Острые отравления ядовитыми газами Острые отравления со

Общие токсикологические сведения.

СО встречается везде, где существуют условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. Он входит в состав многих промышленных газов (доменный, генераторный, кокосовый); содержание СО в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания колеблется в пределах от 1-го до 13-ти %.

СО широко применяется как одно из исходных соединений современной промышленности органического синтеза. Кроме того, СО выделяется в больших количествах при пожарах, при горении почти всех полимеров.

СО – бесцветный газ без запаха и вкуса. Молекулярная масса 28,01. Температура кипения —190⁰С, плотность 0,97. В воде почти не растворяется, горит синеватым пламенем.

Отравления СО происходят:

• при вдыхании значительных количеств СО, содержащегося в выхлопных газах автотранспорта;у людей, находящихся длительное время в закрытых гаражах и в автомобиле с неработающим двигателем;

• при «угорании» в быту в помещениях с неисправным печным отоплением, в котельных бытовых и производственных зданий и так далее;

• при пожарах у людей, находящихся в горящих, задымлённых помещениях (закрытые комнаты и квартиры), в вагонах транспорта, в лифтах и так далее.

Острые отравления СО – наиболее часто встречающийся вид ингаляционных отравлений. Предельно допустимая концентрация СО в воздухе рабочих помещений – 20 мг/м³.

Токсическое действие СО на организм человека основано на реакции взаимодействия с гемоглобином крови и образованием патологического пигментакарбоксигемоглобина, неспособного переносить кислород. Возникающая гипоксия носит гемический (транспортный) характер. Кроме того, СО соединяется с тканевым дыхательным ферментом, содержащим Fe²⁺. Диссоциация этого комплекса происходит очень медленно, что вызывает нарушение тканевого дыхания и окислительно-восстановительных процессов. Таким образом, гипоксия имеет отчасти тканевый характер.

Существенное значение для образования карбоксигемоглобина имеют содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, интенсивность лёгочной вентиляции (МОД) и экспозиция СО . существует и ряд второстепенных факторов: температура воздуха, интенсивность физической нагрузки и другие.

Клиническая картина отравлений СО.

Психоневрологические расстрйства.Общемозговые нарушения выражаются в жалобах на головную боль в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера (симптом обруча), головокружение, тошноту. Возникают рвота, иногда повторная, потеря сознания вплоть до развития глубокой комы. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением. Возбуждённое состояние более характерно для пострадавших при пожаре, что можно объяснить нервно-эмоциональным перенапряжением; для пострадавших от выхлопных газов автомашин и бытовых отравлений более типичным является оглушённость, сопор или кома. Иногда на этом фоне наблюдаются эпилептиформные судороги и гиперкинезы хореического типа, часто появляющиеся при выходе пациентов из коматозного состояния.

Нервно-психические нарушения могут выражаться симптоматикой, характерной для органического психоза: нарушением памяти с дезориентацией относительно места и времени нахождения, зрительно-слуховыми галлюцинациями, манией преследования, болезненной интерпретацией окружающей действительности. Стволово-мозжечковые нарушения характеризуются миозом или мидриазом, анизокорией, но в большинстве случаев зрачки бывают нормальных размеров, с живой реакцией на свет. Отмечаются шаткость походки, нарушение координации движений, тонические судороги, спонтанные миофибрилляции. Наблюдаются пирамидные расстройства: повышение мышечного тонуса конечностей, повышение и расширение зон сухожильных рефлексов, симптомы Бабинского и Оппенгейма.

Особое внимание следует обращать на развитие гипертермии, которая имеет центральное происхождение и рассматривается как один из ранних признаков токсического отёка мозга, являющегося наиболее тяжёлым осложнением острого отравления СО.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга неспецифичны: обычно на электроэнцефалограмме регистрируется угнетение основного альфа-ритма, появление медленных волн (тета, дельта) высокой амплитуды с заметным акцентом в лобно-височных областях с обеих сторон. По мере улучшения состояния исчезают медленные волны и наблюдается активность альфа-ритма.

