МЕНИНГОКОККОвая

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кафедра детских болезней

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

специальность: «Лечебное дело - 040100», 4 курс

«Медико-профилактическое дело - 040300», 4 курс

по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ У ДЕТЕЙ

Составитель:

Решетник Л.А., заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.

Дудкина М.В., доцент кафедры,

Методические рекомендации утверждены Протоколом ФМС № 1 от 30.01.2011 Зав. кафедрой Решетник Л.А.

Иркутск

2011

Методическое пособие составлено зав. кафедрой детских болезней проф. д.м.н., Засл. врачом РФ Решетник Л.А., доцентом кафедры к.н.м., Засл. врачом РФ Дудкиной М.В.

Предназначено для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрия 2, д.м.н., проф., Засл врач РФ Саватеевой В.Г. Профессор кафедры детских инфекций д.м.н., Петровой А.Г.

Методическое пособие утверждено на ФМС от 30.01.2011 протокол № 1, рекомендовано к изданию.

Пособие предназначено для студентов лечебного и медико-

профилактического факультетов

Содержание

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Классификация

Клиника

Менингококковый назофарингит

Генирализованный формы

Менингококкемия

Менингит

Осложнения менингококковой инфекции

Лечение генерализованных форм

Эпидемический паротит.

Цель занятия:

Обучить студентов принципам диагностики локализованных и гене-

рализованных форм менингококковой инфекции и эпидемического паротита с целью назначения адекватного лечения и профилактики.

Вопросы для повторения:

1.АФО ЦНС в детском возрасте.

2.Основные симптомы повреждения мозговых оболочек.

3.Особенности строения слюнных желез.

2

Студент должен знать: Особенности эпидемиологии менинго- кокковой инфекции на современном этапе.

1.Клиническую картину, неосложненных и осложненных форм менингококковой инфекции.

2.Дифференциальный диагноз менингитов у детей.

3.Основные принципы лечения менингококковой инфекции.

4.Особенности клинической картины, лечения эпидемического паротита, и его осложнений.

5.Профилактические мероприятия при менингококковой инфек- ции и паротите.

Студент должен уметь:

1.Интерпретировать характер высыпания при менингококкцемии и провести дифференциальный диагноз с кореподобными и геморрагическими высыпаниями.

2.Определить и оценить патологические (менингиальные) реф- лексы.

3.Оценить результаты исследования ликвора (микроскопии и бактериологии).

4.Составить план неотложной терапии при инфекционнотокси- ческом шоке.

Менингококковая инфекция (Meningitis cerebrospinalis epidemica)

— острое инфекционное заболевание человека, вызываемое менингокок- ком и характеризующееся разнообразием клинических форм: от назофа- рингита и здорового носительства до генерализованных, протекающих в форме менингококкемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.

Исторические данные. Впервые заболевание описано в 1805 году под названием «Эпидемический цереброспинальный менингит».

В1887г А.Вейксельбаум обнаружил и подробно описал возбудителя.

Ав 1899г. В.Ослер выделил возбудителя из крови. Это во многом прояс- нило вопросы патогенеза и стало ясным, что менингит не единственное проявление менингококковой инфекции. В начале 20 века появилось со- общение о менингококковом назофарингите. С 1965 года заболевание, обусловленное менингококком, носит название — «менингококковой ин- фекции» (МИ).

Этиология

Возбудитель заболевания — Neisseria meningitidis (менингококк Век- сельбаума-МВ) грамотрицательный диплококк неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует, аэроб и факультативный анаэроб. В

3

спинномозговой жидкости и крови менингококки располагаются попарно внутри- и внеклеточно. Культивируется на средах, содержащих человече- ский или животный белок (кровь, сыворотка, молоко, желток, гидролизат мяса). Установлено наличие нескольких серологических типов менинго- кокка (А,В,C,D,X,W,Y и др.) по реакции агглютинации и адсорбции агг- лютининов, определяющих различия клинической картины заболевания. Распространенность серотипов в разных странах представлена на рис.№1

Рис.№1 Серогрупповое распределение штаммов МИ в регионах мира.

Основным фактором патогенности МВ является эндотоксин, который представляет белково—липополисахаридный комплекс, МВ вырабатывает ферменты — гиалуронидазу и нейраминидазу.

