Справочник по неотложной медицинской помощи

Макроскопическую гематурию разделяют на начальную, терминальную и тотальную. При начальной гематурии кровь появляется в начале акта мочеиспускания, что свидетельствует о поражении мочеиспускательного канала. При терминальной гематурии кровь обнаруживают только в конце акта мочеиспускания. Обычно источник кровотечения находится в задней части уретры или в области шейки мочевого пузыря (опухоль, воспаленная и изъязвленная слизистая оболочка, расширение вены). Терминальная гематурия наблюдается также при камне мочевого пузыря, аденоме и раке предстательной железы.

Чаще всего встречается тотальная гематурия, при которой вся моча окрашена кровью. Ее источником являются одна или обе почки, мочеточник или мочевой пузырь. Кровоточащий очаг может быть выявлен только при урологическом обследовании, однако некоторое значение имеют цвет и интенсивность окраски кровянистой мочи. Алая от примеси крови моча встречается обычно при продолжающихся кровотечениях из мочевого пузыря и обильных (профузных) почечных кровотечениях, сопровождающихся ча- стым мочеиспусканием. При длительном соприкосновении крови с мочой она окрашивает последнюю в темно-коричневый или черный цвет, при темном окрашивании мочи можно полагать, что кровотечение уже прекратилось. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения. Густая, цвета вишневого варенья, моча с кровянистыми сгустками свидетельствует о профузном кровотече- нии. В некоторых случаях гематурия сопровождается почечной коликой, которая обусловлена закупоркой лоханки или мочеточ- ника кровяными сгустками и прекращением оттока мочи.

Наиболее частые причины гематурии — опухоли, воспалительные заболевания, травмы мочевых путей, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез почек, нарушения свертывания крови.

Так называемая бессимптомная, появляющаяся среди полного здоровья, быстро проходящая и не сопровождающаяся болями и расстройствами мочеиспускания гематурия, иногда в сочетании с длительным субфебрилитетом, у больных старше 40 лет в большинстве случаев является симптомом опухоли почки (гипернефромы) или мочевого пузыря. При значительном почечном кровотечении могут образовываться сгустки крови — червеобразные при формировании в мочеточнике и бесформенные при образовании их в мочевом пузыре. При скоплении их в полости моче-

41

вого пузыря возникает частичная или полная задержка мочи — тампонада мочевого пузыря, при которой появляются интенсивные боли над лоном, часто определяется — пальпаторно и даже при осмотре — предельно растянутый мочевой пузырь. Такие больные нуждаются в экстренной помощи в связи с угрозой нарушения функции почек. Применяют катетеризацию и промывание мочевого пузыря; катетер оставляют на весь период гематурии. Если введение эластичного катетера затруднено, прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря с введением в просвет толстой иглы или троакара силиконового дренажа.

Гематурия, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи у молодых женщин чаще всего служат проявлением цистита, у молодых мужчин — являются следствием простатита либо стриктуры уретры. Гематурия в сочетании с лихорадкой возникает при пиелонефрите, а у мужчин с признаками поражения нижних отделов мочевых путей — при простатите и абсцессе предстательной железы.

Выделение кровавой мочи иногда осложняет мочекаменную болезнь. Обусловленная смещением камня, травмой слизистой оболочки лоханки и мочеточника гематурия в этом случае сопровождается характерной для почечной колики болью, предшествующей появлению крови в моче. Каждый новый приступ боли дает новое кровотечение, но чаще всего — лишь микрогематурию. Следует, однако, учитывать, что боль может возникнуть вследствие окклюзии мочеточника сгустками крови, поэтому при сборе анамнеза важно выяснить, что возникло первично — боль или гематурия.

При травмах мочевыводящих путей диагностика основывается на следующих характерных признаках: макрогематурия, боль над лобком или разлитая боль в животе, дизурия, рвота. Тотальная гематурия, боль в верхней половине живота, синяки, ссадины, выбухание в месте ушиба поясничной области свидетельствуют о травме почек.

Гломерулонефрит можно заподозрить у молодых пациентов при сочетании гематурии с артериальной гипертензией, отеками лица, ног, живота. В случае острого гломерулонефрита можно выявить связь дебюта заболевания с инфекцией.