При выходе пациентов из коматозного состояния и в отдалённом периоде отмечаются длительные и стойкие поражения периферических нервов по типу шейно-плечевого плексита (в основном лучевого, локтевого или срединного нерва) или же картина полиневритов с вовлечением в процесс слухового, зрительного, седалищного или бедренного нервов. Возможно развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, корсаковского амнестического синдрома.

Нарушение функции внешнего дыхания.Одним из ведущих симптомов при отравлении СО является инспираторная одышка центрального характера. У пациентов, доставленных из очагов пожара, часто наблюдается нарушение свободной проходимости верхних дыхательных путей из-за бронхореи и гиперсаливации. Они жалуются на затруднённое дыхание, першение в горле, нехватку воздуха, осиплость голоса. У многих возникает кашель с мокротой, содержащей примеси копоти, в лёгких прослушиваются сухие и влажные хрипы. Отмечаются отёчность слизистой оболочки носоглотки, явления острого риноларингита и трахеобронхита, которые развиваются вследствие сочетанного воздействия дыма и высокой температуры вдыхаемого воздуха, ожога верхних дыхательных путей. Пневмонии имеют вторичный характер и обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей. Нарушение функции внешнего дыхания сопровождается нарушением кислотно-основного равновесия крови с развитием дыхательного или метаболического ацидоза.

В момент непосредственного контакта с наивысшей концентрацией СО на месте происшествия может наступить скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного токсикогенного коллапса. В некоторых случаях развивается картина экзотоксического шока. Часто наблюдается гипертонический синдром с выраженной тахикардией.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы.Изменения электрокардиограммы не имеют специфического характера и в большинстве случаев выражаются признаками гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения: снижается зубецRво всех отведениях, особенно в грудных; интервалS—T смещается к изоэлектрической линии; зубецТстановится двухфазным или отрицательным. В тяжёлых случаях на электрокардиограмме отмечаются явления локального нарушения коронарного кровообращени, как при инфаркте миокарда. Указанные изменения обычно носят транзиторный характер и быстро исчезают по мере улучшения общего состояния пациентов.

Трофические расстройства и нарушение функции почек.Большинство пострадавших от отравления выхлопными газами обнаруживаются на месте происшествия в бессознательном состоянии, лежащими в неудобном положении, на твёрдой основе, с подвёрнутыми под себя и сдавленными конечностями (позиционная травма). При этом они отмечают чувство онемения, боли, ограничение функции пострадавшей части тела. На ранних этапах кожно-трофических расстройств наблюдаются буллёзные дерматиты, характеризующиеся гиперемией участков кожи и отёком подкожных тканей. В дальнейшем образуются пузыри, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Иногда трофические расстройства могут протекать по типу ишемического полиневрита, выражающегося в атрофии отдельных групп мышц, нарушении чувствительности и ограничении функций конечностей. В более тяжёлых случаях развиваются некротические дерматомиозиты, когда на участках гиперемированной кожи появляются уплотнения и инфильтраты с дальнейшим образованием некроза тканей и глубоких язв. Особенно тяжёлые случаи дерматомиозитов могут приводить к развитию миоренального синдрома и острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурийного нефроза различной степени тяжести.

Иногда (при свежих случаях отравления СО) у пострадавших на месте происшествия отмечается алая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек; она обусловлена содержанием карбоксигемоглобина в крови. При выраженной гипоксии кожные покровы пациентов бывают цианотичными.

Классификация отравлений СО.

При лёгкой степениотравления состояние пострадавших, у которых не отмечалось потери сознания в зоне с повышенной концентрацией монооксида углерода, как правило, удовлетворительное. Клинически преобладают общемозговые расстройства, незначительно ускорены пульс и частота дыхания.

При отравлении средней степени тяжестиотмечаются кратковременная потеря сознания (тяжёлая степень гипоксии), нарастание общемозговых и психических расстройств, появление стволово-мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных симптомов.

При тяжёлой степени отравления наблюдаются коматозное состояние с выраженными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы, с возможным развитием кожно-трофических расстройств и нарушением функции почек.

