Методическое пособие
Приложение 5. Анкета для добровольных помощников
Анкета для добровольных помощников
1.Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата и год рождения ___________________, день Ангела ____________________
Семейное положение _____________, есть ли дети (укажите их имена и возраст)
______________________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________
Домашний адрес: округ____________метро________________________________
Адрес__________________________________________________________________
Контактные телефоны: раб. ___________________, дом. ___________________, моб. ________________________ e-mail ____________________________________
2.Почему вы решили стать добровольцем? _______________________________
_______________________________________________________________________
3.Где территориально вам удобно помогать (около дома, работы, учебы, пр.)
Метро, район__________________________________________________________
4.Кому вы хотели бы помогать:
|
Да / Нет |
|
Да / Нет |
|
|
|
|
ВСЕМ, кому нужна помощь |
|
Нуждающимся в |
|
|
|
больницах |
|
|
|
|
|
Престарелым и инвалидам дома |
|
Солдатам в военных |
|
(мелкий ремонт, готовка, уборка и т.п.) |
|
госпиталях |
|
|
|
|
|
Детям-инвалидам в сиротских |
|
Многодетным семьям |
|
учреждениях |
|
|
|
|
|
|
|
Младенцам в домах ребенка |
|
Проживающим в |
|
|
|
интернатах (ПНИ) |
|
|
|
|
|
Бездомным в больницах (привезти |
|
Уборкой в храме |
|
одежду, помочь восстановить |
|
|
|
документы, связаться с родственниками |
|
|
|
и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
Иное |
|
|
|
|
|
|
|
Есть ли у вас ограничения по здоровью для помощи? (если да – укажите, какие)
___________________________________________________________________________
Анкета добровольных помощников
28
Как создать службу добровольных помощников
Приложение 5. Анкета для добровольных помощников (окончание)
5. Какую помощь вы хотели бы оказывать:
Убраться, помыть полы, окна |
|
Привезти в храм на машине |
|
Приготовить еду |
|
Навестить, почитать, |
|
|
|
побеседовать |
|
Купить продукты, вещи, лекарства |
|
Помочь оформить документы, |
|
|
|
справки |
|
Погулять с ребенком, помочь |
|
Миссионерские беседы |
|
сделать уроки |
|
|
|
Погулять с больным или инвалидом |
|
Отвезти вещи нуждающимся (на |
|
|
|
машине или без нее) |
|
Уход: помыть, подстричь ногти, |
|
Побеседовать по телефону |
|
поменять постель, памперсы |
|
|
|
Готов помогать с уходом, если |
|
Сделать мелкий ремонт |
|
научат, как и что нужно делать |
|
(укажите, какой) |
|
Помогать во время Литургии, |
|
Обзвонить добровольцев, |
|
крещения, соборования, |
|
помочь координатору |
|
поздравлений в интернатах |
|
|
|
Готов попробовать себя как координатор |
или |
|
|
ответственный за организацию служения в каком- |
|
|
|
либо направлении (укажите, в каком) |
|
|
|
Дать профессиональную консультацию (лично, по |
|
|
|
телефону, по электронной почте, на сайте, какую |
|
|
|
именно) |
|
|
|
Другая помощь (укажите, какая) |
|
|
|
6. Насколько регулярно вы можете оказывать помощь:
|
В будни |
В выходные |
|
|
|
Два раза в месяц |
|
|
|
|
|
Один раз в неделю (укажите, в какой день) |
|
|
|
|
|
Чаще, чем один раз в неделю (укажите, в какие дни) |
|
|
|
|
|
Вы можете помогать в будни днем? |
|
|
|
|
|
7.Ваш приходской храм (название, где находится) _________________________
_______________________________________________________________________
Есть ли благословение духовника на регулярную помощь? _________________
8.Откуда вы узнали про добровольцев? (подчеркните): Радио Радонеж/ Радио
Классик /интернет /рекламные щиты /плакаты /журнал «Нескучный Сад»
/листовка на выставке /от знакомых /иное ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата заполнения ___________ |
Подпись ____________________ |
Анкета добровольных помощников
29
Методическое пособие
Приложение 6. Карта первого визита
Карта первого визита
Ф.И.О. просителя
Контактный телефон |
|
|
|
|
Дата рождения |
||||||
Округ |
Адрес: |
|
|
|
|
Возраст |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ул. |
|
|
|
|
|
|
код подъезда |
||||
д. |
|
к. |
|
кв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Состояние здоровья: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Инвалидность |
1 группа: |
1 степень |
|
2 степень |
|
3 степень |
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
(поставить |
2 группа: |
1 степень |
|
2 степень |
|
3 степень |
|
|
|
||
галочку) |
3 группа: |
1 степень |
|
2 степень |
|
3 степень |
|
|
|
||
Основание для назначения инвалидности
Степень бытового самообслуживания:
(отметить галочками, что человек может делать самостоятельно)
сангигиенические процедуры |
|
передвижение |
|
передвижение |
|
|
|
|
приготовление пищи |
|
по квартире |
|
по городу |
|
|
|
уборка квартиры |
|
|
|
|
|
|
Ваш комментарий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие психических отклонений
(по вашему мнению: неадекватность в словах, поступках и т.п.)
Чья помощь нужна: |
|
|
|
|
|
Мед.персонала |
|
Священника |
||
|
Добровольцев |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Сиделки |
|
|
|
|
|
|
|
Какая помощь необходима: |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
убираться, готовить |
|
сангиг.процед. |
|
замена памперс. |
|
|
|
||
покупать продукты, лекарства |
|
пообщаться |
|
обраб.пролежн. |
|
|
|
|||
Какая еще, кроме вышеперечисленной: |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Как часто нужна помощь: 1 раз в 2 недели |
|
2-3 раза в нед. |
|
круглосуточно |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||||
(отметьте галочкой) |
1 раз в неделю |
|
каждый день |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружение человека: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Человек живет один |
|
ДА / НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Если нет, то с кем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приходит ли соц |
.работник |
|
|
Как часто |
|
|
|
|
|
|
Если нет, то почему |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Живут ли с ним люди, страдающие алкогольной зависимостью или психически ненормальные?
30
Как создать службу добровольных помощников
Приложение 6. Карта первого визита (окончание)
Наличие родственников |
|
|
Ф.И.О. |
Степень родства |
Как можно связаться |
Помогают ли соседи? (если да, как их зовут и как с ними поддерживать связь при необходимости)
Есть ли еще люди, которые помогают? (если да, как их зовут и как с ними связаться)
Финансовое положение: |
|
|
|
|
Крайне бедное: нет даже |
|
Еда и лекарства есть, но уход сиделки |
|
|
необходимого (еды, лекарств) |
|
оплатить не сможет |
|
|
Еда есть, |
но лекарства |
|
Может оплатить |
|
|
|
|||
и прочее - |
проблема |
|
сиделку самост. |
|
Ваши комментарии
Вероисповедание: |
|
|
|
|
православное (воцерк.) |
|
атеист |
|
|
православное (невоцерк.) |
|
другое |
|
|
Нужно ли пригласить священника? |
|
(указать, какое) |
|
|
|
|
|
|
Общий комментарий о человеке и ситуации (ваше мнение)
Ф.И.О. добровольца
Дата |
|
Подпись |
31