При туберкулезе почек массивная тотальная гематурия соче- тается с туберкулезным анамнезом, постоянной тупой болью в поясничной области, иногда — дизурическими расстройствами.

42

Гематурия может быть проявлением геморрагического синдрома у пациентов, получающих антикоагулянты (гепарин, фенилин и др.).

Лечение на догоспитальном этапе необходимо только при очень выраженной гематурии с образованием сгустков крови и включа- ет гемостатическую терапию (дицинон, викасол; эффективность их применения признается не всеми клиницистами) и переливание кровезаменителей. Незначительная, кратковременная гематурия не требует неотложной терапии. Тем не менее больные с макрогематурией должны госпитализироваться в урологическое отделение больницы в экстренном порядке.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Внезапная головная боль может быть вызвана самыми разнообразными неврологическими и соматическими заболеваниями, травмой, метаболическими расстройствами, интоксикацией, приемом лекарственных средств. Правильная диагностика острой головной боли на догоспитальном этапе приближает оказание квалифицированной помощи, что в ряде случаев бывает решающим фактором, влияющим на исход заболевания. Ключом к диагностике головной боли в большинстве случаев является анамнез, определяющее значение часто имеют обстоятельства возникновения головной боли, провоцирующие факторы, характер, интенсивность, локализация, частота и длительность боли, наличие сопутствующих симптомов, поведение больного во время приступа.

Одной из наиболее распространенных причин острой головной боли бывают сосудистые заболевания. Внезапное возникновение интенсивной диффузной или затылочной головной боли всегда должно настораживать в отношении субарахноидального кровоизлияния, которое в большинстве случаев вызывается разрывом аневризмы церебральной артерии. Больные часто называют эту боль самой сильной из всех, которые они когда-либо испытывали в жизни. Боль нередко сопровождается рвотой и утратой сознания. Выявление менингеальных симптомов облегчает диагностику, но они могут обнаруживаться не сразу, а спустя некоторое время.

Диффузная или локальная интенсивная головная боль, соче- тающаяся с угнетением сознания и очаговой неврологической

43

симптоматикой (слабостью или онемением в конечностях, нарушением речи и координации), может быть признаком внутримозгового кровоизлияния, ишемического инсульта, тромбоза церебральных вен и венозных синусов. При расслоении внутренней сонной артерии, вызванном травмой шеи, возникает стойкая интенсивная односторонняя боль в глазу и периорбитальной области, иногда отдающая в шею и сочетающаяся с синдромом Горнера (сужением зрачка и умеренным опущением верхнего века) на этой же стороне и нарастающим гемипарезом — на противоположной.

Головная боль — один из постоянных симптомов гипертони- ческого криза, закономерно возникает при быстром подъеме АД выше 200/120 мм рт.ст. Если головная боль при резком повышении артериального давления сопровождается спутанностью или угнетением сознания, эпилептическими припадками, следует диагностировать острую гипертоническую энцефалопатию.

Головная боль — неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Однако появление менингеальных симптомов, повторной рвоты, угнетения сознания или очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцесса мозга. Головная боль на фоне менингеального синдрома и поражения черепных нервов у больного со злокачественным новообразованием может указывать на развитие карциноматоза мозговых оболочек. Упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне субфебрилитета, снижения массы тела, признаков ревматической полимиалгии, могут быть обусловлены височным артериитом. В этом случае выявляются уплотнение, болезненность и, главное, отсутствие пульсации височных артерий. При подозрении на височный артериит необходимо быстрое обследование больного и назначение кортикостероидов ввиду угрозы необратимого повреждения зрительных нервов.

Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления, может быть ранним признаком опухоли и абсцесса мозга, эпидуральной или субдуральной гематомы и других объемных образований, а также гидроцефалии. Боль в этом случае чаще бывает диффузной, но иногда может соответствовать локализации объемного образования. Поначалу она носит эпизодический характер и возникает по утрам, но постепенно нарастает и становится постоянной. Боль нередко сопровождается рвотой, кото-

