5. Основные понятия и положения темы

Асептика (а – без, septicus – гниение) – безгнилостный метод работы. Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на

предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы. Это достигается путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.

Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили два её основных принципа: 1 всё, что соприкасается с раной должно быть стерильно; 2 всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».

Антисептика (anti – против, septicus – гниение) – противогнилостный метод работы. Термин ввел в 1750 г. ввёл английский хирург Дж. Прингл, описавший антисептическое действие хинина.

Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом. С этой целью используются механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

Таким образом, если асептика предупреждает попадание микроорганизмов в рану, то антисептика уничтожает их в ране и организме пациента

Основные пути распространения инфекции.

Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыхательных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения. В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным. Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги.

Методы борьбы с инфекцией в воздухе.

1.Ношение масок.

2.Бактерицидные лампы.

3.Вентиляция.

4.Личная гигиена больных и медперсонала.

Профилактика контактной инфекции.

Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

С раной соприкасается:

- Хирургические инструменты.

23

-Перевязочный материал и хирургическое бельё.

-Руки хирурга.

Общие принципы и способы стерилизации. Стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами.

Стерилизация – основа асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов (как патогенных, так и непатогенных). Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определённых средств оценивают наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки. Используемые в практике методы и средства должны обладать следующими свойствами: 1 уничтожать микроорганизмы и их споры; 2 быть безопасными для больных и медперсонала; 3 не ухудшать рабочие свойства изделий. В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации. Выбор того или иного способа стерилизации зависит, прежде всего, от свойств изделия. Основными считают физические методы стерилизации.

Физические методы стерилизации.

К физическим методам относят термические способы – стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилизацию.

Стерилизация паром под давлением (автоклавирование).

При этом способе стерилизации действующим агентом служит горячий пар. Стерилизацию просто текучим паром в настоящее время не используют, так как температура пара в обычных условиях (100%С) не достаточна для уничтожения всех микробов. В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,2 С (при давлении 2 атм). Хирургические инструменты, перевязочный материал, бельё и другие материалы загружают в автоклав в специальных металлических коробках – биксах Шиммельбуша. Биксы имеют боковые отверстия, которые перед стерилизацией открывают. Крышку бикса плотно закрывают. После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой и проводят необходимые манипуляции для начала его работы в определённом режиме. Работу автоклава контролируют при помощи показателей манометра и термометра. Существуют три режима стерилизации:

При давлении 1,1 атм (t = 119,6 o C) – 45 мин При давлении 2 атм (t =132,9 о С) – 20 мин

По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при немного приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикреплённый к биксу кусочек клеёнки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нём предметов в течение 72 ч.

Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром).

24

Действующим агентом при этом способе стерилизации служит нагретый воздух. Стерилизацию осуществляет в специальных аппаратах – сухожаровых шкафах– стерилизаторах. Инструменты укладывают на полки шкафа– стерилизатора и сначала высушивают в течение 30 мин при температуре 80 о C с приоткрытой дверцей. Стерилизацию осуществляют при закрытой дверце в течение 1 ч при температуре 180 о C. После этого при остывании шкафастерилизатора до 60–70 о C дверцу приоткрывают, при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием. Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время стала главным, наиболее надёжным способом стерилизации хирургических инструментов. В современных стационарах обычно выделяют специальные центральные стерилизационные отделения, где с помощью этих двух методов стерилизуют наиболее простые и часто используемые предметы всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

Лучевая стерилизация.

Антимикробную обработку можно осуществить с помощью ионизирующего излучения (y-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация y-лучами. Используют изотопы Co60 и Cs137. доза проникающей радиации должна быть весьма значительной – до 20 – 25 мкГр, что требует соблюдения строгих мер безопасности. В связи с этим лучевую стерилизацию проводят в специальных помещениях, это заводской метод (непосредственно в стационарах её не проводят). Стерилизацию инструментов и прочих материалов осуществляют в герметичных упаковках, при целостности последних стерильность сохраняется до 5 лет. Благодаря герметичной упаковке удобно хранить и использовать инструменты (необходимо просто вскрыть упаковку). Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцев, шовного материала, катетеров, зондов, систем для переливания крови, перчаток и пр.) и получает всё более широкое распространение. Во многом это объясняется тем, что при лучевой стерилизации не изменяются свойства стерилизуемых объектов.

