Зацепин - Ортопедия детского возраста

заболевание, а также характер и место искривления при соха vara.

На рентгеновском снимке ясно отмечается характерное для эпифизеолиза смещение головки. При этом поперек шейки бед­ ра видна светлая линия, указывающая, что в середине шейки бедра или около самой эпифизарной линии процесс оссификации идет замедленно. Наличие места просветления костной ткани свидетельствует о том, что этот вид. coxa vara может прогрессировать, так как зона деформации является местом, статически мало состоятельным, особенно при прыж­ ках, .травмах и даже при нагрузке тяжестью тела ребенка.

Такое развитие coxa vara бывает как при рахите, так и в случаях эндокринного расстройства. Мы наблюдали мальчика 8 лет, у которого постепенно начали развиваться указанные деформации на обоих бедрах," причем в анамнезе не было ни­ каких указаний ни на травму, ни на рахит. На вид ребенок поражал своей тучность^? и малым развитием половых орга­ нов. На рентгенограмме отмечалась только что указанная картина постепенно развивающегося эпифизеолиза, все уве­ личивающего изгиб шейки бедра книзу. Эндокринологическое исследование обнаружило тестикудо-тиреоидальную__тШ10- х£ункцию_

Подобным же путем развивается coxa vara и при рахите. В связи с этим М. О. Фридланд указывает, что «здесь проис­ ходит хронический перелом шейки, вследствие ее некроза, либо постепенный перегиб, вследствие размягчения от недо­ статочности неорганического материала кости».

Таким образом, представление о болезненном процессе при •coxa vara сливается с представлением о статико-динамических моментах.

В задачу ортопедии входит предупреждение развития этих деформаций. Основным является устранение статических вредных условий, а также лечение общих заболеваний — рахи­ та, нарушения внутренней секреции и т. д. Для устранения вредных статических явлений этих больных необходимо укла­ дывать на продолжительное вытяжение (до полугода) в возможно^более гигиенических условиях в смысле воздуха, пищи, богатой витаминами, солнцелечения, физиотерапии и т. д. Вы­ тяжение должно сопровождаться активной и пассивной гимна­ стикой, направленной не только на 'сгибание и разгибание, но и по возможности на широкое разведение конечностей. Если развивается односторонняя coxa vara, вытяжение кладут с контртягой под здоровую ,«огу, что создает благоприятные условия для еще большего отведения. В течение всего време­ ни вытяжения положение нужно контролировать рентгенов­ скими снимками и, когда полоса просветления на шейке бедра начинает исчезать, а искривление перестает прогрессировать, вытяжение можно прекратить, сначала разрешив ребенку

167

ходить на костылях. Такое постепенное развитие coxa vara может наблюдаться и у подростков от 12 до 18 лет.

Если такая профилактика не оказывает влияния и искрив­ ление прогрессирует, то в дальнейшем, по окончании развития деформации, может быть применено только 9дерашвлое-лече- ние. Наилучшим способом является подвертельная ocieore-

.мвя-6-винтами по .Шанцу, так как при этом можно точнее до­ зировать отведение бедра, а следовательно, и выпрямление шейки и прочно фиксировать после коррекции костные фраг­ менты с помощью гвоздей в нужном положении.

Coxa valga

Эта деформация не имеет большого клинического значения; она характеризуется увеличением угла между бедром и шей­ кой; бывает врожденной, рахитической, но чаще всего разви­ вается на почве полиомиэлита.

Остеохондропатии

Остеохондропатии долгое время смешивали с другими бо­ лезнями, считая их, например, легкими формами туберкулеза суставов. Только с началом применения для диагностических целей рентгеновских снимков выделена была эта особая форма заболеваний, главным образом тазобедренного сустава. Первые работы, описывающие заболевание головки и бедра, появились в 1910 г., т. е. через 15 лет после открытия Рентгеном Х-лучей.

