Зацепин - Ортопедия детского возраста

задней берцовой мышцы за бугристость ладьевидной кос т. е. происходит поднимание свода стопы.

Экстензор большого пальца при выпадении передней бо. шой мышцы принимает на себя частично функцию поднгг ния передне-внутреннего края стопы за большой палец, в ствие чего последний делается молотковидным и образуе его подвывих кпереди, а головка первой плюсневой кости еще больше опускается, следовательно, угол экскавации все уве­ личивается при одновременном и совместном действии всех этих влияний. Потом как вторичное изменение возникает нутритивное сморщивание подошвенной фасции.

В зависимости от всех этих выпадений и функциональных влияний, нужно строить и план лечения, которое начинается выпрямлением стопы этапными гипсовыми повязками до воз­ можного предела, после чего переходят к операции.

Операция состоит в ослаблении натяжения подошвен!; фасции и ахиллова сухожилия, в переносе точки прикреп­ ления сухожилия экстензора большого пальца на головку пер­ вой плюсневой кости.

Операцию производят под эфирным наркозом и обескр< ливанием. Подошвенную фасцию рассекают подкожно.

1. Ассистент давлением на подошву в области головок плюсневых костей натягивает подошвенную фасцию; тогда ее легко прощупать и узким тенотомом подкожно рассечь, Открытое рассечение ведет к рубцам, иногда ухудшают экскавацию.

2. Делают подкожное ступенеобразное удлинение ахилло­ ва сухожилия.

3. Производят пересадку сухожилия m. tibialis posterior на наружный край стопы. Проводят два разреза. Первый — от заднего края внутренней лодыжки по ходу сухожилия до основания первой плюсневой кости. Из него выделяют сухо­ жилие m. tibialis posterior, свободно лежащее под лодыжкой; далее его выделить труднее из-за целого ряда отростков, ко­ торые оно дает к костям; его осторожно отделяют от бугри­ стости ладьевидной кости и прикреплений к первой клиновид­ ной, а затем от основания первой плюсневой кости вместе с кусочком кости. Такое выделение сухожилия по длине быв достаточным для пересадки. Второй разрез делают по ниж трети голени под внутренней лодыжкой по ходу m. tibialis posterior сейчас же сзади большой берцовой кости. Между первым и вторым разрезом оставляют кожный мостик (рис. 125). Из второго разреза рассекают фасцию голени сзадибольшой берцовой кости и обнаруживают m. tibialis posterior и его сухожилие. На уровне брюшка задней большой берцо­ вой мышцы ее тупо отодвигают кзади от большой берцовой^ кости. В образованный промежуток заводят изогнутый корн­ цанг для проведения между берцовыми костями. Сначала он

252

обращен своим изогнутым концом вверх. Когда в таком по­ ложении он проникнет через membrana interossea (причем нуж­ но следить, чтобы корнцанг не миновал мембраны и не прошел снаружи малой берцовой кости), конец его поворачивают книзу и проталкивают вперед. Обыкновенно он останавливает­ ся у медиально-верхнего края наружной лодыжки. Чтобы обнаружить в этом месте корнцанг, над его концом делают небольшой разрез (1,5—2 см). После этого делают дугообраз­ ный разрез на наружной поверхности стопы так, чтобы сере­ дина дуги совпадала с tuberositas os. metatarsi quinti. Кож­ ный лоскут с подкожной жировой клетчаткой откидывается к тылу стопы. Из середины этого разреза ивановский зажим проводят по направлению к маленькому разрезу впереди на­ ружной лодыжки. Там встречаются концы корнцанга и пеана. Закончив эту подготовительную работу, выдергивают выде­ ленное, но не взятое со своего места сухожилие m. tibialis posterior в верхний разрез по внутренней стороне голени. В ко­ нец сухожилия вшивают вдвое длинную прочную шелковую нить в виде удавки. Затем вынимают из раны корнцанг, с во­ гнутой стороны захватывают им концы шелковой • удавки и осторожно по старому пути проводят его через membrana interossea на передне-наружную сторону у наружной лодыж­ ки к маленькому разрезу. Там анатомическим пинцетом обна­ руживают концы шелковин, при раскрытом корнцанге потяги­ вают их наружу, а корнцанг удаляют из раны. Немного под­ тянутые шелковины захватывают-пеаном и выводят в нижний