Химические методы стерилизации.

К химическим методам относят газовую стерилизацию и стерилизацию растворами антисептиков.

Газовая стерилизация.

Газовую стерилизацию осуществляют в специальных герметичных камерах. Стерилизующими агентами служат пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считают стерильными через 6 – 48 ч (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Отличительная особенность метода – его минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, поэтому способ используется прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов. В настоящее время всё большее распространение находит способ стерилизации в озоново-воздушной камере. Она состоит из генератора озона и рабочей части, куда помещают

25

стерилизуемые предметы. Активным агентом служит озон, который смешивается с воздухом. В камере поддерживают температуру 40 о C. Время стерилизации 90 мин. Преимущество этого метода состоит в его надёжности, быстроте, сохранении всех свойств обрабатываемых материалов и абсолютной экологической безопасности. В отличие от лучевой стерилизации, метод используют непосредственно в стационарах.

Стерилизация растворами антисептиков.

Стерилизацию растворами химических антисептиков так же, как лучевую и газовую стерилизацию, относят к холодным способам стерилизации. Она не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем её прежде всего применяют для обработки режущих хирургических инструментов. Для стерилизации чаще используют 6% раствор перекиси водорода. При замачивании в перекиси водорода инструменты считаются стерильными через 6 ч.

Стерилизация хирургических инструментов.

Обработка всех инструментов включает последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и собственно стерилизации. Способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов.

Предстерилизационная подготовка.

Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергают все виды инструментов. Вид и объём предстерилизационной обработки в недавнем прошлом зависел от степени инфицированности инструментов. Так, раньше существенно отличалась обработка инструментов после чистых операций (перевязок), гнойных операций, операций у больных, перенесших гепатит и относимых к группе риска по СПИДу. Однако в настоящее время, учитывая высокую опасность распространения ВИЧ-инфекции, правила предстерилизационной подготовке ужесточены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающих безусловную гарантию уничтожения ВИЧ. Следует отметить, что инструменты после гнойных операций, операций у больных, перенесших в течение последних 5 лет гепатит, а также при риске ВИЧинфекции обрабатывают отдельно от других. Все процедуры предстерилизационной обработки обязательно выполняют в перчатках!

Обеззараживание (дезинфекция).

Непосредственно после использования инструменты погружают в ёмкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они должны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используют 3% раствор хлорамина (экспозиция 40–60 мин) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 мин). После обеззараживания инструменты промывают проточной водой.

Мытьё.

Инструменты погружают в специальный моющий (щелочной) раствор, в его состав входят моющее средство (стиральный порошок), пероксид водорода и вода. Температура раствора 50 – 60 “C, экспозиция 20 мин. После

26

замачивания инструменты моют щётками в том же растворе, а затем – в проточной воде.

Высушивание можно осуществить естественным путём. В последнее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80° C в течение 30 мин. После высушивания инструменты готовы к стерилизации.

Собственно стерилизация.

Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирургических инструментов.

Все хирургические инструменты можно условно разделить на три группы:

Металлические (режущие: скальпель, ножницы, хирургические иглы и пр., нережущие: шприцы, иглы, зажимы, пинцеты, крючки и пр.)

резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи, наконечники

– стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или автоклаве при стандартных режимах. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы и др.), предназначенные для одноразового использования, можно стерилизовать лучевым способом.

Стерилизация режущих металлических инструментов.

Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых свойств. Основной метод стерилизации режущих инструментов – холодный химический способ с применением растворов антисептиков. Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озоново-воздушной камере) и лучевую стерилизацию в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов.

Основной метод стерилизации резиновых изделий – автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода. Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации. Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наиболее часто используют одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации становится автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс. Автоклавируют при 1,1 атм. в течение 30 – 40 мин, при 1,5 атм. – 15 – 20 мин. После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают марлевым шариком со спиртом для снятия с поверхности талька

27

или других веществ, препятствовавших слипанию резины. В экстренных случаях для стерилизации перчаток возможен следующий приём: хирург надевает перчатки и в течение 5 мин обрабатывает их тампоном, смоченным 96% этиловым спиртом.

