Khomenko_E_A_-_Grafichesky_analiz_potoka_davle

Рисунок 82. Объемный контролируемый вдох для расчета физиологических параметров.

Для точных расчетов механических показателей необходимо, что бы пациент был пассивен как во время вдоха, так и во время выдоха. На Рисунке 83 представлен пациент, который делает активный вдох, расчеты механических показателей, произведенные на таком фоне, могут быть неточны Пассивность пациента является не единственным условием, длительность инспираторной паузы должна оыть достаточной для достижения стабильного давления плато. Однако, избыточно длительная пауза может спровоцировать диссинхронизацию и пациент может начать пытаться выдохнуть при закрытом клапане выдоха (активный выдох). Примеры такого характера приведены на Рисунке 83 Рисунок 83

Рисунок 83. Установка инспираторной паузы.

Расчеты импеданса можно проводить после того как вы убедились, что пациент пассивен. Пример расчетов приведен на Рисунке 84.

Перевод Е.Д. Хоменко, 01-02.2002, СПб Рисунок 84

Рисунок 84. Расчеты импеданса. Измерение механической работы на вдохе.

Работа является интегральной производной давления и объема (Рисунок 85). Рисунок 85

Рисунок 85. Работа является интегралом кривой Р - Vt.

В связи с этим, работа является функцией потока, объема, сопротивления и комплайнса. Поэтому она отражает полезный индекс всех детерминант реальной нагрузки на респираторную мускулатуру. При определении работы за 1 минуту, было показано, что эта нагрузка пропорциональна потребности мускулатуры в О2 и потенциалу утомления, в зависимости от состояния респираторной мускулатуры. Соотношение показано на Рисунке 86.

Перевод ЕЛ. Хомеико, 01-02.2002, СПб Рисунок 86

Рисунок 86. Соотношение между потребностью мышц в энергии (VO2) и работой/минуту. Поэтому, работа может являться полезным расчетным показателем для предсказания потенциала возможности отлучения или для определения оптимального уровня механической вентиляторной поддержки (т.е., не утомляющая, а тонизирующая нагрузка).

Непрямым, но точным способом определения работы пациента является обеспечение контролируемой механической вентиляции с параметрами, близкими к тем, что наблюдались у пациента при спонтанном дыхании. В этих условиях, измеренная работа вентилятора будет равна работе пациента при спонтанном дыхании с таким же характером VI и f.

Для расчета работы необходимо определить соответствующую частоту дыхания и дыхательный объем, удовлетворяющие потребности в минутном объеме вентиляции. Важность этого первого шага обусловлена тем, что различные комбинации потоков и объемов для одного и того же минутного объема вентиляции, могут оказать значительное влияние на расчет работы, как показано на Рисунке 87. Рисунок 87

f

Рисунок 87. Влияние характера вентиляции на работу.

Для установки соответствующей частоты дыхания и дыхательного объема существует два альтернативных подхода: а) оцените спонтанную частоту дыхания пациента и Vt, наблюдая за его дыханием в режиме СРАР используя поддержку давлением в 5-10 см Н2О для исключения влияния сопротивления эндотрахеальной трубки; или б) установите произвольно Vt величиной 6-8 мл/кг (т.е., отражающий нормальный дыхательный объем) и рассчитайте частоту дыхания, необходимую для получения необходимого объема минутной вентиляции. Первый подход подразумевает, что пациент выбирает частоту дыхания соответствующую минимальной работе (это может быть действительно так, а может и нет, у интубированных, тяжело больных пациентов), тогда как, второй подход подразумевает, что Vt в 6-8 мл/кг является приемлемой величиной, отражающей минимальную работу дыхания при многих патологических состояниях в легких (также, приемлемое допущение относительно пациентов, которые рассматриваются как кандидаты для отлучения от вентиляции). Инспираторное время является

Перевод Е.А. Хоменко, 0 i-02.2002, СПб

третьей переменной необходимой для установки параметров вдоха, который используется для расчета работы дыхания. Ti можно измерить непосредственно с использованием графика потока

для спонтанного вдоха (методика а), описанная выше) или рассчитать как одну треть от общего времени дыхательного цикла (т.е., спонтанное ТСТ, или иногда Тто;). В отом случае необходимо установить Vt для объем циклического вдоха так, что бы получить расчетное Ti.

