3 Стадии (г.О.Для печеночно-клеточной)
1 стадия
а.)Последствия нейротоксинов: снижение памяти, работоспособности, нарушение сна, сонливость, бессонница, астенизация, наклонность к обморокам
б.)Метаболические нарушения: снижение аппетита, массы тела, явления гипополивитаминоза (сухая шелушащаяся кожа, хейлит, ангулярный стоматит, алебастровые ногти)
Сосудистые знаки, плохая переносимость алкоголя, жирной пищи, +пробы(галактоза, печеночная холинэстераза, бромсульфоеиновая)
2 стадия
а.) Последствия нейротоксинов:выраженная адинамия,мелкий тремор, атрофия мышц, повышение сухожильных рефлексов, миопатия
Нарушение точной координации (писчая проба: заостренные буквы, неразборчивые)
б.)
-гипоальбуминемия
-гипохолестеринемия
-гипогликемия
-гинекомастия, гирсутизм
-геморрагический синдром
-субфебрилитет
3 стадия
Печеночная кома (прекома). Нарушение ориентации, немотивированное поведение (возбуждение, угнетение), снижение сухожильных рефлексов, размашистый (хлопающий) тремор, клонические судороги, появление патологических рефлексов, отсутствие реакции на боль, расстройство сердечной деятельности и дыхания (гипотония, экстрасистолия, ацидотическое дыхание), узкие зрачки.
Геморрагический синдром, гипертермия, гипотония. Выраженный цитолиз.
Патогенез комы(в т.ч. см.выше):
1.Выпадение обезвреживающей функции печени и воздействие на мозг токсических веществ
Основные токсины аммиак и меркоптаны. В норме за сутки образуется 4 г аммиака 3,5 г всасывается и поступаетс кровью в печень где 80% обезвреживается превращаясь в мочевину..Оставшийся аммиак трансформипуется в глютаминовую кислоту и затем переносится в почки где гидролизуется превращаясь в мочевину или выделяясь с мочой. При печеночно клеточной недостаточности метаболизм аммиака нарушен он накапливается проявляя церебротоксическое действие( нарушает использование АТФ мозгом,снижает содеражание ГАМК, прямое токсическое дествие). Также играют значение серосодержащие АМК(метионин, цистеин), продукты окисления метионина (метионинсульфон), продукты метаболизма триптофана(индол,индолил), жирные кислоты короткоцепочечные(мсляная, влериановая), производные ПВК.
2.Появление в крови ложных нейромедиаторов
При печ-кл.недост. идет катаолизм белка и использование в качестве источника АМК с разветвленной цепью-валин,лейцин, изолейцин. При этом в кровь поступают ароматические АМК- фенилаланин, тирозин, триптофан метаболизм которых в норме идет в печени. Соотношение валин,лейцин, изолейцин /фенилаланин, тирозин, триптофан в норме 3-3,5 а при патологии до 1,5. ароматические АМК являются предшественниками ложных нейромедиаторов-октоплазмина, тирамина.Они конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга-НА, Дофамином,Адреналином приводя к угнетению Нервной системы и развитию энцефалопатии.
3.Нарушение КЩР
В условиях печеночной комы развивается метаболический ацидоз из-за ПВК и лактата.При этом в условиях ацидоза усиливается проникновение токсических веществ в клетки головного мозга. + на фоне ацидоза будет гипервентиляция которая приведет к респираторному алколозу , что усилит проникновение аммиака в головной мозг.
4.Гипогликемия
5.ДВС( вследствие выделения тромбопластина из поврежденной печени, кишечная эндотоксемия, дефицит антитромбина 3 из-за снижения образования его в печени, повреждение сосудов)
6.Гипоксия и гипоксемия органов и тканей
Печеночная кома-это наиболее тяжелая последняя стадия (4) неченочной энцефалопатии выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители.
Клиника:Сознание угнетено, зрачки расширены, на свет не реагируют, дыхание Куссмауля(метаб.ацидоз), печеночный запах из рта, дых.Чейн-Стокса или Биота
Ригидность мышц затылка и мышц конечностей, периодические судороги, из-за гипогликемии и гипокалиемии, далее появляется гипотония.Рефлексы сухожильные исчезают.Желтуха. Тахикардия, снижение АД, анурия.
Варианты течения:
А.1.Острое начало –продромальный период 1-3 ч затем кома и смерть в течение неск.дней
2.Молниеносное начало-летальный исход через несколько часов
3.Медленное начало-продромальный период несколько дней и даже недель, затем в течение 1-4 дней печеночная энцефалопатия (2 ст) и затем кома.