44

рая может возникать без предшествующей тошноты, усиливается при кашле, чиханье, наклонах головы и может будить человека ночью. Характерно появление очаговых неврологических симптомов или изменение поведения. Боль, возникающая при физи- ческом напряжении, натуживании, кашле, наклонах головы, нередко бывает вызвана объемным образованием, прежде всего опухолями задней черепной ямки, или краниовертебральными аномалиями. Однако у части больных кратковременная (длящаяся несколько минут) интенсивная головная боль в этой ситуации возникает в отсутствие какой-либо внутричерепной патологии и имеет доброкачественный характер. К этой же боли близка пароксизмальная пульсирующая головная боль, возникающая у муж- чин на высоте оргазма и продолжающаяся несколько минут или часов, которая связана с расширением кровеносных сосудов или напряжением мышц шеи и плечевого пояса (коитальная головная боль). Однако стойкая интенсивная головная боль, впервые возникшая во время полового акта, всегда требует исключения субарахноидального кровоизлияния.

Одной из частых причин острой головной боли являются острые синуситы. В этом случае боль может быть односторонней или двусторонней и локализоваться в периорбитальной и лобной областях или щеке. Боль при синусите обычно сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, гиперемией кожи и болезненностью при перкуссии в области пораженной пазухи и почти всегда — гнойными выделениями из носа. Иногда боль пульсирует и уменьшается при надавливании на сонную артерию. Боль ослабляется при частичном опорожнении пазухи и усиливается при ее переполнении. Поэтому при фронтите и этмоидите боль усиливается после сна, но уменьшается при стоянии, а при гайморите и сфеноидите — усиливается после нескольких часов пребывания в вертикальном положении. При сочетании пульсирующей периорбитальной головной боли с болью в глазу, гиперемией и болезненностью глазного яблока, расстройством зрения, тошнотой, рвотой необходимо исклю- чить острую закрытоугольную глаукому.

Боль, связанная с дегенеративным или воспалительным поражением шейного отдела позвоночника (цервикогенная головная боль), обычно локализуется в шейно-затылочной области, но ча- сто распространяется в лобно-височную область, а также в плечо и руку. Боль часто бывает односторонней, при этом сторона боли

45

обычно не меняется. Боль обычно умеренной интенсивности и усиливается при движении головы, длительном пребывании в неудобной позе, при пальпации шейно-затылочных мышц. Часто выявляется ограничение подвижности шейного отдела. У небольшой части больных выявляется задний шейный симпатический синдром, характеризующийся сочетанием мигренеподобной головной боли с вегетативными расстройствами (расширением зрачка, гипергидрозом лица, реже сужением зрачка и птозом), головокружением, нечеткостью зрения.

Посттравматическая головная боль может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после черепно-мозго- вой травмы. Длительная боль чаще развивается после легкой, чем после тяжелой травмы, и обычно сопровождается другими проявлениями посткоммоционного синдрома: снижением внимания, памяти, психоэмоциональными расстройствами, головокружением, тошнотой, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Боль часто бывает диффузной, тупой и усиливается при физической нагрузке, в одних случаях напоминает головную боль напряжения, в других — мигрень (см. ниже). У части больных боль связана с повреждением шейного отдела. Если боль нарастает, появляются спутанность сознания, сонливость, анизокория, асимметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, необходимо исключить хроническую субдуральную гематому.

Головная боль — почти постоянный симптом интоксикаций и метаболических расстройств. Диффузная ломящая или пульсирующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у алкоголиков или лиц с кофеиновой зависимостью. Обычно абстинентная боль усиливается при изменении положения тела, сопровождается тошнотой, профузным потоотделением и другими вегетативными симптомами. Головная боль может быть также вызвана сосудорасширяющими средствами (нитратами, курантилом, антагонистами кальция), нестероидными противовоспалительными и антигистаминными средствами, барбитуратами и другими противоэпилептическими препаратами, препаратами спорыньи, кортикостероидами, эстрогенами, гиполипидемическими и антибактериальными средствами. Головная боль часто возникает на фоне гипогликемических состояний.

При острой гипоксии, например при заболеваниях легких или в условиях высокогорья, в результате отека мозга возникает интенсивная головная боль, которая часто сопровождается психи-

46

ческими изменениями (эйфорией, спутанностью сознания, галлюцинациями). С гипоксией бывает также связана головная боль при анемии, часто вызываемая резким снижением гемоглобина.

