с тем форма предоставления страховой защиты застрахованному лицу, которая может предоставляться в случае наступления определенных страховых событий и финансируется из фондов, которые создают страховщики.

Итак, можно сделать вывод, что понятие ”медицинское страхование” является важным элементом системы “страховой медицины”, а не наоборот и эти два понятия на практике тесно между собою связаны.

Медицинское страхование делится за формами на обязательное и добровольное.

Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством и координируется государственными структурами. Обязательное медицинское страхование находится под контролем государства и характеризуется бесприбыльностью. Эта форма организации страхового фонда дает возможность планировать медицинскую помощь благодаря тому, что поступление средств к страховым фондам характеризуется стабильностью.

В тоже самое время добровольное медицинское страхование занимает ведущие позиции на национальных страховых рынках многих стран.

Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, которые направляются на развитие медицины, в данное время недостаточно для предоставления населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Сегодня в Украине согласно действующему законодательству существует два вида страхования, связанные с медициной и здоровьем, оба - в форме добровольного страхования: беспрерывное страхование здоровья и страхование здоровье на случай болезни.

Следует отметить такую деталь, что в соответствии с украинским страховым законодательством медицинское страхование отличается от страхования жизни. Страхование жизни не предусматривает риск смерти, дожитие до определенного возраста или до истечения срока действия договора, который превращает его в рискованный вид страхования.

Беспрерывное страхование здоровья — вид страхования, при котором застрахованному лицу предоставляются медицинские услуги с последующей их оплатой страховой компанией (за счетами, выставленными лечебными учреждениями и в рамках страховой суммы).

Страхование здоровья на случай болезни — вид страхования, при котором каждая болезнь оценена в денежном виде. При возникновении страхового события застрахованное лицо получает страховое возмещение от страховой компании.

Страховой полис по беспрерывному страхованию здоровья принципиально отличается от страхового полиса на случай болезни тем, что предусматривает предоставление медицинской помощи застрахованному в случае любого заболевания (за исключением того заболевания, которое не предусмотрено договором страхования) на соответствующую денежную сумму. Страховая сумма определяется при заключении договора. В Украине она составляет 7-20 тыс. американских долларов, хотя существуют страховые суммы и по 50 тыс. и полисы без определенного размера страхового покрытия. Страховые взносы составляют от 5 до 8% этой суммы, в зависимости от условий страхования и от объема предоставляемых услуг.

Страховой полис на случай болезни, в отличие от страхового полиса по беспрерывному страхованию здоровья, предусматривает страхование медицинских затрат на случай конкретного заболевания. Список таких заболеваний достаточно широкий. Сюда входят инфекционные болезни, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и т.п.. Можно выбрать затраты на лечение одного или ряда заболеваний. Страховая сумма по данному виду страхования в нашей стране составляет от 1,5 до 15 тыс. американских долларов, а страховой платеж - 0,5-5 % от этой суммы и зависит от условий страхования, перечня заболеваний. Договор подписывается, как правило, на 1 год. По окончании срока действия договора страховые платежи клиенту не возвращаются (даже если страховых случаев не было). [17, с. 367)]

Для характеристики медицинского страхования как подотрасли личного страхования важно выяснить, что является объектом страхования.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью и здоровьем граждан, а целью его функционирования - обеспечение застрахованным лицам права на

получение медицинской помощи и профилактических мероприятий за счет накопленных страховщиками средств.

Говоря о субъектах медицинского страхования, следует отметить что кроме обычных субъектов медицинского страхования – страховщиков, страхователей, застрахованных лиц), на рынке существуют медицинские учреждения.

Обязанность страховщика в медицинском страховании состоит в том, что он:

1)заключает договоры относительно предоставления гарантированного объема медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию с лечебнопрофилактическими учреждениями и самостоятельно практикующими медицинскими работниками;

2)заключает договоры относительно предоставления медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию с медицинским учреждением и отдельными лицами, аккредитированными

вустановленном порядке;

3)контролирует качество медицинской помощи, которая предоставляется застрахованному лицу в соответствии с договором медицинского страхования;

4)контролирует целесообразность использования страховых средств медицинскими учреждениями;

5)несет экономическую ответственность перед застрахованным за своевременное и качественное предоставления необходимого объема медицинских услуг;

6)для обеспечения стабильности страховой деятельности обязан создавать резервные фонды и фонды профилактических мероприятий.

Страхователями являются юридические лица и дееспособные граждане, которые заключили со страховщиками договоры страхования. При обязательном медицинском страховании страхователями для работающего населения выступают предприятия и работодатели, а для неработающего — местные органы власти. При добровольном страховании страхователями являются предприятия, общественные, благотворительные организации и прочие юридические лица, а также платежеспособные граждане.