Б.Типы печеночных ком:
1.Эндогенная печеночная (истинная) кома-развивается вследствие массивных некрозов паренхимы печени, обычно является исходом тяжелого течения острого вирусного, токсического, лекарственного гепатита.
2.Портосистемная(портокавальная, обходная,экзогенная) п.к.-обусловлена наличием портокавальных анастомозов
3.Смешанная п.к.-1 и 2
4.Ложная печеночная кома(электролитная)-развивается у больных циррозом печени на фоне электролитных нарушений(гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) при этом имеется метаболический алколоз, что способствует проникновению аммиака в Кл.гол.мозга.
ОАК:нейтрофильный лейкоцитоз, увиличение СОЭ, анемия и тромбоцитопения.
ОАМ:пртеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, билирубин и уробилин
БАК: гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз особенно аланиновой, гипоальбуминемия, повышение гаммаглобулинов, гипопротромбинемия, гипохолестеринемия, повышение аммиака,гипогликемия, высокий уровень желчных кислот, гипокалиемия, гипонатриемия.
Лечение комы:
1.Исключение белка из рациона на всех стадиях лечения комы, а также лекарст ухудшающих ф-ю печени(снотворные, транквилизаторы, гипотиазид, анальгетики, гепатотоксические антибиотики(оксациллин, рифампицин и др.)
2.В случае психомоторного возбуждения лроперидол 1-2 мл 0.25%
3.Борьба с интоксикацией(ежедневное сифонное промывание кишечника, промывание желудка,отсасывание содержимого желудка через назоинтестинальный зонд, Для получения диареи-30 мл 25% сульфата магния со 100 мл 5% р-ра глюкозы или 50 г сорбита в 150 мл воды; через зонд неомицин или канамицин по 1 г каждые 4 ч. В течение недели; клизмы или зонд с лактулозой (она создает в кишечнике кислую среду что препятствует разножению аммиакообразующих бактерий, вызывает осмотичсескую диарею);энтеродез;инфузионная терапия(глюкоза,гемодез, кристаллоиды- общее кол-во жидкости 2,5-3 л.);
4.Коррекция гипогликемии(1-1,5 л 10% глюкозы в сутки в/в капельно)
5.ГБО
6.Коррекция электролитных нарушений
7.Коррекция КЩР
8.При стойкой артериальной гипотонии реополиглюкин, полиглюкин в/в капельно, реже мезатон 1%1-2 мл, в тяжелых случаях допмин80 мг в 200мл реополи или хлорида натрия.
9.Спец методы
-Гемосорбция
-Плазмаферез
-Лимфосорбция
-Использование асситирующей печени(экстракорпоральная перфузия крови через печень животных(свиней,обезьян)
-Гемодиализ и перитонеальный гемодиализ
-Дренирование грудного лимфатического протока
-Трансплантация печени
Лечение печеночной недостаточности:
1.)Подавление образование токсинов в толстой кишке:
а.)ограничение потребления белка
1стадия-0,75 на 1 кг
2ст-0,5
3ст-нет
б.)Сорбенты
-полифепен
в.)ферменты
-без желчных кислот
Мезим форте и панзинорм
г.)кишечный диализ(обычно при 2 ст)
-маннит, ксилит и сорбит 40% р-р в теч 30 мин выпить
д.)антибиотики широкого спектра действия на 7-10 дней только при печеночно-циркуляторной , а при печеночно клеточной бессмысленно.
2.Связывание токсинов и их выведение
а.)Глютаминовая к-а 1% 100-200 мл
б.)Липоевая к-а
а и б – связывают аммиак
в.)Коррекция ацидоза
в/в гидрокарбонат натрия
г.)в/в капельно 5% глюкоза 1л с инсулином
хлорид кальция и витамин с последующим введением лазикса 40-60 мг.
3.Гемодиализ
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Проявляется в виде развития портокавальных анастомозов.
Уровень блока:
1.Внутрипеченочный блок-75%
2.Подпеченочный блок-20%
-сдавление основного ствола портальной вены
3.Надпеченочный блок
-синдром Бади-Хиари
Внутрипеченочный блок
2 уровня
1.Пресинусоидальный блок - сдавление междольковых разветвлений портальной вены клеточными инфильтратами и фиброзом.
Портальная гипертензия развивается раньше, асцит позже.
2. Постсинусоидальный блок-сдавление центральной вены ( чаще при токсических, центролобулярных поражениях, узловыми регенератами).