Остеохондропатия — заболевание главным образом юноше­ ского возраста, но также и детского. Ввиду того, что первое время при обнаружении этого заболевания в головке бедрен­ ной кости искали все-таки воспалительный процесс, эту болезнь назвали «osteochondritis coxae deformens juvenilis», или «юно­ шеский эпифизит». При дальнейшем изучении остеохондропа­ тии выяснилось, что никакого воспаления при ней не бывает, что эта болезнь представляет собой проявление асептического костного некроза, на почве чего происходят различные дефор­ мации как суставных поверхностей, так и других областей ко­ сти; затем было обнаружено, что по анатомическому располо­ жению можно различать четыре разнообразные группы остео­ хондропатии с поражением: 1) эпифизарных концов трубчатых костей: болезнь Легг-Кальве-Пертеса (поражение головки бед­ ра), болезнь Келлера II (поражение головки второй или треть­ ей плюсневой кости) и др.; 2) коротких губчатых костей — бо­ лезнь Келлера I (поражение ладьевидной кости стопы), бо­ лезнь Кальве (поражение тела позвонка) и т.д.; 3) апофизов — болезнь Осгуд-Шлаттера (поражение бугра большой берцовой кости) и т. д.; 4) частичным (клиновидным) поражением су­ ставных поверхностей (osteochondritis dissecans Кенига ко­ ленного, локтевого и других суставов).

J68

Все эти поражения являются одной и той же болезнью, проявляющейся в различных частях скелета.

Исследованиями Аксхаузена установлено, что заболевание возникает как первичный субхондральный асептический некроз, после чего наступает сложный процесс восстановления. В тече­ нии болезни различают пять стадий.

Первая — стадия некроза, который поражает губчатое ве­ щество головки и костный мозг, причем хрящевой покров го­ ловки не омертвевает; этот процесс носит название субхондрального.

Вторая — стадия перелома от сдавления. К этому времени обширное развитие некроза головки делает ее настолько не­

Третья — стадия рассасывания, во время которой происхо­ дит рассасывание костного песка и заживление происшедшего перелома омертвевших костных балок.

Четвертая — стадия восстановления, во время которой про1- исходит репаративный процесс, могущий закончиться при из­ вестных условиях полным восстановлением формы поражен­ ного участка кости.

Пятая — стадия деформирующего остеоартроза, который наблюдается в тех случаях, когда лечение было недостаточ­ ным или неправильным, и характеризуется деформацией суставных поверхностей, как это бывает при различных фор­ мах артроза — артрита,- препятствующих полной подвижности сустава.

Причины возникновения этого асептического некроза до сих пор не выяснены. Заболевание возникает внезапно. Не обобщая вопроса об этиологии остеохондропатии, мы думаем, что при поражении головки бедра болезнь Пертеса возникает на почве травмы, повреждающей кровоснабжение головки. Это заболевание часто наблюдается при вправлении врожден­ ного вывиха бедра, при котором, возможно, происходит обрыв или перекручивание артерии, питающей головку бедра.

Надо обратить внимание на то, что остеохондропатия эпифизарного ядра или тела короткой кости появляется в тот период роста и жизни кости, когда питание эпифизарного ядра происходит через окружающий ростковый хрящ, а в длинных трубчатых костях эпифиз питается еще самостоятель­ но от метафиза и диафиза. В более позднем возрасте, когда эпифиз уже не окружен энхондральной зоной, когда крово­ снабжение в эпифизе и диафизе представляет собой одну об­ щую систему, остеохондропатия не возникает.

истеохондропатия эпифиза головки бедра. Еще в 1910 г. хирурги Пертес, Легг и Кальве выделили особое доброкаче­ ственное поражение тазобедренного сустава в детском и юно-

169-

-шеском возрасте, названное ими юношеским деформирующим остеохондритом. Это заболевание дотоле смешивалось с ту­ беркулезным кокситом и считалось спокойно текущей и изле­ ченной формой его.

В дальнейшем выяснилось, что самая частая локализация остеохондропатии — эпифиз головки бедра. Заболевают глав­ ным образом: дети от 4 до 15 лет, мальчики чаще, чем девоч­ ки. Двусторонним заболевание бывает редко. Болезнь продол­ жается 5—6 лет.

Остеохондропатии эпифиза головки бедра не имеет никаких предварительных симптомов и протекает сначала совершенно скрыто, а потом внезапно наступает небольшая боль и хро­ мота; продолжительная ходьба обостряет боль, но дети всетаки ходят. В поведении детей нет каких!-либо признаков бо­ лезни: с одной стороны, они жалуются на боли в тазобедрен­ ном1 суставе, а с другой стороны, не ложатся в постель и продолжают* бегать. Хромота и боли не бывают сильными при остеохондропатии, но, появившись, не проходят. В редких -случаях боли совсем отсутствуют.