. разрез на наружном крае стопы, куда вслед-за шелком вытя­ гивают и сухожилие. Стопу корригируют в нормальное поло­ жение и примеряют, на какое место удобнее ложится коней сухожилия, так, чтобы имеющаяся на нем косточка прилегала к стопе. В наших операциях таким местом обыкновенно быва­ ла бугристость пятой плюсневой кости. На намеченном месте скальпелем или острым долотом от руки иссекают в кости бороздку. К ней опять примеряют конец сухожилия и потом костной иглой из бороздки прошивают в две стороны (вперед

иназад) обе шелковины удавки. Когда они проведены, то, потягивая за ихконец, кладут сухожилие в костную бороздку

иего косточку прижимают к дну бороздки. После этого шел­ ковины прочно завязывают и кладут еще 3—4 подкрепляю­ щих кетгутовых шва за надкостницу и пересаженное сухо­ жилие.

4.Точку прикрепления сухожилия m. extensor hallucis longus меняют из линейного разреза кожи над этим сухожи­

лием, начиная от основания первой фаланги большого пальца и до основания первой плюсневой кости. Продольно рассека­ ют надкостницу головки первой плюсневой кости и распато­ ром отодвигают в стороны. Затем у самой головки снаружи и •с передней стороны на одном уровне костным шилом в плю-

253

сневой кости просверливают 2 отверстия. Обнажают сухожи­ лия длинного и короткого экстензоров большого пальца и сшивают их одним кетгутовым швом как можно дистальнеепри выпрямленном пальце. Если этого не сделать, большой

палец в дальнейшем повиснет книзу. После сшивания длинное сухожилие отрезают проксимальнее шва. В конец его вшива­ ют шелковую удавку, на которую надевают иглу; удавку про водят через просверленные в плюсневой кости отверстия сна­ ружи внутрь, за ней протягивают сухожилие, «в виде петли пришивают его к сухожилию выше (рис. 126) и кладут еще 2—3 подкрепляющих кетгутовых шва.

254

После этого остается только зашить послойно все разрезы. j-ja кожу кладут непрерывный шов и накладывают гипсовую повязку до колена в положении стопы calcaneo-valgus.

Рис. 125, в, г. Пересадка сухожилия m. tibialis posterior.

Эта операция сделана нами более 105 раз и дала прекрас­ ный результат. В двух случаях после операции получилась Функциональная гиперкоррекция, т. е. pes valgus; вопрос легко разрешится дозированным удлинением пересаженного сухожилия m. tibialis posterior около наружной лодыжки.

Ввиду большого натяжения пересаженных сухожилий, ногу нужно держать б недель в гипсовой повязке.

255

Косолапая паралитическая стопа, pes varus paraliticus, -яаще возникает при параличе обеих малых берцовых мышц и особенно тяжелую форму принимает при параличе длинно­ го общего экстензора пальцев. При этом виде паралича воз­

Рис. 126. Операция перемены точки прикрепления сухожилия m. extensor hallucis longus.

жилия т. tibialis posterior, так как, с одной стороны, он является главным виновником развития косолапости, а с дру­ гой стороны, функция m. tibialis anterior чрезвычайно полезна стопе на его естественном месте в качестве главного экстен­ зора переднего отдела стопы и сравнительно слабого супина­ тора. К сожалению, большинство хирургов-ортопедов пере­ саживает m. tibialis anterior, так как эта -операция очень проста.

Пересадка сухожилия m. tibialis posterior только что была подробно описана совместно с другими вмешательствами, но ее можно делать и без них.