Асцит раньше, портальная гипертензия позже.
Т.к. повышение давления в синусоидах ведет к большему образованию в пространстве Диссе осмотически активной лимфы (более 10 л) с поступлением ее через межклеточные щели в брюшную полость.
Портокавальные анастомозы:
1.Голова медузы
2.Врикозно расширенные вены нижней 3 пищевода и кардии желудка
Портальные кризы-те ситуации ведущие к повышению давления в портальной вене при повышении внутрибрюшного давления:
-поднятие тяжести
-натуживание (запоры)
-метеоризм
Уровень уробилина в моче показывает объем портокавального шунтирования
Отечно-асцитический синдром
Механизм образования асцита:
1.Постсинусоидальный блок с повышением поступления осмотической лимфы в брюшную полость
2. Портальная гипертензия с ростом давления в венозном конце капилляра брыжейки и брюшины
3.Увиличение альдостерона из-за снижения его инактивации в печени с задержкой натрия и воды.
4.Гипоальбуминемия
5.Повышение сосудистой проницаемости в т.ч. из-за повышения кининов в крови
Механизм отеков(они развиваются позже асцита): 3, 4, 5
Гематологический синдром гиперспленизма
Анемия (макроцитарная, нормохромная), тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией и относительным лимфо и моноцитозом.
Патогенез:
1.Дефицит В12
2.Имунный цитолиз как отражение активности иммуно –восполительного синдрома (АТ к клеткам крови )
3.Гиперспленизм
-увеличение объема механического кроверазрушения
Геморрагический синдром.
1.Синячково-гематомного типа
а.)Печеночно клеточная недостаточность
б.)Холестаз
2.Петехиально-пятнистый( синячковый тип) из-за тромбоцитопении
3.Васкулитно-пурпурный-вследствие иммунокомплексного микротромбоваскулита
Хронические гепатиты
-это рецидивирующее, прогрессирующее поражение печени с обязательным присутствием лимфо-,плазмо-, моно- и гистиоцитарных инфильтратов и явлений нарастающей атрофии и фиброза при сохранении цитоархетиктоники органа..
Морфологический критерий: иммуно-восполительный синдром
Классификация:
А.Этиологическая
1.Вирусные-80%
Вирусы B,C,D,G,F,Ti-Ti-Vi-они вызывают хронический гепатит(х.г.)
A,E-не дают х.г.
Есть и другие вирусы но они не идентифицированы.
Вир.геп.В 70% среди всех вирусных гепатитов.
Острый гепатит переходит в Х.Г. в 20%
Х.Г. в цирроз в 20-40%
Заражение:
1.Естественный
а.)Интранатально от матери к плоду во время родов но не трансплацентарно
Если мать является только носителем то ребенку дать вакцину и он не заболеет.
Если мать активна то сыворотку
б.)Половой путь-сперматозоиды инфицированы
2.Неестественные (парентеральные)
а)Бытовая процедура(тату,прокол ушей)
б)Через врачебные инструменты
в)Кровь и ее препараты
г)Шприцевой
Гепатит В поражает:
1.)Печень
2)Железы: слюнные(возможно заражение),молочные (заражение при кормлении), поджелудочная
3.)Эндотелий сосудов вызывая узелковый периартериит
4.)Кл. крови( наиболее Т-лифоциты и Т – супрессоры, СК. Макрофаги)
5.) Почки
6.) Кожа
Строение:
Снаружи белково липидная оболочка на ней НВsAg(определяется в сыворотке, в биоптатах)
Внутри ядро с расположенным внутри него НВсAg (нерастворим, в крови нет только в биоптатах; с-ядро) На поверхности ядра имеется НВеAg(растворим).
Вирус реплицируется(1 ФАЗА) – достраивает ДНК с последующим размножением. В это время можно определить анти НВсAgIgM- что будет говорить о размножении вируса. Далее идет 2 фаза интеграции встраивания фргмента ДНК в ДНК клетки.
1подфаза-трансляционная.
Экспрессия (растормаживание) гена s с образованием транскрипционной РНК и синтезом в клетке оболочки вируса, НВs поступает в кровь и в крови определяется НВsAg . При растормаживании других фрагментов ДНК происходит репликация что ведет к обострению вирусного гепатита.
При экспрессии фрагмента с появляется НВс и далее HBV
2подфаза-пострепликационная
экспрессии генов не происходит и в крови не обнаруживается НВsAg – «молчащий геном»
Вирус гепатита С
-РНК содержащий вирус,
Заражение: преимущественно препаратами крови
Однако у 30% больных указаний на данный путь заражения нет.