Однако все указанные причины головной боли встречаются на практике значительно реже, чем так называемые первичные формы головной боли, при которых головная боль является доминирующим симптомом, и самое тщательное обследование не выявляет какого-либо органического поражения. К этой категории относятся мигрень, головная боль напряжения, а также более редкие кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.

Мигрень проявляется приступами головной боли, которые обычно начинаются в подростковом и юношеском возрасте и повторяются на протяжении многих лет. За несколько часов до начала головной боли иногда возникают продромальные явления, которые могут выражаться в угнетенном настроении или эйфории, раздражительности или сонливости, иногда свето- и звукобоязни, жажде и учащенном мочеиспускании, тошноте, запоре или диарее. Как правило, боль начинается постепенно и достигает максимума в течение 1–2 ч. Средняя продолжительность приступа — около суток. Если боль продолжается более 72 ч, диагностируют мигренозный статус. В типичном случае мигренозная головная боль имеет односторонний характер, но нередко она бывает и двусторонней, либо начинается с одной стороны, а затем генерализуется. Сторона боли от приступа к приступу может меняться. Боль весьма интенсивна, часто имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной или глазничной области, усиливается при любой физической активности (подъеме по лестнице, наклонах, движении головой, кашле). Почти всегда головная боль сопровождается другими симптомами: анорексией, тошнотой, реже рвотой, диареей, заложенностью носа, кишечной коликой, полиурией, бледностью или гиперемией лица, профузным потоотделением, ощущением жара или холода, головокружением и даже предобморочным состоянием. После рвоты боль может утихать. Во время приступа больные испытывают повышенную чувствительность к свету и звукам, поэтому стремятся уединиться в темной тихой комнате. Во время приступа могут выявляться локальный отек головы и лица, болезненность кожных покровов головы, напряжение и болезненность мышц шеи. Сон способствует прекращению приступа.

47

Примерно в 15–20% случаев мигренозную боль предваряет или сопровождает аура. Мигрень с аурой называют классической, мигрень без ауры — простой. Аура представляет собой преходящие очаговые неврологические нарушения, вызванные инактивацией определенных зон коры, реже других отделов головного мозга. Аура обычно развивается постепенно в течение 5–20 мин и продолжается в среднем 10–30 мин, при этом головная боль возникает не позднее 1 ч после окончания ауры. Зрительная аура может проявляться вспышками света, движущимися мерцающими точками и светящимися зигзагами; сенсорная характеризуется комбинацией позитивных (парестезии) и негативных (онемение) симптомов, возникающих в руке, лице, реже ноге. Двигательная аура проявляется парезом, вначале вовлекающим руку, затем лицо и ногу на той же стороне тела. Различные варианты ауры нередко сочетаются, при этом вначале возникает зрительная аура, за которой следует сенсорная и двигательная.

Если очаговые симптомы сохраняются по окончании головной боли, говорят об осложненной мигрени. В качестве самостоятельных клинических варинтов выделяют мигрень с удлиненной аурой, продолжающейся от 1 ч до 1 нед, и мигренозный инфаркт, при котором очаговые симптомы сохраняются более 1 нед, либо с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии выявляют очаг инфаркта. Инсульт чаще возникает при мигрени с аурой, его риск повышен при пролапсе митрального клапана и приеме оральных контрацептивов.

Диагностике мигрени способствует выявление провоцирующих факторов. В их число могут входить менструация, овуляция, стресс, утомление, нарушение сна, изменения погоды, резкий парфюмерный запах, голод, пребывание в накуренном помещении, употребление некоторых пищевых продуктов, избыточного количества чая, кофе или колы, алкоголя (особенно красного вина). Важно также учитывать, что частота и тяжесть приступов мигрени уменьшаются в два последних триместра беременности и после менопаузы, а также то, что мигрень редко начинается после 45 лет. Часто имеется семейная предрасположенность.

Повторяемость приступов — характерная особенность мигрени, однако после первого приступа следует соблюдать диагности- ческую осторожность — мигренеподобная боль может оказаться проявлением опухоли мозга, синусита, глаукомы, посттравмати- ческого расслоения сонной артерии, васкулита, системной крас-

48

ной волчанки. При повторных приступах, если клиническая картина типична, а общий и неврологический осмотр не выявляют патологии, обычно нет необходимости ни в госпитализации, ни в дополнительном обследовании. В госпитализации нуждаются больные, у которых не удалось купировать интенсивную головную боль.

Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике классической мигрени и транзиторной ишемической атаки или инсульта, которые нередко сопровождаются головной болью. В этих случаях помогают возраст больного (мигрень чаще начи- нается в подростковом или юношеском возрасте, инсульт чаще возникает в более зрелом возрасте), повторяемость приступов, семейный анамнез, отсутствие сосудистых факторов риска. Кроме того, очаговые симптомы при транзиторной ишемической атаке обычно развиваются быстрее, чем при мигрени, и, как правило, имеют негативный характер (парез, онемение, потеря зрения), для мигренозной ауры же характерно сочетание позитивных и негативных феноменов. Труден бывает дифференциальный диагноз и с субарахноидальным кровоизлиянием, которому иногда предшествуют один-два эпизода преходящих головных болей (в этих случаях нередко ставится диагноз мигрени). В отличие от мигрени головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии возникает внезапно, бывает интенсивнее и сопровождается менингеальными симптомами, но при этом следует учитывать, что оболочечные симптомы могут появиться лишь через несколько часов после кровоизлияния, а при мигренозном приступе возможно напряжение мышц шеи, имитирующее менингеальный признак. Опухоли иногда проявляются односторонней головной болью, сопровождающейся тошнотой или рвотой и внезапно усиливающейся при преходящем повышении внутричерепного давления вследствие блокады путей оттока ликвора.

Вторая частая форма первичной головной боли — головная боль напряжения — редко служит поводом для вызова скорой помощи. Для головной боли напряжения характерны умеренная интенсивность, отсутствие пароксизмальности, двусторонность, давящий или распирающий, но не пульсирующий характер. Она не сопровождается рвотой, но может сопровождаться анорексией, тошнотой, светоили звукобоязнью. Боль продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток и часто не препятствует повседневной деятельности. Локализация вариабельна: боль может быть диффузной, либо ограничиваться затылоч-

49

ными, височными или лобными областями. Нередко больных беспокоит не столько боль, сколько чувство тяжести или давления, ощущение каски, стягивающей голову. Головная боль напряжения связана с длительным напряжением мышц скальпа и основания черепа, и у большинства больных можно выявить болезненность перикраниальных мышц. Переходу головной боли в хроническую форму способствуют психические расстройства, такие как тревога и депрессия, патология шейного отдела позвоночника и височно-челюстного сустава, постоянное употребление больших доз анальгетиков, а также кофеина, бензодиазепинов и барбитуратов.

Кластерная (пучковая) головная боль (мигренозная невралгия), напротив, часто бывает поводом для обращения за неотложной помощью, хотя сама по себе встречается относительно редко. Среди больных преобладают молодые мужчины. Это односторонняя, исключительно интенсивная, мучительная боль, которая обычно возникает внезапно и локализуется в области глазницы и лобно-височной области, а иногда отдает в затылок и шею. Боль продолжается от 15 мин до 3 ч (в среднем — около 45 мин). Приступы возникают один или несколько раз в сутки, преимущественно в ночное время, на протяжении нескольких недель или месяцев. Обострения разделены многомесячными или многолетними ремиссиями. Во время приступа на стороне боли обыч- но отмечаются покраснение глаза, слезотечение, выделения из носа или заложенность носа, миоз и птоз, сопровождающиеся, однако, не ангидрозом, а, наоборот, выступлением на лбу капель пота («парциальный» синдром Горнера). Во время обострения прием алкоголя, нитроглицерина или других сосудорасширяющих средств может спровоцировать приступ. Боль обычно столь сильна, что заставляет больного падать на колени и биться кулаками или головой о стенку или об пол. Больные шагают по комнате или, сидя, раскачиваются из стороны в сторону, если же и ложатся, то корчатся от боли, подобно больным с почечной коликой. Такое поведение во время приступа резко контрастирует с поведением больных с мигренью, стремящихся улечься в темной тихой комнате. Рвота нехарактерна. Иногда локализация, приступообразность боли служат поводом для ошибочной диагностики невралгии тройничного нерва, но в последнем случае приступ продолжается всего несколько секунд и провоцируется прикосновением к определенным точкам на лице — триггерным (курковым)

50