- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
4.4. Когнитивные методы
Понятие «когнитивных методов» охватывает техники, основывающиеся на моделях когнитивного научения. Когниции рассматривают как решающий фактор для терапевтических изменений. Из-за своей комплексности, большинство когнитивных методов могут быть рассмотрены как самостоятельная форма терапии. Сюда относятся «когнитивная терапия» (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), «рационально-эмотивная терапия» (Ellis, 1977), «мультимодальная поведенческая терапия» (Lasarus, 1978, 1995), «тренинг преодоления стресса» (Meichenbaum, 1985), «тренинг решения проблем» (Goldfried, 1980), а также техники самоконтроля, например, «терапия самоподдержки» (Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). Для углубленного представления об отдельных видах терапии можно отослать читателя к вышеуказанным руководствам и учебникам.
5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
Как отмечает Понграц (Pongratz, 1983), традиционное противостояние поведенческой терапии и психоанализа может включать также позитивные элементы: «Полемика, дискуссия не только разделяют, но и объединяют. В спорах обе стороны подвергают друг друга сомнению, взаимодействуют друг с другом, изучают позиции противника. Неточное знание других позиций способствует тому, что противоположная партия легко полемизирует, отвергает приводимые аргументы и логику, чувствует себя "непонятой". Знакомство с взглядом другого является, однако, уже первым сближением, видом "присоединения" (в смысле Фрейда). Лучшее знание означает, как правило, также лучшее понимание, и это есть не что иное, как наведение мостов» (с. 232-233).
Большинство авторов как психоаналитического, так и поведенческого толка выступают против сближения или даже интеграции обоих психотерапевтических направлений. Главным аргументом здесь является научное и теоретико-познавательное различие направлений и отсутствие их объединяющей метатеории (см. Keupp und Kraiker, 1984).
Подобное противостояние отчасти вытекает из незнания современных позиций «противоположной стороны». Так же как иные психоаналитики игнорируют новые направления внутри поведенческой терапии, так и иные поведенческие терапевты не воспринимают модифицированные поведенческие концепты (например, Duhrssen, 1988; Heigl-Evers und Streeck, 1985).
Попытки интеграции (например, Wittmann, 1981; Wachtel, 1981) пока, правда, основываются исключительно на симпатии. В то же время психоаналитические и поведенческие методы все больше прагматически интегрируются или, по меньшей мере, используются комбинированно в терапевтической и клинической практике. Это противоречие между высокими теоретическими притязаниями и повседневной практикой, такое же неразрешимое, как и раньше, продолжает висеть в воздухе. Мы хотим попробовать представить разные точки зрения.
Перрес (Perrez, 1980) со стороны поведенческой терапии высказывается в целом против интеграции методов и, вместо этого, говорит о дифференцированных показаниях. По его мнению, уже языковые трудности, то есть использование различных понятий для сходных явлений или использование сходных понятий для различных явлений, представляют собой пока еще не преодолимый барьер. Вестмейер (Westmeyer, 1978) также указывает, что необходимой предпосылкой для интеграции методов является наличие единого языка для классификации проблем, терапевтических целей и психотерапевтических методов. Как отмечает Перрес (Perrez, 1980, см. также Minsel, 1981), в любом случае необходимо отказаться от той «интеграции» методов, которая нередко проводится на уровне психотерапевтической практики:
«Я предполагаю, что в когнициях отдельных терапевтов психологическая интеграция носит идиосинкратический характер и, помимо этого, основывается на весьма различных критериях и претензиях. По-видимому, речь идет не столько о собственно интеграции методов, сколько о конгломерате методов, имеющихся в распоряжении терапевта. Иначе говоря, терапевт имеет в своем арсенале ряд методов, которые он использует на основе своих собственных критериев. В этом случае возникает практическая проблема дифференцированных показаний» (с. 53).
