Методы оценки кровопотери в родах

Профилактика кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

Определение целости промежности, влагалища, шейки

Понятие "многоплодная беременность", причины и  диагностика многоплодия.

Течение и ведение родов при многоплодии.

Предвестники родов.

Подготовительный к родам период начинается с 38-39 нед беременности. Для предвестников родов характерен комплекс клинических проявлений:

За 2-3 нед до родов дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка. Беременная отмечаетоблегчение дыхания. У первородящих женщин в 38 недель, у повторнородящих с началом родовой деятельности головка прижимается ко входу в малый таз.

За 2-3 дня до родов на 1-2 кг снижается масса тела, что связано с усиленным выведением из организма жидкости. У многих женщин появляются тянущие боли в области крестца и нижней части живота в связи с повышением возбудимости маточной мускулатуры. Происходит отслойка нижней части плодного пузыря от стенок матки.

Происходит созревание шейки матки. Шейка располагается по проводной оси таза, укорочена до 1-2 см, размягчена. Цервикальный канал пропускает палец, внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент матки, повышается секреторная функция слизистой цервикального канала, слизистая пробкавыталкивается, что проявляется выделением слизи из влагалища, иногда с примесью крови.

Начало родов

К объективным клиническим признакам начала родов относят появление регулярных схваток с интервалом не реже чем через 10-15 мин, сглаживание и раскрытие шейки матки; отхождение слизи.

Причины наступления родов

Причины наступления родов до настоящего времени являются предметом исследований отечественных и зарубежных ученых.

Их рассматривают во взаимосвязи с анатомо-функциональными особенностями половых органов, механизмами сократительной деятельности матки, информацией, идущей от организма плода к матери. В основе интеграции морфологических, гормональных, биохимических, биофизических состояний, обуславливающих начало родов, лежит безусловный рефлекс. По характеру и степени выраженности рефлекторные реакции во многом зависят от воздействия на симпатические (адренергические) и парасимпатические (холинергические) отделы нервной системы гуморальных и гормональных факторов.

Доминанта беременности– с момента наступления беременности в организме матери формируются адаптационно-защитные механизмы, обеспечивающие сохранение развивающегося плода. В центральной нервной системе под влиянием поступающих от плодного яйца импульсов формируется доминанта беременности.  За 10-12 дней до родов постепенно происходит формирование доминанты  родов.

Родовая доминанта  – функциональное состояние центральной нервной системы, которое объединяет в единую динамическую систему высшие нервные центры регуляции и исполнительные органы, что необходимо для своевременного наступления и нормального течения родового акта.

Возникновение и развитие родовой деятельности обусловлено сложными физиологическими многозвеньевыми рефлекторными и нейрогуморальными процессами.

В процесс вовлекается кора головного мозга, гипоталамус, структуры лимбического комплекса. Важную роль в развитии родовой деятельности играет постепенное падение возбудимости коры головного мозга и  возрастание возбудимости спинного мозга. Индукцию родов связывают с повышением в кровиэстрогенов. На протяжении беременности спонтанная активность матки тормозится прогестероном. Снижение его продукции перед родами и повышение в последние две недели уровня эстрогенов ведут к активации сократительной деятельности миометрия. Эстрогены стимулируют образованиепростагландинов - им принадлежит основная роль в индукции родовой деятельности. С действием простагландинов связывают секрецию окситоцина (угнетают продукцию окситоциназы), снижение уровня прогестерона, образование рецепторов на мембранах клеток миометрия к окситоцину, ацетилхолину, серотонину и альфа-адренорецепторам. Развитие родовой  деятельности связывают также с подъемом в крови плода кортизола, который ведет к увеличению содержания эстрогенов и простагландинов. В конце беременности наблюдается усиление дегенеративных процессов в созревшей плаценте, накопление продуктов обмена плода, рост интенсивности ферментных реакций. Изменяется иммунное реагирование матери на зрелый плод. Изменения иммунных взаимоотношений между материнским организмом и плодом ведут к рождению его как отторжению аллотрансплантата.

Физиологические роды

Определение степени зрелости шейки матки.

О готовности к родам свидетельствует «зрелость» шейки матки. Ее состояние легко определяется при влагалищном исследовании. 

Метод основан на том, что в процессе беременности ткани шейки матки претерпевают существенные изменения. Происходит частичное замещение мышечной ткани соединительнотканной, коллагеновые волокна которой гидрофильны и могут расщепляться на коллагеновые фибриллы. Гидрофильность тканей увеличивается, что приводит к разрыхлению, укорочению шейки, зиянию просвета цервикального канала. Процесс начинается с области наружного зева. Область внутреннего  зева шейки матки  созревает последней.

Для оценки степени зрелости шейки матки пользуются различными шкалами. Одной из наиболее распространенных является шкала E.H. Bishop. Степень зрелости отражают в баллах.

Примечание: 0- 2 балла – шейка «незрелая»

                    3- 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»

                    5-8 баллов – шейка «зрелая»

Течение I-го периода родов.

Различают три периода родов: I-й - период раскрытия шейки матки, II-й - период изгнания плода из матки, III-й - последовый период, при котором происходит отделение от стенок матки и выделение последа наружу.

Течение I-го периода родов.

Период раскрытия шейки матки у первородящих продолжается 8-10 часов, у повторнородящих 6-7 часов. Признаками начала  первого периода родов являются регулярные схватки, приводящие к укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Заканчивается первый период полным раскрытием шейки матки (10-12 см).

Регулярный характер схваток (через 10-15 мин), в сочетании со структурно-морфологическими изменениями шейки матки свидетель-ствует о начале первого периода родов. Выделяют три фазы первого периода родов: 

I фаза – латентная, начинается от момента появления регулярных схваток и продолжается до раскрытия маточного зева на 4 см. Продолжительность первой фазы у первородящих 6,5 часов, у повторнородящих – 5 часов. Скорость раскрытия зева 0,35 см/час.

II фаза – активная, длится 1,5-3 час. За этот период происходит раскрытие шейки матки от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих.

III фаза - замедления, продолжается 1-2 ч, начинается с 8 см раскрытия шейки и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия в этой фазе замедлена (1-1,5 см/час). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление способствует продвижению предлежащей части по родовому каналу. Скорость продвижения головки при раскрытии шейки матки у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих – 2 см/час. 

Миометрий состоит из двух слоев. Наружный слой представлен продольнорасположенными волокнами, более выраженными в области дна и тела матки и истонченными в дистальном отделе шейки матки. Внутренний, циркулярный слоймышечных волокон лучше выражен в шейке и нижнем сегменте матки. Считают, что первоисточником  развития родовой деятельности – водителем ритма являются клетки стенки матки, расположенные в области трубных углов. Волна сокращения распространяется сверху вниз тройным нисходящим градиентом на тело и нижний сегмент. При этом происходят координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят сокращения каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта (процессы контракции) и смещение мышечных пластов по отношению друг к другу (процессы ретракции). Сила и продолжительность сокращения более выражена в области дна матки - что обозначается, как доминанта дна (первый градиент). В теле и нижнем сегменте наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Благодаря взаимосвязанности (реципрокности) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки сокращение продольных мышц матки ведет к растяжению (дистракции) нижнего сегмента и шейки матки, раскрытию маточного зева.

Благодаря согласованности сокращений мышц матки по вертикали и горизонтали достигается синхронность максимального сокращения матки в различных ее отделах. Волна сокращения захватывает весь орган за 15 секунд. Продолжительность схваток постепенно нарастает, интервалы между схватками уменьшаются. 

Благодаря сокращению продольно расположенных мышц и расслаблению циркулярных, верхняя часть шеечного канала воронкообразно расширяется, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Плодный пузырь во время схватки  устремляется в шеечный канал, раздражая нервные окончания, что способствует усилению схваток. Раскрытие шейки матки может происходить  независимо от наличия плодного пузыря и предлежащей части, что обусловлено особенностями направления мышечных волокон тела матки. 

Верхняя часть тела матки утолщается, а нижний сегмент ее истончается. Между сокращающейся верхней частью матки и расслабляющимся нижним сегментом образуется контракционное кольцо (пограничная борозда). Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую часть плода, образуя внутренний пояс соприкосновения. При головке, фиксированной основанием малого сегмента во входе в таз, между нижним сегментом матки и костным кольцом образуется наружный пояс соприкосновения. Пояса соприкосновения способствуют разделению околоплодных вод на находящиеся выше (задние воды) и ниже пояса – (передние) воды.