Пересадка сухожилия передней берцовой мышцы произ­ водится следующим образом. Делают кожный разрез по передней поверхности голени на 2—3 см выше суставной ли­ нии. В разрез часто попадает подкожная вена, которую легко отодвинуть в сторону, не поранив. От указанного места разрез идет вниз по ходу сухожилия m. tibialis anterior до места его прикрепления у внутреннего края стопы около

256

основания первой плюсневой кости. Фасцию и влагалище m. tibialis anterior вскрывают в верхнем углу раны; там же вскрывают и влагалище общего разгибателя пальцев и по хо­ ду сухожилия m. peroneus tertius проводят головчатый зонд. Над концом проведенного зонда в области бугристости V плюсневой кости делают дугообразный разрез кожи и ло­ скут ее отворачивают кверху. Вслед за тем, начиная из верх­ него угла первой раны, скальпелем обнажают во всю длину сухожилие m. tibialis anterior, причем очень важно, чтобы су­ хожилие было выделено до самого конца, иначе его длина окажется недостаточной, а кроме того, создается натяжение более сильное, чем среднее физиологическое, что значительно ухудшает результат операции. Таким образом, рассекая мезотенон, а в самом низу соединительнотканные перемычки, вы­ деляют все сухожилие, причем конец его — вместе с костной пластинкой. По отделении сухожилия через его конец проши­ вают прочную шелковую удавку. Сухожилие поднимают квер­ ху, шелковую нить привязывают к ушку зонда и при его помощи проводят через влагалище сухожилия m. peroneus tertius во второй разрез, где приготовляют костное углубле­ ние для пришивания сухожилия. Его прочно пришивают через кость, после того как стопа будет поставлена в гиперкорригированное положение.

Кроме костного шва, накладывают несколько добавочных кетгутовых швов, соединяющих пересаженное сухожилие с надкостницей и фасцией стопы.

Затем послойно зашивают сначала эту, а затем и первую рану. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки в положении calcaneo-valgus и под прямым углом стопы к голени. Гипсовую повязку снимают через месяц и стопу оставляют в гипсовой шине, из которой ногу вынимают только для производства активных движений; к последней через 10 дней прибавляют ритмическую фарадизацию m. tibialis anterior, массаж всей ноги и общие теплые ванны. Больному разрешается ходить только тогда, когда активные движения он начинает производить отчетливо. Ботинок на первое время лучше надевать с косой подошвой, чтобы стопа в нем при на­ грузке становилась в положение valgus. Эта операция сдела­ на нами больше 50 раз и дала хорошие результаты.

Другие авторы (Бом, Вреден и др.) производили пересадку сухожилия m. tibialis anterior, проводя его не через влагали­ ще сухожилия т. peroneus tertius, а в подкожно-жировом слое. '

Таким способом пользовался Г. С. Бом, который при пере­ садке сухожилия m. tibialis anterior выделял его с куском кости в месте прикрепления этого сухожилия и переносил его на наружную поверхность стопы, где заранее на кубовидной

кости или бугристости пятой плюсневой кости приготавливал надкостниц но-костный лоскут на две створки.

Пересадка сухожилия m. extensor hallucis longus на на­ ружную сторону стопы не особенно показана1, так как это очень ослабляет поднимание передне-внутреннего края стопы, кроме того, экстензор большого пальца очень слаб, и поэтому такую пересадку можно делать только при небольшой супи­ нации отдела стопы. Техника операции очень проста, почти такая же, как при пересадке сухожилия m. tibialis anterior. Обнажают все сухожилие экстензора, но перед отсечением дистальный конец его сшивают с коротким экстензором боль­ шого пальца, а потом уже отсекают проксимальнее места сшивания. Вшивают в конец сухожилия шелковую удавку, проводят его через влагалище сухожилия гл. peroneus tertius, как только что указывалось, и пришивают к костному ложу на бугристости пятой плюсневой кости.

