12. Инфекционные болезни.

1. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с синдромом длительной лихорадки.

При постановке диагноза из тактических соображении следует, прежде всего исключить три основные причины возможной лихорадки: инфекционные процессы, злокачественные новообразования и коллагенозы. Длительная лихорадка другого происхождения встречается реже (при миелолейкозе, лимфолейкозе, апластической анемии, тромбофлебите, хроническом гепатите и циррозе, диффузном или узловом зобе, лекарственная лихорадка.) При проведении дифференциального диагноза будьте готовы к ситуации, когда единой диагностической гипотезы сформулировать не удаётся, поэтому при составлении программы лабораторно-инструментального обследования сначала верифицируйте наиболее вероятную гипотезу, потом остальные. При диагностике септических состояний попытайтесь установить источник сепсиса, и только потом составляйте лечебную программу.

При анализе истории болезни обращайте внимание на уровень подъема температурной кривой. Так например, с субфебрильной температурой протекают: туберкулёз(особые трудности представляет туберкулёз мезентериальных лимфатических узлов); тиреотоксикоз; вегетоневрозы (хорошо поддаётся лечению седативными средствами); очаговая инфекция (хронический тонзилит, холецистит,простатит); железодефицитная лихорадка при ЖДА; ревматизм; искусственное повышение температуры тела у больных с психопатией или истерией (несоответствие температуры частоте пульса).  Напротив, в случае высокой лихорадки надо попытаться исключить в качестве возможных причин следующие группы заболеваний: А. Инфекции  1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, Bact.coli как важнейшие возбудители) а) Локализованные: менингит, абцесс мозга, тонзилит, пневмония, абцесс легких, эмпиема, перикардит, холангит, эмпиема желчного пузыря, панкреатит, абцесс печени, пиелонефрит, паранефрит, флебит, остеомиелит, эндокардит. б) Общие инфекционные болезни - общий сепсис, пневмококковые инфекции, менингококковые инфекции, тифозная группа,  в) Специфические - скарлатина, дифтерия, тулярамия. 2. Туберкулёз. 3. Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, краснуха, эпидемический паратит, инфекционный лимфоцитоз, грипп, оспа, вирусы типа коксаки, вирусная пневмония. 4. Риккетсиозы: сыпной тиф, Q- лихорадка. 5. Спирохетозы: включая сифилис, лептоспирозы, болезнь Вейля - Васильева - водную лихорадку, лихорадку conicola (контакт с собаками), болезнь свинопасов. 6. Бруцеллёз. 7. Грибковые инфекции: актиномикоз, гистоплазмоз. 8. Болезни, вызываемые простейшими: токсоплазмозы, малярия, лейшманиоз,. 9. Листерелёз. Б. Ревматические болезни В. Лихорадочные состояния при опухолях. Г. Аллергические реакции Д. Лихорадочные состояния при распаде тканей(ИМ,гангрена, панкреатит,кровоизлияние в полость) Различают несколько типов температурных кривых:  по продолжительности:  • острая (до 15 дней) • подострая (15дней – 6 недель) • хроническая (более 6 недель) • эфемерная (несколько часов - 2-3дня) по высоте:  o субнормальная ниже 360  o субфебрильная 37-380 o легкая лихорадка 38-38,50 o умеренно-высокая лихорадка 38,5-39,50 o высокая 39,5-410 o гиперпиретическая > 410 по течению (с учетом дневной разницы максимальной и минимальной температуры в течение суток): постоянная (febris continua) – обычно > 390, с суточными колебаниями не менее 10- при крупозной пневмонии, брюшном и сыпном тифах. послабляющая (febris remittens) - c колебанием свыше 10, при падении снижается до субфебрильной – при гнойно-септических заболеваниях, бронхопневмонии, тропической малярии;  перемежающая (febris intermittens) - с правильным чередованием пароксизмов лихорадки в течение нескольких часов с периодами апирексии. Типичный пример - малярия, но может встречаться и при туберкулезе, сепсисе, лейшманиозе;  возвратная (febris reccurens) – похожа на перемежающую, но периоды лихорадки длятся несколько дней. Пример: возвратный тиф;  истощающая, гектическая (febris hectica) - длительная, послабляющего типа, с суточным колебанием в 4-50, падением температуры до нормальной и субнормальной. Встречается при сепсисе, молниеносном течении туберкулеза;  волнообразная (febris undulans) – с периодами постепенного нарастания и снижения до субфебрильной или нормальной (бруцеллез); неправильная = атипичная (febris irregulans, sive atipica) – неопределенной длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями.

При инфекционных болезнях клинические варианты или типы лихорадок давно стали одним из спорных симптомов в дифференциальной диагностике. Для большинства из них характерен свой тип лихорадки, что оказывает существенную помощь в установлении клинического диагноза даже тогда, когда другие симптомы не выражены, а решающие лабораторные данные вызывают сомнение или отсутствуют. С целью диагностики используют такой критерий, как интенсивность повышения температуры тела в начальном периоде болезни. При остром начале болезни, характерном для гриппа, менигококкового менингита, малярии, температура повышается внезапно в течение нескольких часов. При подостром начале заболевания разогревание организма достигает апогея в течение 2-3 сут. Это характерно для сыпного тифа, тифопаратифозных заболеваний, орнитоза, Ку-лихорадки. При постепенном начале болезни (например, при брюшном тифе, бруцеллезе, некоторых формах орнитоза и Ку-лихорадке) температура тела повышается до максимальных цифр к 5-7-м суткам. При повышении температуры тела наблюдается преимущественное возбуждение симпатической нервной системы, а при ее снижении - парасимпатической. Отклонение в частоте пульса по отношению к температуре используют и в настоящее время в качестве вспомогательного диагностического признака.При нормальном их соответствии повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 10-12 уд./мин (правило Либермейстера). При ряде инфекционных болезней (например, сыпном тифе) наблюдается относительная тахикардия (пульс «обгоняет» температуру), а при брюшном тифе, гриппе, крымской геморрагической лихорадке, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, Ку-лихорадке, вирусном гепатите в период выраженной желтухи - относительная брадикардия. Причем при брюшном тифе и крымской геморрагической лихорадке брадикардия отличается постоянством, при гриппе она непостоянна (частота пульса меняется при изменении положения тела). Правильная оценка типа лихорадки имеет большое значение для диагностики многих инфекционных болезней. Постоянный или послабляющий тип лихорадки характерен для большинства случаев различных тифов и тифоподобной кишечной инфекции: сальмонеллеза, включая его генерализованные и септические формы, иерсиниоза, а также сыпного тифа, Ку-лихорадки. Перемежающаяся лихорадка типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневная апирексия - при 4-дневной малярии. 

При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной. Аналогичные температурные кривые наблюдаются при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите, желчно- и мочекаменной болезнях с явлениями обтурации. Истощающая лихорадка характерна для сепсиса, холангита и туберкулеза. В тяжелой и терминальной стадии последнего возможна извращенная лихорадка. При длительной хронической лихорадке перечень болезней в дифференциальной диагностике необычайно широк. Помимо хронических форм инфекционных болезней (бруцеллез, орнитоз, токсоплазмоз) и паразитарных заболеваний (описторхоз, трихинеллез, висцеральный лейшманиоз), следует дифференцировать сепсис, туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы), лимфогранулематоз, опухоли, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит. После исключения общих инфекций и других заболеваний, при которых возможна лихорадка, диагностический поиск целесообразно направить на распознание очаговой инфекции, как возможной причины лихорадки. Считают, что самой частой очаговой инфекцией при лихорадке неясного генеза является воспаление желчных путей. Далее следуют инфекции мочевыделительной системы (пиелонефрит, нефрит, пиелит, цистит), а также простатит, аднексит и др. Кстати, простатит может сопровождаться очень высокой лихорадкой, коллапсом, что нередко вводит в заблуждение даже опытных врачей. Очаговая кишечная инфекция иногда протекает с повышением температуры тела, но без клинических проявлений диареи (дивертикулит, хронический аппендицит, неспецифический язвенный колит, которые следуют дифференцировать с болезнью Крона, лимфомой толстой кишки). Следует помнить и о редких инфекционных и паразитарных болезнях, включая завозные, в частности лейшманиоз. При наличии лихорадки, сочетающейся с высокой эозинофилией, часто трактуемой как аллергическая реакция неизвестного происхождения, следует иметь в виду прежде всего острую фазу описторхоза и трихинеллеза. При лихорадке, возникшей (в пределах З нед.) после укуса клеща (укусы клещей безболезненны, находка их на теле может быть неожиданной), оправдан диагностический поиск боррелиоза Лайма. При нем часты поражения кожи в виде больших кольцевидных пятен с просветлением в центре, артралгия.

При заболеваниях, возникших в период тесного общения с природой в соответствующих регионах, когда отмечаются укусы клещей, снятие их с одежды и тела, необходимо также иметь в виду начальный период крымской и омской геморрагической лихорадки, клещевой энцефалит, лихорадку Западного Нила, марсельскую лихорадку. Длительной лихорадкой сопровождается шистосомоз, филяриатоз, при котором брать кровь для поиска филярий следует ночью; амебиаз, особенно его печеночная форма (абсцесс печени, гнойный гепатит), при которой кишечные расстройства в виде поноса с примесью в кале слизи и крови могут отсутствовать или отмечаться в прошлом. Успешной диагностике помогает скрупулезный целенаправленный расспрос больного о развитии болезни и месте возможного заражения. Большие диагностические трудности возникают при лихорадке, обусловленной микст-инфекцией. Частота лихорадки как важнейшего симптома болезни в клинике уступает, пожалуй, лишь симптому боли. Она служит ранним проявлением прежде всего инфекционных заболеваний. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важен тщательный анализ не только всего лихорадочного периода (определение типа лихорадки), но и особенностей колебания температуры в пределах суток при 3-часовом ее измерении. Клинико-лабораторное обследование больного при наличии лихорадки должно быть направлено в первую очередь на исключение инфекционных болезней, так как первичный осмотр больного и первые лабораторные клинические данные определяют круг противоэпидемических мер, вытекающих из предварительного заключения о характере инфекционного заболевания. Обоснованное исключение инфекционного заболевания открывает путь для дальнейшего обследования больного и более раннего установления диагноза неинфекционного заболевания (гематологического, онкологического, аутоиммунного, иммунокомплексного и др.), протекающего с лихорадкой.