По определению М. И. Ситенко, заболевание в отличие от кокситов на всем своем протяжении характеризуется особой «мягкостью течения». Температура не повышается, нагноения нет, анкилозов не образуется. Картина крови нормальна. Един­ ственно, что приводит ребенка к врачу, это повторное при­ храмывание и боли. Боли часто иррадиируют в коленный су­ став или стопу, что отвлекает внимание от места поражения.

Клинический диагноз болезни ставится главным образом при помощи исследования движений в тазобедренном суставе: сгибание в нем бывает близко к пределам нормы, но отведе­ ние и ротация вскоре после начала болезни ограничены или почти отсутствуют. Ограничение отведения бедра зависит от двух причин: в начале болезни оно происходит за счет на­ пряжения аддукторов, которое делается ощутимым при пас­ сивном отведении; в дальнейшем ограничение отведения и ро­ тации возникает на почве развивающейся деформации голов­

чувствительность не повышена при поколачивании ни вдоль конечности, ни в области большого вертела.

Чаще всего больные обращаются за помощью в той стадии болезни, когда не только существует ограничение движений в тазобедренном суставе, но и образуется укорочение ноги. При пальпации и на рентгеновском снимке определяется ,вы^ •сокое стояние большого вертела в результате частичного ис­ чезновения и уплощения головки. Кроме истинного укорочения конечности, наблюдается и функциональное укорочение за •счет развивающейся приводящей контрактуры бедра. Средняя и малая ягодичные мышцы атрофируются и, вследствие высо-

170

•кого стояния большого вертела, функция ягодичных мышц нарушается, в результате чего появляется симптом Тренделен- •бурга.

Таким образом; признаки болезни напоминают туберкулез­ ный коксит; поэтому диагноз ставится главным образом на •основании рентгеновского снимка, а также анализа крови и измерения температуры.

На рентгенограмме после импрессионного перелома некротизированная головка заметно уменьшается, сплющиваясь иногда до трети первоначального размера, и теряет присущую ей структуру губчатого вещества. Тень ее уплотняется. В дальнейшем в стадии репарации мы видим, как плотная тень некротической головки разбивается на отдельные остров­ ки прозрачными для рентгеновых лучей прослойками хряща и соединительной ткани. Количество участков, которые еще не подверглись рассасыванию и замещению вновь образован­ ной костной тканью, все уменьшается, и, наконец, восстанов­ ленная головка получает правильное костное строение и при­ нимает самую разнообразную новую форму с утолщенной и укороченной от нарушения энхондрального роста шейкой.

В меньшем числе случаев наступает полное выздоровление. Головка бедра приобретает округлую форму, подвижность в суставе достигает нормы, остается некоторое время похудание конечности и небольшое отставание в росте, но с возрастом эти явления исчезают, в чем мы убедились на некоторых на­ ших больных (рис. 73,.а).

Чаще конечные результаты течения болезни бывают менее благополучными, головка остается навсегда сплющенной, шей­ ка утолщенной. В этих случаях головка принимает валикообразную форму, вследствие чего сохраняется хорошая возмож­ ность сгибания, но отводить и ротировать бедро бывает невоз­ можно (рис. 73, б).

В результате этих деформаций головки и шейки бедра происходит некоторое укорочение конечности, ограничение движений в суставе, возникает скорая утомляемость при ходь­ бе и боли.

Лечение остеохондропатии головки 'бедра состоит в разг грузке бедра и улучшении питания всего организма больного. Лечение длительное и должно итти без перерывов.

При первых жалобах ребенка на боли в тазобедренном уставе, как правило, нужно полностью запретить ребенку хо­ дить и бегать. Если в первое время рентгенограмма не пока­ зывает структурных изменений, ребенка все равно спускать с кровати нельзя, а нужно измерять температуру и сделать ана­ лиз крови, так как жалобы на боли в тазобедренном суставе могут быть начальными симптомами туберкулезного коксита. Поэтому лучше ребенка выдержать месяц в кровати, чем под­ вергнуть опасности ухудшения туберкулезного процесса или

171

получить перелом от сдавления головки бедра при бол> Пертеса.

