8.13. Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и на­ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­висимости от повреждающего фактора различают механичес­кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъя- зычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ходит наружу через рану. При расположении раны в подголо- совой области, когда травмируется коническая связка, веду­щим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нару­шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­ции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, вклю­чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопи- щеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­вания поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­ментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосу­дов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­вой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определе­ния топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто­мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­менно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­тивовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыха­тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусоч- ков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­тельствует о проникновении ранения в полость гортани (нали­чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­тани для восстановления дыхания необходимо производить тра- хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла- рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот пе­риод, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть же­лудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под кон­тролем зрения после смазывания слизистой оболочки той по­ловины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раство­ром дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пи­щевод или верхний его отдел, для кормления накладывают га- стростому. Восполнение кровопотери осуществляют перелива­нием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­сии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­мы возникают при попадании различных инородных тел, на­пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин- тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту- бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­тирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин- фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из- за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле- кулах.Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­фиксию.

Диагностика рсновывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастировани­ем), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро- вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­нозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении сустав- ных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно гос­питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо- пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при перело­мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.