Метка-анти НСV
Очень мутабельный вирус
Иммунная система не может подавить вирус.
Х.Г. С неизбежно ведет к развитию цирроза.
Метка репликации вируса- обнаружение РНК-НСV, это необходимо для начала лечения интерфероном.
Поражает и другие органы.
Гепатит Д
Дефектный РНК содержащий вирус использующий фрагменты оболочки вируса В в частности его прикрепительный белок т.о. без вируса В невозможно заражение вирусом Д.(суперинфекция дельта).
Д-обладает преимущественно цитолитическим действием. Антигенной меткой является анти НДV
Неидентифицируемый вирусный гепатит.
Первичный биллиарный цирроз с неполной деструкцией. Гранулематозный (иммунообусловленный) холангит или холангиолит. В портальных полях и дольках обнаруживается иммунные гранулемы. В крови обнаруживаются АТ к внутренним мембранам митохондрий протоков. Пролиферация эпителия протоков с перекрытием просвета, преобладанием внутриклеточного холестаза. Иммуно-восполитльный синдром умеренной степени выраженности. Страдают женщины. Чаще начало заболевания в первую гипоэстрогенемию( климакс,после родов, абортов) возможна наследственная предрасположенность, а также провокация лекарствами(пероральные контрацептивы, антибиотики, туберкулостатические препараты)
Клиника подразделяется на 2 стадии:
1-холестатический гепатит
Зуд задолго предшествует желтухе, мелоноз кожи. Явления холестаза –холемия, ахолия, артро и остеопатия, раскрашивание зубов, повышение гамма глобулинов(М)
Пень больших размеров, плотная, поверхность мелкозернистая , край закруглен, спленомегалия, и гипрспления.
2 стадия-цирроз печени
Снижение зуда, снижение холестерина и желтухи. Печень больших размеров, портальная гипертензия, и очень редко нарастание спленомегалии.
Аутоиммунный гепатит.
Врожденная неполадка Т-супрессорной системы и снижение толерантности к печеночным АГ. Болеют женщины в возрасте 30 лет,преобладает иммуно-восплолительный синдром.Обнаруживают в крови АТ к ДНК, антинуклеарный фактор, широкий спектр проивотканевых АТ.Заболевание нередко начинается с неспецифических появлений: артритыЮ кож.сыпи, полисерозиты, лимфоаденопатия, затем присоединятся цитолиз и желтуха.
Лекарственный гепатит.
У 2/3 больных преобладает внутрипеченочный холестаз, чаще внутриклеточный. Предполагается влияние: антибиотиков, гестагенов(контрацептивы), туберкулостатических препаратов. Часто начало с упорного зуда, увиличения щелочной фосфатазы, чаще при прекращении приема указанные явления исчезают. Однако может наступит хронизация процесс при приеме препарата. В меньших дозах и т.п.
В 1/3 преобладает цитолитический синдром , а именно увиличение трансаминаз,ГГТП, реже желтуха. Препараты:аминазин, антибиотики, цефалоспорины, тереостатики,антикоагулянты, цитостатики.
Степени активности гепатита:
1 степень:
1 показатели цитолиза (чаще при вирусном)
увеличение трансаминаз до 5 раз
увеличение связанного билирубина до 3 раз
2 показатели холестаза(первичный билиарный цирроз)
увеличение ЩФ до 3 раз
увеличение холестерина до 1,5 раз
увеличение желчные кислот до 3 раз
3 показатели иммуно-восполит. с-ма (АИГ)
гаммаглобулины до 25%
антинуклеарный фактор 1/32
4.Первая степень гистологической активности
2 степень
1 увеличение трансаминаз до 5 -10раз
увеличение связанного билирубина до 3 -5 раз
2 увеличение ЩФ до 3-5 раз
увеличение холестерина до 1,5 -2 раза
увеличение желчных кислот до 3 -5 раз
3 показатели иммуно-восполит. с-ма (АИГ)
гаммаглобулины до 25-30%
антинуклеарный фактор 1/64
4.2 степень гистологической активности
3 степень
все показатели выше
Лечение вирусных гепатитов:
Геп.В- 5 млн.ед. интерферона 5 -6 р. в неделю на протяжении 9-12 месяцев.
Во 2 месяце- повышаются трансаминазы-что отражает эффективность лечения; при отсутствии эф-та удвоение дозы с резкой отменой после 2 недель.