Вторым чрезвычайно важным моментом является разгруз­ ка тазобедренного сустава, которой при этой болезни лучше всего достигнуть с помощью вытяжения небольшими грузами за манжетку. Разгрузка посредством хождения на костылях с высокой подошвой под здоровую ногу является менее полно­ ценной, а, кроме того, дети, не испытывая боли, при первой же возможности бросают костыли и бегают со своими сверст­ никами. В это время и могут происходить переломы от сдав­ ления головки.

Рис. 73. Изменения головки при болезни Пертеса.

При лечении вытяжением не только не получается нагруз­ ки на ослабленную головку, но, наоборот, происходит ее осво­ бождение от нормального физиологического соприкосновения со впадиной. Вытяжение при распознанных случаях болезни Пертеса должно продолжаться около 2 лет. Ребенок должен лежать в кровати не пассивно, а с обязательным применением лечебной физкультуры в виде гимнастических движений во всех суставах, кроме больного. С течением времени, через год после обнаружения заболевания, можно начать сначала пас­ сивные движения в тазобедренном суставе, а потом и легкие активные, сначала стоя на здоровой ноге и производя больной ногой маятникообразные движения. Лечебная физкультура важна тем, что она улучшает кровообращение во всем орга­ низме и в больном суставе, а кроме того, предупреждает воз­ можность атрофии мышц от бездействия.

172

В периоде репаративных процессов в головке показано при­ менение поперечной ионогальванизации с кальцием тазобед­ ренного сустава для ускорения процесса кальцинации восста­ навливающихся костных трабекул.

Во время вытяжения можно проводить также лечение со­ леными ваннами и массажем.

К сожалению, указанное лечение вытяжением, лечебной физкультурой и прочими методами в домашних условиях про­ водить бывает трудно, стационарных же коек для длительно­ го (в течение 2—3 лет) проведения этого лечения в детских ортопедических учреждениях нехватает. Поэтому, нам ду­ мается, результаты бывают хуже, чем они могли бы быть при правильно проведенном лечении.

ЛИТЕРАТУРА

•Г а г м а н Н. Ф., Новый снаряд для вытяжения при лечении врожденного

денных вывихах бедра, Ортопедия и травматология, 1929, 3. Библио­ графия.

ац е п и н Т. С. и В и ш н е в е ц к а я Л. Р., Патологоанатомические изме­ нения тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра в пяти­ летнем возрасте, Ортопедия и травматология, 1936, 2.

173

З и л ь б е р ш т е й н С. А., Результаты наблюдений над лечением врожден­ ного вывиха бедра, Современная хирургия, 1927, 2, 4.

К а н т и н А. В., К вопросу о врожденном вывихе бедра и частоте их у обоих полов, Вестник рентгенологии и радиологии, 1940, 24, 6.

Ко к о ч а ш в и л и М. И., Лечение врожденного вывиха бедра у детей и отдаленные результаты. В кн.: Труды II Закавказского съезда, Тби­ лиси, 1937, 2.

Кр и н и ц к и й Я. М, Новый Оперативный метод при врожденном вывихе-

Си т е н к о М. И., О лечении «застарелых» врожденных вывихс<в тазо­ бедренного сустава, Ортопедия и травматология, 1927, 4. Библиогра­ фия.

Со в а П. П., Методика лечения врожденного вывиха бедра, Новый хирур­

174

Эп ш т е й н Г. Я., Бескровное радикальное кровавое и паллиативное лече­ ние врожденного вывиха бедра по материалам б. Ортопедического и государственного травматологической) института, Новый хирургиче­

ский архив, 1928, 15, 2—3.

а п ш т е й н Г. Я., Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра, Современная хирургия, 1928, 3 (15).

J п ш т е й н Г. Я., К вопросу о показаниях к операции пересадки (низве­ дения) большого вертела при невправимых врожденных вывихах бедра. (Предварительное сообщение), Современная хирургия, 1927, 2, 5—6.

и р о ш е в с к и й В. М., Материалы о лечении врожденного вывиха бедра У детей в Одесской ортопедической клинике. В кн.: Труды II Укра­ инского съезда ортопедов, травматологов и работников протезного

17*

Вестник хирургии им. Грекова, 1935, 38.

Х о н д у А. А., Операция Кенига при невправимых врожденных и патоло­ гических вывихах бедра в раннем детском возрасте, Вопросы педиат­ рии, педологии и охраны материнства и детства, 1934, VI, 3.

Э л ь я ш б е р г Ф. Е., Операции Sohanz'a при застарелых врожденных и па­

176