Страхователи имеют право выбора страховщика, а также при заключении договора страхования назначать граждан или юридических лиц для получения страховых сумм.

Застрахованный — это физическое лицо, которое принимает участие в личном страховании, чья жизнь, здоровье и трудоспособность является объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет право на:

1)участие в обязательном и добровольном медицинском страховании;

2)выбор страховой организации, медицинского учреждения, врача в соответствии с договором обязательного и/или добровольного медицинского страхования;

3)получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе и за пределами места постоянного проживания;

4)получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования;

5)представление иска страховщику, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение убытков, которые были причиненные по их вине застрахованному;

6)возвращение части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это обусловлено условиями договора.

Нарушение условий договора застрахованным лицом может повлечь за собой полное или частичное отнесения затрат на медицинские услуги за счет его личных средств. Застрахованное лицо несет полную ответственность, если при заключении договора добровольного медицинского страхования, намеренно скроет имеющееся у него заболевание.

Важной особенностью медицинского страхования есть то, что возмещение убытков застрахованному при наступлении страхового случая может осуществляться при предоставлении счетов застрахованным от медицинского учреждения страховщику либо же возмещение убытков застрахованному может осуществляться медицинскими услугами, которые предоставляются медицинским учреждением.

Медицинское учреждение является самостоятельным субъектом хозяйствования и заключает соглашения со страховыми организациями. Медицинское учреждение, которое предоставляет услуги в системе медицинского страхования, должно получить лицензию на их осуществление. Оно имеет право на выдачу документов, которые удостоверяют временную нетрудоспособность застрахованных, а также право получать от страховщика оплату стоимости медицинских услуг, которые предоставленные застрахованному в соответствии с медико-экономическими стандартами, право требовать рассмотрения претензий к медицинским учреждениям комиссиями с участием независимых экспертов.

Медицинское учреждение заключают договора со страховщиками и согласно их условий обязаны предоставлять застрахованному необходимую помощь и услуги в объемах, видах, формах и по условиям, определенными медико-экономическими стандартами лечения, подавать страховщику отчеты об объемах предоставленной медицинской помощи застрахованным.

[17, с. 353-357] В связи с этим, в современных условиях добровольное медицинское страхование, вместе с

обязательным медицинским страхованием, может решать следующие задачи:

Социальные: здравоохранение население; обеспечение воспроизведения население; развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, которые направляются на оплату медицинских услуг между разными группами населения.

2. Современное состояние и особенности развития медицинского страхования в Украине

Система предоставления населению необходимой и достаточной медико-профилактической помощи в современных условиях приобретает жизненно важное значение для обеспечения воспроизведения здорового общества и национальной безопасности страны.

Между тем в нынешней системе здравоохранения существует немало проблем, которые делают эту систему несостоятельной решать вышеуказанные задачи.

Действительно, вопросу относительно реформирования системы здравоохранения в Украине на протяжении последних десяти лет уделялось довольно много времени и внимания. И хотя первый законопроект по медицинскому страхованию появился в Украине свыше 10 лет назад, но основной цели – реформирования системы здравоохранения и соответственно создание бюджетно-страховой модели медицинского страхования, так и не было достигнуто. В добавок к этому, сама система здравоохранения Украины постоянно функционировала в условиях дефицита ресурсов, прежде всего финансовых.

И поэтому, на данный момент, эта проблема остается до конца неурегулированной и одной из самых острых.

По результатам последней переписи населения Украины, к сожалению, ее численность сократилась, и на начало 2003 года, составила 47,5 млн. человек.

Такая тенденция заставляет ученых более тщательно анализировать данную проблему, с учетом особенностей развития экономики страны, которые сложились на протяжении последних лет.

Законом Украины «О здравоохранении» (ст. 12) предусмотрено обеспечение данной области бюджетными ассигнованиями в размере, не меньшем чем 10% от объема национального дохода. За более чем десятилетнее существование указанного закона, ни за один год, эта норма не была реализована и в 2003 г. она составила 3,4%, что в сравнении с соответствующими международными данными являются довольно низкими. [ 14, с. 38]

В странах с высоким уровнем доходов, государственные расходы на здравоохранение в среднем составляют 6% от ВВП. В странах Западной Европы эти значения колеблются от 5,1 % ВВП в Дании до 8,1 % - в Германии. [11, с. 21]

На сегодняшний день Украина является единственной страной Европы, где до сих пор отсутствует конкретная и выразительная государственная концепция перехода на страховую систему организации и финансирования здравоохранения, что связано с недостоверностью и неполнотой банка статистических данных относительно заболеваемости и распространенности болезней, их распределению по полу, возрасту, виду заболеваний, а также по количеству обращений за медицинской помощью, что связано, с одной стороны, с нечетким статистическим учетом в самих медицинских учреждениях, а с другой стороны, с самолечением больных без обращения в медучреждение.