Менингококк неустойчив в окружающей среде, вне организма быстро по- гибает. При температуре +50 погибает через 5 мин, при +100 – 30 сек. Малоус- тойчив и к низким температурам. Прямой солнечный свет убивает менингокок- ки за 2-8ч., под действием ультрафиолетовых лучей погибает практически мгновенно. Доказана способность менингококков образовывать L-формы, которые, вероятно, обусловливают затяжное течение менингококкового менингита.

Эпидемиология

Эпидемиологическая ситуация по МИ относительно благоприятная. Заболеваемость в Западной Европе -0,4-4 на 100 тыс населения, в России- 1,3 на 100тыс. В тоже время в странах менингитного пояса-100-1000 на 100тыс. Преимущественно регистрируются спорадические случаи, но мо- гут быть вспышки в детских коллективах, среди новобранцев.

Источником инфекции являются больные люди и носители менинго- кокка. Наибольшую опасность представляют больные локализованными формами менингококковой инфекции. На одного больного манифестной формой приходится до 2 тысяч носителей менингококка. Носительство менингококка среди населения колеблется в зависимости от эпидемиоло- гической ситуации, от 1— 4 % до 20 — 80% (при подъеме заболеваемо- сти).

4

Основной путь передачи — воздушно — капельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле, плаче ре- бенка. Стрессовые ситуации, значительная скученность людей в плохих бытовых условиях, высокая температура и влажность воздуха, повышен- ная концентрация углекислого газа, , а также переохлаждение характери- зуется высоким риском возникновения МИ. Доказано, что если количест- во носителей менингококка достигает в коллективе 20% и более, то появ- ляются клинически манифестированные формы болезни.

Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Возрастное соотношение между детьми и взрослыми среди заболевших: 70/30. Среди детей МИ чаще встречается в первые 3года, а среди взрослых- в возрасте

19 — 30 лет.

Индекс контагиозности - 10— 15%.

Сезонность. Характерен подъем заболеваемости в зимне-весенний пери- од. Максимум заболеваемости приходится на февраль — март.

Периодичность. Менингококковая инфекция характеризуется перио- дическими подъемами. Длительность периода с высокой заболеваемостью составляет 2 —4 года. Межэпидемический интервал продолжается от 5 до

60 лет.

Иммунитет имеет типоспецифический характер. В возрасте 18 — 30 лет наличие иммунитета к менингококку А обнаружено у 67%, менинго- кокку В — у 87%, менингококку С — у 76%. Естественный иммунитет формируется чаще в результате перенесенного назофарингита менинго- кокковой этиологии. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врож- денный пассивный иммунитет, полученный от матери.

Летальность при генерализованных формах у детей раннего возраста достигает 50%.Возрастная структура летальности при МИ в 2010г. в РФ. представлена на рис.№2.

5

Патогенез

Слизистая оболочка верхних дыхательных

Дефект местного иммунитета

Дефект гуморального иммунитета

Генерализация (менингококкемия)

Входными воротами для менингококков служат слизистые оболочки носоглотки и ротоглотки. Но лишь в 10-15% случаев попадание менинго- кокка на слизистую оболочку носа и глотки приводит к развитию воспа- ления (назофарингит, катаральный тонзиллит). В 1 – 2 % случаев менин-

гококк преодолевает местные защитные барьеры и лимфогенным путём попадает в кровь. Это может быть транзиторная бактериемия, не сопрово- ждающаяся клиническими проявлениями, или менингококкемия (менин- гококковый сепсис). В этих случаях током крови менингококки заносятся в различные органы и ткани: кожу, суставы, надпочечники, почки, эндо- кард, лёгкие и др. У части больных менингококк может преодолевать ГЭБ и вызывать клинику гнойного менингита. Варианты течения МИ зависят от серотипа МВ и представлены в таблице (%).

