Дневники

24.10.2005 Год

Больной субъективно отмечает улучшение состояния за счёт уменьшения числа высыпаний, а так же снижения чувства зуда и жжения в очаге поражения.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы вне очага поражения и видимые слизистые чистые бледно-розового цвета.

ЧД – 18 в/мин. Дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Перкуторно границы лёгких в норме. ЧП – 78 уд/мин., АД – 120 /80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, со слов больного, не нарушен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез, со слов больного, не нарушен.

Местный статус: Сыпь истинная полиморфная. Среди ПМЭ отмечаются папулы. Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками. Среди ВМЭ отмечаются чешуйки. Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают папулы прилегают плотно. Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Рекомендуется продолжать лечение согласно предложенному плану.

27.10.2005 Год

Больной субъективно отмечает улучшение состояния.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы вне очага поражения и видимые слизистые чистые бледно-розового цвета.

ЧД – 17 в/мин. Дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Перкуторно границы лёгких в норме. ЧП – 78 уд/мин., АД – 110 /70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, со слов больного, не нарушен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез, со слов больного, не нарушен.

Результаты анализов лежат в пределах физиологической нормы.

Местный статус: отмечается положительная динамика за счёт регресса ПМЭ.

Рекомендуется продолжать предложенное лечение.

Эпикриз

Больной Сеськин Ю.А. 1983 г.р. поступил 10.10.2005г в РКВД с жалобами на наличие крупных высыпаний красно-синюшного цвета на тыльных поверхностях обеих стоп, которые затем распространились и на передние поверхности голеней; зуд и жжение постоянного характера, средней интенсивности в области высыпаний, а также болезненность в этих областях в связи с образующимися на поражённых участках кожи небольшими трещинами; обильное мокнутие при расчёсывании поражённых участков. Из дополнительных жалоб отмечает плохой сон и недомогание, появившиеся вскоре после начала основного заболевания.

Больным себя считает с 2002 года, когда во время службы в армии впервые появились подобные высыпания на коже тыльных поверхностей обеих стоп. Субъективно развитие данного заболевания связывает с психо-эмоциональным перенапряжением и неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями в которых он находился в то время. За медицинской помощью обратился в медсанчасть, где ему была назначена какая-то мазь (названия не помнит) и супрастин. На фоне проводимого лечения отмечает значительное улучшение состояния и исчезновение субъективной симптоматики.

В конце июля - начале августа 2005 года вновь появились зуд и жжение, а затем и высыпания на коже тыльных поверхностях обеих стоп, которые затем распространились и на голени. За медицинской помощью обратился в районную ЦРБ, где находился на стационарном лечении в течение 10 дней. Из применяемых препаратов отмечает глюконат Са и димедрол. На фоне проводимого лечения отмечает снижение субъективной симптоматики, но полного выздоровления, по мнению больного, достигнуто не было.

В начале сентября 2005 года отмечает новый рецидив заболевания.

Обратился за помощью в поликлинику РКВД, где ему был выставлен диагноз: "Микробная экзема голеней и стоп" и откуда он был направлен на стационарное лечение в РКВД. Родился 18.05.1983г в с. Торбеево втором ребёнком в семье. Рос и развивался на одном уровне со сверстниками. Из перенесённых заболеваний отмечает – ОРВИ, корь. Наличие туберкулёза, гепатита, а также контакта с инфекционными больными отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Переливание крови, её компонентов и препаратов крови в анамнезе отрицает. Наследственный анамнез: отмечает наличие подобного заболевания у отца.

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Рост 175см, вес 76кг. Конституция нормостеническая. Осанка правильная, походка не нарушена.

Кожные покровы вне очагов поражения и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, без пигментаций, рубцов, высыпаний и геморрагий. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 2мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде "гусиной кожи" на месте проведения холодным предметом, держится 5 с. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Высыпания локализуются симметрично на тыльной поверхности обеих стоп, а так же на передних поверхностях голеней. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации. Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:

• присутствуют экссудативные ПМЭ;

• поражённые участки кожи имеют яркую окраску;

• границы поражённых участков нечёткие.

Волосяной покров умеренно развит, оволосенение по мужскому типу.

Температура тела 37,2 С.

Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, недеформированная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии перкуссии – без особенностей, при топографической перкуссии – границы лёгких лежат в пределах физиологической нормы.

Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 120/70мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

При перкуссии – границы абсолютной и относительной сердечной тупости лежат в пределах физиологической нормы. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные.

Система пищеварения

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации – без особенностей. Размеры печени по Курлову и селезёнки – лежат в пределах нормы. Желчный пузырь не пальпируется, "пузырные" симптомы отрицательные.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Местный статус

Сыпь истинная полиморфная.

Среди ПМЭ отмечаются папулы. Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Среди ВМЭ отмечаются чешуйки. Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают папулы прилегают плотно.

Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Результаты дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови

Заключение: результаты анализа лежат в пределах нормы

Общий анализ мочи

Заключение: результаты анализа лежат в пределах нормы

Анализ крови на RW и ВИЧ

Заключение: RW №579 – отрицательный. ВИЧ №413 - отрицательный

Анализ кала на яйца глист

Заключение: в исследуемом материале яйца глист не обнаружены

Флюорография

Заключение: со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено

ФГС

Заключение: патологии не обнаружено

Был выставлен и верифицирован клинический диагноз и предложено следующее лечение: