Тактика врача при выявлении больного

С длительной лихорадкой.

Дифференциальная диагностика

Заболеваний с длительной лихорадкой.

Сегодня врач, столкнувшийся с проблемой выяснения причины длительной лихорадки должен рассмотреть спектр лихорадочных заболеваний, который с годами меняется под влиянием воздействий питания, гигиены и окружающей среды. Дополнительно, возраст, географическое местоположение также являются важными факторами, которые играют роль в установлении причины длительной лихорадки.

У взрослых инфекции являются также причиной лихорадки неясного происхождения. Длительные инфекции, опухоли составляют следующую наиболее частую причину лихорадки неясного происхождения у взрослых, так и у детей с неопластическим заболеванием, как причиной лихорадки, преобладают лимфомы, лейкемии. Третьим наиболее частым диагнозом у взрослых больных с лихорадкой неясного происхождения является коллагеново-сосудистое заболевание. Лучше классифицировать эти заболевания как аутоиммунные, чем коллагеново-сосудистые.

Поиск причины длительной лихорадки требует большой способности и тщательно организованного подхода врача. Если у больных, которые получили предварительный диагноз лихорадка неясного происхождения, не выявлена причина лихорадки, то рекомендуется обследование, которое может быть расценено как обычное (рутинное) для таких пациентов. Эта работа может быть разделена на следующие категории: 1 – наблюдение за характером температуры; 2 – аспекты анамнеза; 3 – физикальное обследование; 4 – лабораторные тесты.

Характер лихорадки может быть классифицирован как постоянная ремитирующая и интермиттирующая, однако, наблюдение и характеристика типа лихорадки мало или не достаточно для диагноза длительной лихорадки. Имеется 2 исключения: малярия и циклическая нейтропения. Периодичность малярийного пароксизма может использована для постановки диагноза малярии, хотя для окончательной диагностики требуется обнаружение малярийного паразита в крови. В не эндемичных районах, периодичность малярийной лихорадки наблюдается редко, диагноз обычно подозревается на основании недавнего путешествия в неблагополучные по малярии районы. Больные с трехдневной малярией (лихорадка каждый 2-ой день) и 4-х дневная малярия (лихорадка на 1-й день и на 4-й) могут иметь снижение лихорадки между пароксизмами, а при новых малярийных инфекциях выделяется 1-2 недели до пароксизма.

Анамнестические аспекты. Ключи к диагнозу определенных лихорадочных заболеваний могут быть получены из анамнестических характеристик и симптомов; примерами являются транзиторные кожные сыпи у больных с аутоиммунными и коллагеново-сосудистыми заболеваниями, введение медикаментов у больных с лекарственной лихорадкой гематурия у больных с почечной клеточной карциномой. У тех больных с лихорадкой неясного происхождения, которые имеют атипичные проявления этих болезней, многие симптомы присутствуют только транзиторно и нелегко их выявить обычным опросом. Такие симптомы как миалгии, недомогание, озноб, потливость, потеря веса могут быть неспецифическими, они характерны для повышенной температуры вследствие различных причин.

Путешествие и контакт с определенными возбудителями или животными является критической информацией, нуждающейся в постановке диагнозов нескольких лихорадочных заболеваний. Знание, что путешественник был в районе малярии являются ключом в подозрении этого заболевания. Знание об укусе клеща часто отсутствует в некоторых случаях заболеваний, передаваемых клещами, но знание эндемичных районов клещевых инфекций может быть ценным, даже когда больной отрицает укус клеща.

Физикальное обследование.

Ничто не заменяет полного физикального обследования в динамике больных с лихорадкой неясного происхождения. Более того, эти пациенты требуют повторного физикального обследования на регулярной основе исследования их болезни. У таких больных могут развиться поражения кожи, увеличение органов (печень, селезенка), потеря массы тела. Имеется несколько областей, которые требуют почти ежедневного обследования, они включают кожу, глаза, ногтевые ложа, лимфатические узлы, живот, аускультация сердца.

Регулярный осмотр лимфатических узлов является необходимым. Многие лихорадочные заболевания, затрагивающие лимфатические узлы, проявляются как лихорадочные неизвестного происхождения.

Лабораторные тесты.

Культуры, титры антител, полное исследование крови, анализы мочи и прямое исследование крови и других жидкостей используется в оценке необъяснимой лихорадки. Большинству больных с предварительным диагнозом лихорадки неизвестного происхождения всегда производится много лабораторных исследований баз упоминания специфической причины. Несколько тестов требуют повторения через регулярные интервалы в течение обследования больного с длительной лихорадкой, они включают исследование сыворотки с повышением титра антител, более важно – повторные культуры из крови и других жидкостей для выявления возбудителя.

Мокрота, спинномозговая жидкость, костный мозг, печень и лимфатические узлы культивируются на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии и грибки. Вирусные культуры и заражение материалов куриных эмбрионов, мышей, морских свинок может быть также учитываться. Иногда легче выделить и идентифицировать несколько инфекционных возбудителей, используя животных.

Технические успехи в диагностической радиологии, сканировании и других методах уменьшают необходимость инвазивных процедур в обследовании больного с лихорадкой неясного происхождения. Они включают обычное контрастное рентгеноскопическое изучение, томографию и др. Большое количество легочных заболеваний являются причиной длительной лихорадки, у редких больных рентгеноскопия органов грудной клетки не показывает выраженного изменения, например, при саркоидозе, микозах, туберкулезе.

Компьютерная томография – один из наиболее важных неинвазивных диагностических методов обследования больных с лихорадкой неясного происхождения. Компьютерная томография также информативна при обнаружении эпидуральных абсцессов, ретробульбарных масс, заболеваний с вовлечением синусов и носоглотки, абсцессов мозга.

Причины лихорадки неизвестного происхождения.