Эф-ть-50-60%
Геп С. 2 млн ед. 4 р. В неделю 12-18 мес
При неэффективности повышение дозы
Эф-ть-30%
АИГ-3 ст.активности
Преднизалон 0.75 на 1 кг
2 ст.0,5 мг на 1 кг
1 ст. 0, 25 мг на 1 кг
Поддерживающая доза -5-10 мг постоянно.
При непереносимости-или снижение дозы или цитостатики
Первичный билиарный цирроз
1.Коррекция холестаза
-Урсофальк-длительно
-Гептрал-для коррекции внутриклеточного холестаза
-сорбенты и комплексанты желчи
4 диета-снижене нейтральных жиров
2. Коррекция иммуно-восполит с-ма
по ст.активности
как при АИГ
Хроническая недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность).
- клинический синдром возникающий при несоответствии МОК метаболической потребности тканей и проявл. прежде всего задержкой Na и вторично H2O
Этиологическая группировка
1. СН от перенапряжения (предшествующ. гипертрофир. МОК). Варианты: а.Нагрузка сопротивление (постнагрузка) – артериальная гипертония, стенозы выходных отверстий (аорты, лег.а.) б.Нагрузка объемом (преднагрузка) – недостаточность клапанов в.Смешанные г.Постинфарктный кардиосклероз –компетс. гипертр. сохр. участков.
“Назначение сердечных гликозидов целесообразно” при систолической дисфункции
2. СН от повреждений. а.Диффузные миокардиты б.Дилятационная (застойная) кардиомиопатия(невосп.) в.Дистрофия миокарда (алкогольная, дисгормональная, дизэлектролитная).
3. Рестриктвные формы – первично огранич. диаст. наполнения жел. снижение сердечног выброса вторично. Констриктивный перикардит, экссудативный перикардит (фибринозно сдавл. перикард, сердце не может растянуться, преимущественно страдает наполнение прав. жел. Симметричн. гипертроф. кардиомиопатия – контрактурность мыш. волокон в диастолу (нерастяжимость) преимущественно страдают левые отделы. Субэндокардиальный фиброэластоз – поражение эндокардаи мыш. слоев под ним замещение эластич. волокон коллагеновыми преимущ. страдают левые .отделы
4. Смешанные формы:
Хроническое легочное сердце
1. гипертрофия правых отделов при повышении давления в малом круге
2. гипоксическая дистрофия миокарда, токсическая дистрофия при хрон. инфекции – декомпенсация поражения миок.
Тиреотоксическое сердце
повреждение миокарда тиреоидн. гормонами (тигровое сердце)
нагрузка объемом (увел. МОК) нагрузка сопротивлением(систол. гипертензии)
Легочное сердце – гликозиды показаны в мал. дозах. Тиреотксическое сердце – гликозиды показаны при мерцательной аритмии на фоне эутиреоза
Анемическое сердце
1. нагр. объемом (увел. МОК)
2. гипоксическая дистрофия
Систолич. и диастолич. дисфункции
Недостаточность миокарда начинается со снижения процесса энергообразования(разобщение ок-я и фосфорелир-я) – КПД менше 25%. В клетке наруш. обр-е. АТФ.
Меньш. кол-во Ca извлек. из миофибрилл, замедляется скор диастол. рассл-я. следовательно контрактурность диастолы или диастолическая дисфункция. При
снижается сократимость (сист. дисфункция)
Недост Гипертр. миокарда проходит 2 Фазы 1- Диаст дисф-я 2- Сист дисф-я.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
стадии
стадия (скрытая , латентная). Симптомы появляются при обычной физической нагрузке: тахикардия, одышка(смеш), возм. пастозность голеней к концу дня самост. проход. утром (гипостатические отеки).
стадия А. 1. Разные степени одышки: при небольш. нагр, в покое,серд. астма, выраж. боли, отек легких – застой в малом круге. 2. Физикальные признаки застоя: акцент 2 тона над лег а. , застойные крепитации и мелкопуз. глухие хрипы , в нижн. отделах( раньше и больше справа. 3. Рентгенологически. 4. Увеличение почки отеки. Б. Правожелудочковый тип – застой в большом круге - 1. Стойкое увеличение печени(преимущественно правой доли – кардиальный фиброз печени) 2. Возможны полостные отеки 3, Возможно уменьшение застоя в легких
стадия - необр. дистрофия: 1.Стойкие полостные отеки 2. Кардиальный цирроз печени (муск. печень) 3. Застойная почка а. увел. креатинина а затем и мочевины б. олигурия. выс. плотн. протеинурия, микрогематурия. 4. гемосидероз легких- рентген миллиарн тени.