Паралитическое плоскостопие

Паралитическое плоскостопие, pes plano-valgus paraliticus, развивается при параличе одной или обеих больших берцовых мышц — передней и задней. При выпадении обеих этих мышц образуется очень сильное пронирование стопы, с которым одной пересадкой сухожилий бороться бывает очень трудно. При паралитическом плоскостопии чаще применяют пересадку длинной малой берцовой мышцы или обеих малых берцовых мышц, а если они ослаблены, то пересаживают общий длин­ ный экстензор пальцев, но тогда страдает функция поднима­ ния пальцев и переднего отдела стопы.

Пересадка сухожилия длинной малой берцовой мышцы. Кожный разрез делают по наружной поверхности голени от средней ее трети до наружной лодыжки. Здесь оставляют небольшой кожный мостик и разрез продолжают от лодыж­ ки к бугристости пятой плюсневой кости; не доходя до нее, поворачивают к подошве, т. е. ведут разрез по ходу сухожи­ лия (рис. 127). После этого сухожилие освобождают на всем его протяжении от всех его соединений и перерезают как мож­ но дистальнее, не отделяя его от места прикрепления.

Затем делают второй небольшой разрез по передней по­ верхности голени выше голеностопного сустава. В нем обна­ руживают сухожилие парализованного m. tibialis anterior, вскрывают его влагалище и вводят в него зонд с ушком. Пуговка этого зонда доходит до места прикрепления сухожи­ лия (первая клиновидная кость) на внутренней поверхности стопы. Тогда Делают третий дугообразный разрез кожи, сере­ дина дуги которого проходит сейчас же ниже пуговки зонда. Кожу с подкожно-жировым слоем отделяют и отворачивают

258

кверху и под этим, лоскутом обнаруживают конец зонда и су­ хожилие m. tibialis anterior. Сухожилие в месте его прикреп­ ления продольно рассекают, разводят крючками в стороны и делают костное углубление.

После этих подготовительных действий производят самую пересадку сухожилия m. peroneus longus. Для этого уже

Рис. 127. Операция пересадки сухожилия m. peronei long, при паралитическом плоскостопии.

отделенное сухожилие m. peroneus longus выводят в верхний разрез на наружной поверхности голени. В конец его вшива­ ют шелковую удавку. В подкожно-жировом слое делают корн­ цангом тоннель, соединяющий этот разрез со вторым разрезом на передней поверхности голени. Выведенное туда сухожилие при помощи шелковой удавки привязывают к ушку зонда, находящегося во влагалище сухожилия m. tibialis anterior. Затем зонд выводят через третий разрез наружу вместе с су­ хожилием, которое при помощи костной иглы по общему пра­ вилу из костного углубления через кость прошивают в обе стороны (вперед и назад) двумя шелковыми нитями удавки. Нити прошивают, потягивая за них сухожилие, которое плотно прилегает к костному углублению, после чего нити завязыва­ ют. На сухожилие кладут еще 2—3 подкрепляющих кетгутовых шва, соединяющих его с надкостницей и сухожилием

m. tibialis anterior. Зашивают раны по общему правилу, начиная с той, где было пришито пересаженное сухожилие. Затем на­ кладывают гипсовую повязку до колена в супинированном положении стопы. Ногу удерживают в гипсовой повязке б не­ дель.

Эту пересадку делают при деформации средней тяжести и при совершенно неослабленном m. tibialis posterior. При тя­ желых деформациях плоскостопия такой пересадки бывает не­ достаточно, чтобы удержать стопу в среднем положении. Тогда нужно производить пересадку не только m. peroneus long., но и т. peroneus brevis, т. е. пересаживать оба основ­ ных пронатора стопы. Для выполнения этой функции остает­ ся m. extensor digitorum long., который является не только поднимателем пальцев, но и хорошим пронатором стопы. Техника пересадки сухожилий обеих малых берцовых мышц несколько отличается от только что описанной. Выделяют сухожилия обеих этих мышц, затем их прошивают одной шелковой удавкой и проводят на внутреннюю поверхность стопы, где и пришивают в указанном месте по общим пра­ вилам.