Дифференциальная диагностика отравлений СО.

Лабораторная диагностика отравлений СО заключается в определении карбоксигемоглобина в крови методом фотоэлектрокалориметрии. Тяжесть состояния пострадавших, находящихся в зоне высокой концентрации СО, зависит от процентного содержания карбоксигемоглобина в крови. Интенсивное курение сигарет может поднять содержание карбоксигемоглобина до 16 %. При концентрации карбоксигемоглобина свыше 20-ти % появляется общемозговая симптоматика, около 50-ти % - выраженная картина отравления СО, а при концентрации 60—70 % возникает потеря сознания, судороги, выраженные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы с возможным летальным исходом.

Однако содержание карбоксигемоглобина в крови не может служить надёжным критерием определения тяжести состояния пациентов при их поступлении в стационар. В большинстве случаев оно бывает очень низким, в то время как клиническая симптоматика свидетельствует о тяжёлой степени отравления. Подобное несоответствие можно объяснить интервалом во времени, прошедшим с момента эвакуаци пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией СО, в течение которого произошла его диссоциация. Поэтому большое диагностическое значение имеет определение карбоксигемоглобина в пробе крови, взятой непосредственно на месте происшествия.

Комплексное лечение отравлений СО.

Лечебные мероприятия следует начать с удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией СО. В дольнейшем проводится специфическая и симптоматическая терапия.

Гипербарическая оксигенация является специфической антидотной терапией при данной патологии, поскольку она позволяет значительно кскорить (в 10—15 раз) диссоциацию карбоксигемоглобина и увеличить количество кислорода, свободно растворённого в плазме. Рабочее давление в гипербарической камере необходимо прределять в соответствие с тяжестью отравления: при отравлениях средней тяжести давление необходимо устанавливать на уровне 1,0—1,5 ати, в тяжёлых случаях – 2,0—2,5 ати. Если при часовом сеансе гипербарической оксигенации патологическая симптоматика не исчезает, то следует заподозрить гипоксическое поражение и отёк мозга, так как за это время концентрация карбоксигемоглобина в крови снижается в среднем с 50-ти до 20-ти %. Общее время нахождения в камере (время сеанса) необходимо доводить до 80-ти—90 минут, из них 10—15 минут отводится на компрессию – подъём давления со скоростью 0,1 атм в 1 минуту и столько же времени на декомпрессию с той же скоростью. Следовательно, время нахождения на плато рабочего давления в камере составляет 50—60 минут.

Как правило, после сеанса состояние пациентов улучшается, они приходят в сознание, снижается артериальное давление, стабилизируются пульс и частота дыхания, улучшаются и другие показатели, в частности кислотно-основное равновесие и электрокардиограмма. В наиболее тяжёлых случаях отравлений сеансы гипербарической оксигенации можно проводить 4 раза в сутки.

Симптоматическую терапию следует начинать на догоспитальном этапе; её необходимо направлять в первую очередь на восстановление адекватной функции внешнего дыхания, то есть свободной проходимости верхних дыхательных путей и на адекватное снабжение кислородом. В дальнейшем следует провести мероприятия по профилактике и лечению отёка лёгких (введение мочевины, фуросемида, спинномозговые пункции, краниоцеребральную гипотермию), коррекции кислотно-основного равновесия, профилактике пневмоний, (антибиотики, гепарин), возмещению энергетических потребностей организма (до 2-х литров 5—10 %-ного раствора глюкозы с 12-ю ЕД инсулина и витаминов В₁, В₆, С), профилактике и лечению миоренального синдрома.

В соматогенной фазе отравлений СО при развитии токсической энцефалопатии рекомендуется повторное проведение гипербарической оксигенациив щадящих режимах (0,3—0,5 ати) по 60—80 минут ежедневно до 30-ти сеансов в сочетании с гемосорбцией и ультрафиолетовой физиогемотерапией до купирования развивающегося эндотоксикоза.

В периоде реабилитации рекомендуется наблюдение невропатолога, психиатра, занятия лечебной физической культурой, физиотерапия.