Планкерс (Plankers, 1986) с психоаналитической стороны самым решительным образом высказывается против интеграции и отмечает, что «классический психоанализ не может иметь никакой заинтересованности в интеграции с пове
денческими методами, поскольку они не являются подходящим методическим средством для работы, направленной на высвобождение пациента из его собственной само-сокрытости» (с. 202). В отношении интеграции элементов психоанализа в поведенческую терапию автор высказывает мнение, что является принципиально невозможным «использовать психоанализ как опору в поведенческой терапии, поскольку требуемая открытость психоаналитической ситуации всегда будет вступать в противоречие с технической целью терапевтических занятий» (с. 205). Из-за эксплицитного формулирования цели в поведенческой терапии «раскрытие бессознательного» является принципиально невозможным. Планкерс также категорически отказывается от интеграции психоанализа и поведенческой терапии, как она, например, представлена Виттманном (Wittmann, 1981) и Вахтелем (Wachtel, 1981). При таком соединении техник на психоаналитической основе страдает психоанализ, потому что становится невозможным его центральный элемент, раскрытие и переработка невроза переноса.
Причину существенного различия точек зрения обоих терапевтических направлений Дурссен (Duehrssen, 1988) видит в различной истории научения обоих «научных коллективов».
Руководствующиеся своими экономическими интересами, специалисты по психоанализу и поведенческой терапии вполне понимают друг друга в своем отказе от интеграции или комбинированного использования поведенческой и психоаналитической терапии:
«Психоаналитически ориентированные методы и поведенческую терапию нельзя скомбинировать, потому что комбинация методов может вести к отчуждению методического единства терапевтического процесса» (Psychotherapie-Richtlinien, 1987, с. 6).
Вахтель (Wachtel, 1981) с психоаналитической стороны высказывается за то, чтобы интегрировать поведенческие методы в общие рамки психоаналитической теории. Для этого автор предпринимает глубокий критический анализ психоанализа и поведенческой терапии и разрабатывает интерперсональное направление, хотя и без обобщающей мета-теории.
В то же время сближение вовсе не обязательно будет вести к созданию «единой психотерапии». Здесь, с одной стороны, могут не согласовываться соответствующие исторические и научно-теоретические задачи обоих направлений и, с другой стороны, может отсутствовать обобщающая мета-теория.
Попытку создания такой обобщающей мета-теории предпринимает Граве (Grawe, 1995) со своей «общей психотерапией». Он рассматривает существующие в настоящее время терапевтические школы как устаревшие, поскольку они оказываются не в состоянии объяснить на первый взгляд противоречивые данные, полученные в исследованиях психотерапии. Поэтому он высказывается за теории «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические данные исследований психотерапии. В качестве гарантированных составных частей общей теории психотерапевтических изменений, Граве постулирует четыре действенных терапевтических принципа: «Активация ресурсов», «Актуализация проблем», «Активная помощь в преодолении проблем» и «Перспектива прояснения» и делает их центральными элементами разрабатываемой им «общей психотерапии». По мнению Граве, если классифицировать предшествующие терапевтические школы по этим четырем принципам, то центр тяжести классического психоанализа располагается в области между «Перспективой прояснения» и «Актуализацией проблем», в то время как у классической поведенческой терапии именно здесь имеется «слепое пятно».
Также Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «Generic Model of Psychotherapy» предлагает общую концептуальную модель психотерапевтического процесса, которая дает возможность реализовать интегративные психотерапевтические исследования. При этом собственно психотерапевтический процесс рассматривается в следующих шести аспектах:
• формальный аспект (терапевтический контракт);
• технический аспект (терапевтические мероприятия);
• интерперсональный аспект (терапевтические отношения);
• интраперсональный аспект (внутреннее единство «Я» (Selbst));
• клинический аспект (непосредственное влияние терапевтического процесса);
• временной аспект (поэтапно протекающий процесс).
Используя ключевое выражение «Learning from Many Masters», Орлинский тем самым больше высказывается за адаптивные стратегии терапевтических действий, чем за интеграцию различных терапевтических школ. Остается только ожидать, приблизятся ли друг к другу в дальнейшем различные терапевтические направления. Без обобщающей мета-теории, которая к тому же должна быть общепризнанной, это станет возможным только благодаря тому, что обе стороны будут стимулировать друг друга своими концепциями и техниками, будут переводить понятия в свои теоретические системы и тем самым их интегрировать, не теряя при этом своего профиля. Некоторые подходы в психоаналитической (Wachtel, 1981) и поведенческой (Wittmann, 1981; Caspar und Grawe, 1980) терапии являются первыми шагами в этом направлении.