- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •Предисловие
- •Введение
- •Общая часть
- •Глава I Анатомо‑топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
- •Послойное строение брюшной стенки
- •Глава II Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Статистические данные о частоте их
- •Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •Обследование больных с грыжами различной локализации
- •Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки невправимые грыжи
- •Ущемление грыж брюшной стенки
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •Травмы грыж передней брюшной стенки
- •Туберкулез грыжевого мешка и его содержимого
- •Опухоли грыжевого мешка и его содержимого
- •Свободные и инородные тела в грыжевых мешках
- •Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
- •Предоперационная подготовка
- •Обезболивание при операциях по поводу грыж брюшной стенки
- •Послеоперационный период
- •Глава VI Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки предоперационная подготовка
- •Особенности операций при ущемленных грыжах, детали техники и предупреждение осложнений
- •Послеоперационный период
- •Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII Консервативные способы лечения паховых грыж
- •Глава IX Организационно‑методические вопросы отпуск и режим труда у больных после операций по поводу грыж брюшной стенки
- •Диспансерное наблюдение и санитарное просвещение
- •Повышение квалификации врачей в вопросах герниологии
- •Специальная часть
- •Глава X Грыжи белой линии живота
- •Ahatomo‑топографические данные
- •Клиника и распознавание
- •Ущемление грыж белой линии
- •Операции при грыжах белой линии
- •Глава XI Грыжи мечевидного отростка
- •Анатомические данные
- •Клиника и распознавание
- •Операции при предбрюшинных липомах и грыжах мечевидного отростка
- •Глава XII Диастазы прямых мышц живота
- •Клиника и распознавание
- •Операции при диастазе
- •Глава XIII Пупочные грыжи
- •Данные эмбриогенеза и хирургической анатомии
- •Эмбриональные пупочные грыжи
- •Грыжи пупочного канатика — пуповинная, зародышевая (hernia funiculi umbilicalis, omphalocele)
- •Пупочные грыжи новорожденных
- •Пупочные грыжи детского возраста
- •Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
- •Выбор способа, детали хирургической техники и предупреждение опасностей при эпигастральных и пупочных грыжах: ближайший послеоперационный период
- •Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез
- •Клиника и распознавание
- •Операции при грыжах полулунной линии
- •Глава XV Невропатические и патологические грыжи
- •Глава XVI Паховые грыжи
- •Анатомо‑топографические данные
- •Операции при паховых грыжах
- •Разновидности косых паховых грыж
- •Основные принципы операций косых и прямых паховых грыж. Выбор способа операций
- •Паховые грыжи у женщин
- •Рецидивы после операций паховых грыж
- •Паховые грыжи у детей
- •Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
- •Клиника и распознавание
- •Операции при бедренных грыжах
- •Ущемленные бедренные грыжи
- •Глава XVIII Грыжи мочевого пузыря
- •Глава XIX Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •Профилактика послеоперационных грыж и частота отдельных видов их
- •Операции при послеоперационных грыжах
- •Выбор метода и способа операции
- •Литература к общей части (главы I—IX)
- •К специальной части (главы X‑XIX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
«Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может . . . Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».
Г. И. ТУРНЕР
(из заключительного слова на XVIII съезде российских хирургов).
Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
Операция по поводу грыж брюшной стенки состоит из трех основных этапов: 1) послойное анатомичное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо‑хирургических отношений в данной области; 2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его, и высокая перевязка мешка у шейки; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо‑топографических отношений и физиологических функций. Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания.
Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при грыже косой, прямой, скользящей, и в первую очередь потому, что каждый из этих видов паховых грыж имеет свою хирургическую анатомию и механизм возникновения. Если при косой паховой грыже достаточно хорошо укрепить переднюю стенку живота методом обычной пластики, то при прямых паховых грыжах мы обычно прибегаем к более сложному способу укрепления задней стенки пахового канала. При скользящих грыжах, которые по своему патогенезу значительно отличаются от других видов паховых грыж, обычные методы обработки грыжевого мешка и закрытия грыжевых ворот неэффективны. При лечении ущемленных грыж учитывается и фактор времени, и патологоанатомические изменения, в связи с чем возникает вопрос о более расширенном хирургическом вмешательстве вплоть до лапаротомии.
Операция по поводу грыж брюшной стенки является ответственным хирургическим вмешательством, результаты которого зависят не только от выбора способа операции, но и от безукоризненного выполнения всех деталей ее; последнее имеет не меньшее значение, чем выбор способа.
А. В. Мартынов называл операцию паховой грыжи одной из самых «деликатных», подчеркивая этим важность соблюдения всех необходимых деталей техники, атравматичного оперирования, что составляет главное и наиболее существенное условие для предотвращения рецидивов.
Основным в каждой операции является учет анатомо‑топографических соотношений с целью наиболее полного сохранения физиологических функций брюшной стенки. При операциях по поводу грыж брюшной стенки важно проявить крайне бережное отношение к тканям и поэтому «хороши те способы, при которых производится по возможности меньшая дезорганизация брюшной стенки» (В. И. Разумовский).
Послеоперационная устойчивость брюшной стенки на различных грыжевых участках ее зависит в значительной степени от использования всех анатомических слоев при наложении швов. «Имеют значение все анатомические элементы .. та или иная комбинация их, взаимная поддержка» (Н. Н. Теребинский).
В течение длительного времени дискутировался вопрос об использовании для укрепления брюшной стенки при пластике пахового канала не только апоневроза, но и мышц (мышечно‑апоневротическая пластика). Экспериментальные исследования Кунца (Koontz), С. Л. Горелика и А. А. Бусалова, Н. И. Кукуджанова показали, что использование мышц для пластики целесообразно при условии выполнения ряда деталей хирургической техники (среднее натяжение мышц, очистка мышц и апоневроза от рыхлой клетчатки, сшивание по возможности однородных тканей). По мнению Б. Э. Линберга, мышечная пластика необходима как подкрепляющая апоневротическую.
При операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж большое значение имеет возможное сохранение всех тканей при препаровке с последующим иссечением их после решения вопроса о способе пластического закрытия дефекта. Эти ткани, даже рубцово измененные, могут быть использованы как дополнительный пластический материал.
В профилактике осложнений наряду с асептикой имеет значение атравматичное оперирование, тщательный гемостаз, который особенно важен при выделении грыжевого мешка из оболочек, когда следует лигировать каждую «слезинку», удостовериться в отсутствии кровотечения в окружности культи грыжевого мешка до погружения ее.
При обработке культи грыжевого мешка необходимо соблюдать общие правила, которые сводятся к наиболее высокому выделению шейки грыжевого мешка и надежной перевязке ее. Это устраняет брюшинную воронку, которая может явиться поводом для рецидивирования грыжи, что особенно важно при паховых и бедренных грыжах.
Принципиальным при операции грыж брюшной стенки (рецидивных и послеоперационных) является вопрос о вскрытии грыжевого мешка (брюшинного выпячивания). Рассечение мешка обеспечивает ревизию его содержимого, сращений со стенкой мешка как по его протяжению, так и у шейки.
Проведение пластики при послеоперационных грыжах без вскрытия брюшины, рекомендованное С. П. Шиловцевым, чревато осложнениями. И. С. Полещук, Б. А. Рогальский (1959) наблюдали непроходимость кишечника после операций по этому методу; оперированные больные обращались после операции с теми же жалобами, которые имели место до операции. В практической работе можно рекомендовать в каждом случае, еще до операции, учесть данные анамнеза (указания на явления частичной кишечной непроходимости), что позволит предусмотреть возможность патологических изменений органов брюшной полости, прилегающих к грыжевому выпячиванию.
Послойное соединение анатомических слоев при закрытии раны брюшной стенки является неукоснительным правилом. При верхней срединной лапаротомии надо зашивать брюшину и апоневроз отдельно, что более надежно укрепляет линию швов и имеет значение для профилактики послеоперационных грыж. Профилактика нагноений обеспечивается сменой инструментов перед пластикой дефекта и, конечно, мытьем рук до смены инструментов, а также сменой салфеток в окружности операционного поля.