Вышеупомянутые условия и служат основой стабильности работы страховой системы, как обязательной, так и добровольной, которые позволяют делать четкий расчет страховых тарифов, гарантировать качество и доступность медицинской помощи. [3, с. 18]

Как было сказано в начале работы, сегодня в Украине делается попытка внедрить государственно-фондовую систему медицинского страхования.

Анализ Проекта Закона Украины от 12.12.2003 г. "Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании" свидетельствует, что он, к сожалению, не предусматривает проведения кардинальных реформ

За основу проекта взят вариант, который состоит из трьохуровневой системы:

1.Фонды обязательного медицинского страхования – получатели страховых взносов – Страховщики;

2.Предприятия, учреждения, организации и другие плательщики страховых взносов – Страхователи;

3.Субъекты, предоставляющие медицинские услуги - лечебно-профилактические учреждения,

скоторыми за предоставленные медицинские услуги рассчитываются Фонды.

Таким образом, функции страховщика в соответствии с указанным законопроектом будет выполнять Фонд обязательного медицинского страхования.

Система медицинского социального страхования, которая предлагается призвана:

обеспечить доступную качественную и бесплатную помощь в медицинских учреждениях любой формы собственности и ведомственного подчинения;

контролировать формирование и использование средств социального медицинского страхования со стороны государства, граждан через профсоюзы и прочие объединения, а также работодателей;

предотвратить чрезмерную коммерциализацию системы социального обеспечения в целом и системы здравоохранения в частности;

предоставить пациенту право самостоятельно выбирать врача и медицинское учреждение;

оказывать содействие реформированию структуры управления и организации системы здравоохранения, исходя из требований рыночной экономики.

Таким образом, предлагается создать условия для экономического стимулирования учреждений здравоохранения и медицинских работников, предоставление качественной медицинской помощи в необходимых объемах, экономической заинтересованности в освоении новых технологий, повышении квалификации. [5, с. 7-8]

Если проанализировать основные моменты, которые изложены в проекте закона, то выясниться, что данная система влечет за собою такие последствия:

1.Система обязательного медицинского страхования без участия в ней страховых компаний становится сугубо государственной структурой, и как следствие менее гибкой и мобильной, к тому же она неминуемое бюрократизируется, и станет очевидной ее неэффективность.

2.Неминуемо столкновение финансовых интересов двух государственных систем - бюджетного здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

3.Неучастие в структуре обязательного медицинского страхования страховых компаний резко заостряет противоречие между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Страховые компании, как более слабые партнеры лечебно-профилактических учреждений в сравнении с государственной системой здравоохранения и системой обязательного медицинского страхования, будут постоянно поддаваться давлению со стороны государственных структур. И таким образом страховые компании будут обвиняться в постоянно возрастающей стоимости медицинской помощи и этим самим снижать доверие населения к страхованию.

Отрицательным фактором есть громоздкая структура Фонда. То есть идет речь об увеличении штата бюджетных учреждений, что в конечном случае увеличит налоговую нагрузку бюджета.

Автор полностью разделяет мысль Виктора Нонко, президента Украинского медицинского страхового бюро, о том, что отсутствие в предлагаемой системе обязательного медицинского страхования независимых финансовых структур в лице профессиональных страховщиков, наводит на мысль о нежелании допуска этих структур к контролю и экспертизе качества и полноты объема лечебного процесса, а также лишает население права быть защищенным страховой компанией от неправомерных действий медицинского персонала. [12, с. 59-60]

Вышеназванные факторы значительно усложняют процесс обеспечения финансирование медицинской помощи, появляется возможность злоупотребления целевыми финансовыми ресурсами Фондов со стороны их руководства.

В предложенном законопроекте Фонды через свою громоздкую структуру и отсутствие мобильности, во-первых, не смогут удовлетворить потребности всех государственных медицинских учреждений по оплате выставленных ними счетов, что повлечет за собой неплатежеспособность Фондов, а, во-вторых, абсолютно исключают возможность участия частных медицинских учреждений

вэтом проекте, что безусловно, затормозит развитие сектора частной медицины. И в-третьих, самое главное — эта система не изменит взаимоотношений врач - пациент, и"теневой" медицинский бизнес будет продолжать процветать. [13, с. 28]

В целом же, по мнению автора, в этом проекте отсутствуют интересы главного пользователя услугами здравоохранения — гражданина Украины.

Предложенный проект по своей сущности не имеет никакого отношения к страхованию, так как

внем отсутствуют механизмы и принципы страхования, что в целом, дискредитирует основы медицинского страхования.

Закон Украины "О страховании" в Украине предусматривает такой вид обязательного страхования, как "медицинское страхование". В преамбуле этого же Закона говорится, что действие не