Различия у первородящих и повторнородящих женщин

Раскрытие шейки матки у первородящих женщин начинается с внутреннего зева, что постепенно приводит к укорочению и полному сглаживанию шейки матки (цервикального канала), после чего начинается раскрытие наружного зева (рис.1). 

1. внутренний зев, 2 - наружный зев

У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно с укорочением шейки матки (рис. 3, 4). 

Раскрытие шейки матки у повторнородящих женщин

1- внутренний зев, 2- наружный зев

При полном раскрытии шейки полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. С увеличением  частоты  и интенсивности схваток повышается внутриматочное давление, что ведет к перерастяжению оболочек и вскрытию нижнего полюса плодного пузыря с излитием передних вод. Чаще это происходит при почти полном раскрытии шейки матки.

Ведение I-го периода родов.

Ведение первого периода родов, как правило, позволяет предупредить частоту осложнений в родах и раннем послеродовом периоде. Важно на основании наличия регулярных схваток, ведущих к сглаживанию и раскрытию шейки матки, установить время начала родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки включает: 

• контроль за самочувствием и состоянием роженицы (измерение пульса, АД, температуры тела и др.);

• наблюдение за внешним видом роженицы, ее поведением и по-ложением, учитывая, что положение на спине ведет к уменьшению интенсивности маточных сокращений. Рекомендуют активное поведение роженицы, положение стоя или лежа на боку. Не рекомендуется хождение и положение стоя при целом плодном пузыре и головке подвижной над входом в малый таз;

• контроль за динамикой раскрытия шейки матки, состоянием плодного пузыря, своевременностью вскрытия его, за вставлением предлежащей части, определением емкости таза. Влагалищные исследования проводят с интервалом 4 часа для ведения партограммы, а также при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при необходимости амниотомии;

• контроль за сократительной активностью матки;

• непрерывный контроль за состоянием плода, его сердечной деятельностью, плотностью костей черепа, шириной швов и родничков, степенью конфигурации головки;

• контроль за опорожнением мочевого пузыря каждые 2-3 часа. 

По данным наблюдения в родах при наличии показаний, своевременно меняется составленный ранее план родов.

С целью профилактики гипоксии плода проводятся мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока. После раскрытия шейки на 3-4 см, дляснижения болевых ощущений используют спазмолитические и обезболивающие средства, при необходимости предоставляют роженице сон-отдых. Методом оценки течения родового акта в первом периоде является наружное акушерское исследование, которое производят многократно, и влагалищное исследование.Наружное исследование позволяет оценить форму матки, ее тонус, высоту стояния дна, состояние нижнего сегмента, выраженность и направление пограничного кольца, положение плода, вид, позицию, отношение предлежащей части ко входу малого таза.

Влагалищное исследование производят в стерильных перчатках. Последовательно обращают внимание на тип оволосения, признаки гипоплазии. Оценивают состояние промежности, влагалища, длину и консистенцию шейки матки, ее расположение, степень раскрытия зева, состояние и растяжимость краев его. Определяют плодный пузырь - есть или нет, плоский или хорошо наливается. Устанавливают место нахождения предлежащей части относительно плоскостей таза, распо-ложение швов и родничков, степень конфигурации головки, наличие родовой опухоли. Обращают внимание на емкость таза, наличие экзостозов, измеряют диагональную коньюгату.

Плодный пузырь вскрывают при почти полном открытии шейки матки.

Ранняя амниотомия показана при многоводии, плоском пузыре, при гестозе, гипертензии, предлежании плаценты,  с целью ускорения родов и др. Самопроизвольное излитие околоплодных вод может быть свое-временным - при полном открытии, ранним – при неполном откры-тии и преждевременным, при излитии вод до начала родов. Обращают внимание на характер околоплодных вод.  Густое окрашивание вод меконием указывает на страдание плода.

Для  мониторинга частоты сердцебиения плода используется периодическая аускультация и постоянный электронный контроль. Для аускультации используют стетоскоп или аппарат ультразвуковой диагностики каждые 15-30 мин. Если для перемежающегося мониторинга используют кардиотокограф, то записывают тоны в течение 30 мин в начале родов, а затем с интервалами в 20 мин. Наиболее информативна постоянная кардиотокография  (КТГ). При аускультации учитывают частоту, ритм и звучность сердечных тонов.