В тех случаях, когда деформация очень велика или малые берцовые мышцы не совсем полноценны, их пересадки быва­ ет недостаточно и к ней нужно добавлять артрориз наружно­ го края голеностопного сустава.

Артрориз наружного края голеностопного сустава делают из полуокружного разреза под наружной лодыжкой так, что­ бы из него можно было рассечь связку, освободив этим сухо­ жилия малых берцовых мышц. Так как эта операция произ­ водится одновременно с пересадкой указанных сухожилий, разрез этот делают при пересадке, поэтому остается обнажить нижний край наружной лодыжки и сверлом сделать из ниж­ него ее конца канал по продольной оси малой берцовой кости для введения туда костного трансплантата. Трансплантат бе­ рут из гребешка большой берцовой кости с надкостницей, размером в 3—4 см, и забивают в подготовленный в наружной лодыжке канал, причем так, чтобы надкостницей он был обращен к стопе. Забивать трансплантат нужно на глубину не менее 2 см, чтобы он удерживался прочно. Такое удлине­ ние лодыжки дает хорошую точку опоры стопе, и она не сдвигается в наружную сторону, чем облегчается роль пере­ саживаемых сухожилий.

Точно такой же артрориз можно делать и на внутренней лодыжке при тяжелых паралитических косолапостях.

Иногда при тяжелОхМ плоскостопии пересадку сухожилии следует заканчивать образованием артродеза между таранной, ладьевидной и первой клиновидной костью.

Что касается пересадки сухожилия m. extensor digitorum longus, то мы считаем, что при его пересадке очень многс

260

теряет передний отдел стопы и особенно пальцы. Поэтому мы почти не производим этой операции, заменяя ее тенодезом, артроризом или артродезом, если пересадка сухожилий малых берцовых мышц не показана из-за их слабости.

Паралитическая пяточная стопа

Причиной развития паралитической пяточной стопы яв: ляется паралич икроножной мышцы и сохранение экстензоров стопы. В силу такого соотношения мышц и тяжести пятки она опускается книзу и поэтому при шаге первая встречает почву.

мышца бездействует. При этой же форме паралича экстен-' зоры иногда бывают ослаблены, а иногда здоровы.

При лечении пяточной стопы наибольшую роль играет про­ филактика растяжения икроножной мышцы. Эта профилак­ тика должна проводиться и в том случае, если больной ходит в ортопедической обуви с высоким твердым задником, прочно удерживающим ногу в небольшом подошвенном сгибании, или в шинно-гильзовом аппарате, в котором роль пораженной икро­ ножной мышцы играет натянутая сзади резина. Кроме того, с такой же пользой можно применять шинно-гильзовый ап­ парат, у которого шарнир не допускает тыльного сгибания больше, чем до угла в 95°. Но всех этих мер часто бывает не­ достаточно, и икроножная мьтшца, несмотря на массаж и другие мероприятия, продолжает худеть, а пятка все больше отвисает книзу.

точной кости остается подтянутым кверху, почему растяжение икроножной мышцы исключается, а с ростом ребенка шелк еще более подтягивает пяточный оугор — в этом и заключает­ ся профилактическое значение операции.

Нужно хорошо прощупать задний конец пяточной кости и сделать продольный разрез кожи в 2 см с внутренней поверх­ ности пятки параллельно подошве и из него тонким шилом проникнуть поперек через пяточную кость в самой задней еечасти. На наружной поверхности пятки, где шило подни­ мает кожу, нужно сделать еще меньший разрез, тоже парал­ лельно подошве. Через этот костный канал изнутри — кна­ ружи зондом с ушком проводят длинную толстую шелковую нить и вытаскивают до половины ее длины. После этого из наружного разреза к внутренней поверхности пятки делают шилом второй костный канал и через него проводят шелко­ вину обратно. Обе шелковины временно завертывают в стери­ лизованную марлю. После этого делают третий разрез выше

261