Теперь после установки подходящего дыхательного объема и частоты дыхания, можно продолжить расчет работы дыхания. Характер вентиляции (т.е., Vt, V и f) необходимо установить с использованием режима принудительной объем циклической аентиляции (без поддержки давлением). Опять таки, важно, что бы пациент был расслаблен (пассивен) и получал полную респираторную поддержку от вентилятора. Как и при расчете импеданса, необходимо установить квадратный тип инспираторного потока (постоянный поток) и инспираторную паузу. В этих условиях легко рассчитать площадь, используя простые геометрические соотношения. Рисунок 88

Рисунок 88. Расчеты работы.

На Рисунке 88, AB=CD и параллелограмм ABCDA представляет собой давление связанное с потоком, которое будучи умноженным на Vt, и составляет работу по генерации потока. Похожим образом, треугольник ADE отражает растягивающее давление, которое Зудучи умноженным на Vt, составляет работу по растяжению. Эти соотношения можно выразить проще, используя следующие уравнения:

Работа за 1 вдох = (CD + Уа DE) x Vt

Работа за 1 вдох = ([Peak Paw - Plateau Paw] + % Plateau Paw) x Vt * Работа за 1 вдох = (Peak Paw - 1Л Plateau Paw) x Vt

Работа за 1 минуту является произведением работы за 1 вдох и частоты дыхания за 1 минуту. Если давление измеряется в смН2О, a Vt - в литрах, для получения размерности кгхм необходимо поделить полученную величину на 100, а для получения размерности в Джподелить на 10. На Рисунке 89 показаны три примера расчетов.

Перевод ЕЛ. Хомвнко, 01-02.2002, СПб Рисунок 89

Рисунок 89. Примеры расчета работы дыхания. Измерение индекса давление /время.

Индекс давление / время (PTI - pressure time index) является произведением среднего инспираторного давления (Pi) и доли дыхательного цикла, представляющей инспираторную фазу (Рисунок 90).

ii,i- . "Tffli F**"''^'!- •

Рисунок 90. Индекс давление - время (PTI).

Как и работа, PTI является функцией потока, объема, сопротивления и комплайнса. Таким образом, как и работа, PTI также служит индексом нагрузки на респираторную мускулатуру и потребности в О2. Существуют данные, что в условиях сочетания высокого давления и низких вентиляционных нагрузок, потребность в О2 может лучше отражаться PTI, чем работой дыхания. Когда PTI выражается как доля от максимального диафрагмальнсго давления (PdiMax), то значение выше 0.15 считается признаком потенциального утомления.

Рисунок 91

Рисунок 91. Расчеты PTI.

Для измерения PTI, необходимо перевести вентилятор в тот же режим, что и при расчете работы (смотри выше). Среднее инспираторное давление равно Peak Paw - У* Plateau Paw (см. выше), a Ti и Ттот определяются по графику потока, используя длительность инспираторного потока как величину Ti (Рисунок 91).

Используя те же условия для легких, как описано для расчетив работы (Рисунок 89) и постоянное соотношение Ti/Гтот, равное 0.33, можно рассчитать следующие значения PTI:

Зная максимальное PdiMax (измеренное отдельно путем регистрации трансдиафрагмального давления или рассчитанное во время стандартного теста негативного инспираторного усилия), можно рассчитать потенциал утомления для нормального, жесткого легкого и при обструкции дыхательных путей в примере, показанном на Рисунке 89. Пример расчетов приведен ниже.

PdiMax = 100 смН2О (нормальное легкое)