6

Генерализация развивается в результате снижения иммунологиче- ской реактивности организма. В патогенезе менингококкемии ведущим является инфекционно-токсический шок. Он обусловлен массивной бак- териемией с интенсивным распадом микробов и токсинемией. Шок, обу- словленный токсинами, приводит к расстройствам микроциркуляции, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, глубоким метаболическим расстройствам (гипоксия, ацидоз). В начале преобладает процесс гиперкоагуляции, затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Последующее снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) становится причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. Непосредственной причиной смерти больных менингитом является ост- рый отёк – набухание головного мозга, что приводит к вклинению минда-

лин мозжечка в большое затылочное отверстие и параличу дыхательного центра.

Классификация

•менингит

•смешанная форма (менингит + менингококкемия) 3. Редкие формы:

-эндокардит -артрит (синовиит) -иридоциклит

Клиническая картина

Инкубационный период от 2 до 10 дней.

Менингококковый назофарингит начинается обычно с подъема тем-

пературы, умеренно выраженной интоксикации. Больные жалуются на

7

боль и першение в горле, могут быть — вестибулярные нарушения (голо- вокружение, рвота, шум и боль в ушах). При осмотре отмечается блед- ность лица, инъекция склер, гиперемия и зернистость задней стенки глот- ки, мягкого неба, передних дужек; при риноскопии — отек и гиперемия задних отделов слизистой носа. Носовое дыхание затруднено, речь приоб-

ретает носовой оттенок В крови отмечается умеренный лейкоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЗ. Лихорадка обычно держится 2—4 дня, иногда отсутствует. Заболевание может закончиться полным вы- здоровлением в течение 5—7 дней, либо может перейти в генерализован- ную форму.

Генерализованные формы

Генерализованные формы инфекции могут протекать в различных ва- риантах: менингококкемия, менингит, смешанная форма.

Общеинфекционный синдром. характеризуется острым началом бо-

лезни с гипертермией, вялостью, бледностью кожи, отказом от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушение то- нов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериально- го давления.

Менингококкемия (менингококковый сепсис) - тяжелая форма, про- текающая с крайне выраженным токсикозом и развитием вторичных ме- тастатических очагов. Основным симптомом этой формы является сыпь.

Гипертоксическая (молниеносная) форма, протекающая с ИТШ, начи-

нается бурно с внезапного подъема температуры тела до 39,5 — 40 и вы- ше, озноба. На фоне выраженной интоксикации уже в первые 6 — 8 часов появляется обильная геморрагическая сыпь, которая быстро сливается с образованием крупных экхимозов. Тяжесть состояния ребенка обусловле- на степенью ИТШ. Смерть наступает при отсутствии адекватной терапии в течение первых 6 — 18 часов болезни.

Менингококковый менингоэнцефалит

Относится к числу редких форм (3 - 6%). Встречается преимущественно у детей раннего возраста. С первых дней болезни появляется и доминирует эцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов, параличи и па- резы конечностей. Возникает мозжечковая атаксия, снижение мышечного тонуса. Такие дети не держат голову, не сидят, не ходят, движения нелов- ки, диссимметричны, сопровождаются интенционным тремором.

8

Менингококковый менингит.

В клинике менингитов выделяют следующие синдромы: общеинфекци- онный (см. выше), общемозговой, менингиальный.

9

Общемозговой синдром

∙интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера или преобладающая в лобно-височной области;

∙рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи не при- носящая облегчения;

∙нарушение сознания (психомоторное возбуждение, либо сопор, возможно коматозное состояние);

∙судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализо- ванного судорожного припадка);

Удетей раннего возраста: монотонный, «мозговой» крик, выбухание и напря- жение большого родничка, расхождение швов черепа, симптом «треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

∙ общая гиперестезия всех органов чувств (сенсорная гиперестезия, гипе- ракузия, светобоязнь.)

Менингиальный симптомокомплекс

∙вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в лок- тях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах- «поза легавой собаки»);

∙ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из- за напряжения мышц, разгибающих голову;

∙симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ноги под прямым углом в ко- ленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие, напряжения задней группы мышц бедра);

∙симптом Брудзинского верхний (при пассивном сгибании головы больного лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

∙симптом Брудзинского средний (такое же сгибание ног при надавливании на лонное со- членение);

∙симптом Брудзинского нижний (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при

попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

∙симптом Лессажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возни- кает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедрен- ных и коленных суставах и продолжительное их удерживание );

∙симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытие веки болезнен- но);

∙симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге);

10