Стерилизация оптических инструментов.

Основной метод стерилизации оптических инструментов, требующих щадящей обработки с исключением нагревания, - газовая стерилизация. Этим способом обрабатывают все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано со сложным их устройством. При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков. Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции признано использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации!

Стерилизация перевязочного материала и белья.

Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки.

Универсальная укладка.

Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой – шарики, в третий – тампоны и т. д.

Целенаправленная укладка.

Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. в бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедур.

Видовая укладка.

Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой – простыни, в третий – салфетки и т. д. В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедших лучевую стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленные из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.

Современные методы обработки рук хирурга.

Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. Мытьё рук. Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук). Воздействие

28

антисептических средств. Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:

-Обладать сильным антисептическим действием;

-Быть безвредным для кожи рук хирурга;

-Быть доступным и дешёвым (так как их применяют в больших объёмах) Современные способы обработки не требуют специального дубления

(используют плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления). Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип – не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов. Основными современными средствами обработки рук служат первомур, спиртовой раствор хлоргексидина (Приказ №720 Минздрава СССР, 1978 г), дегмин (дегмецид), церигель, АХД, евросепт и пр., разрешенные фармкомитетом России.

Обработка рук первомуром.

Первомур (предложен в 1967 г. Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном) – смесь муравьинной кислоты, перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьинная кислотамощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo. Методика :мытьё рук производится в тазах в течении 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода – его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина.

Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора. Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течении 2-3 мин. Относительный недостаток метода – его длительность.

Обработка препаратами, разрешенными (АХД, АХД-специаль, евросептом.

Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин. Методика :препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течении 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространенным. Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках! При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают надевание перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя. Так как

29

любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.

Обработка операционного поля.

Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила:

-Широкая обработка

-Последовательность «от центра к периферии»

-Загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь Многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова–

Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него.

Способы контроля стерильности.

Все действия по обработке и стерилизации инструментов, белья и прочего подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки.

Контроль стерильности.

Методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые.

Прямой метод контроля стерильности – бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают её в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где проводят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязнённость. Бактериологический метод контроля стерильности наиболее точен. Отрицательный момент – длительность проведения исследования: результат посева бывает готов лишь через 3 – 5 сут, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводят в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медперсонала или в дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование необходимо проводить 1 раз в 7 – 10 дней. Кроме того, в 2 раза в год подобное исследования во всех подразделениях больницы проводят районные и городские санитарно - эпидемиологические службы. Непрямые методы – контроля используют в основном при термических способах стерилизации. С их помощью можно определить величину температуры, при которой проводили обработку, не давая точный ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результатов и возможности их

30

использования при каждой стерилизации. При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110 – 120 о C. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными, если же нет – нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя, так как он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто используют бензойную кислоту (температура плавления 120 о C), резоцирин (температура плавления 119 о C), антипирин (температура плавления 110 о C). Вместо ампулы в бикс можно поместить термоиндикатор или максимальный термометр, по которому также можно определить, какова была температура во время обработки. Аналогичные непрямые способы используют при стерилизации в сухожаровом шкафу. Однако здесь применяют вещества с более высокой температурой плавления (аскорбиновая кислота – 190о C, янтарная кислота - 190о C, тиомочевина - 180о C), другие термоиндикаторы или термометры.

Контроль качества предстерилизационной обработки.

Для контроля качества предстерилизационной обработки используют химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (крови, щелочных моющих средств). Методы используют после проведения обработки перед стерилизацией. Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто применяют бензидиновую пробу. Для выявления следов моющих средств используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенолфталеиновая проба.

Профилактика имплантационной инфекции.

Имплантация – внедрение, вживление в организм больного искусственных, чужеродных материалов и приспособлений с определённой лечебной целью.

Особенности профилактики имплантационной инфекции.

Профилактика имплантационной инфекции – обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном отмечают практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедрённое в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В части случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают и могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное теловозможный источник так называемой дремлющей инфекции.

Источники имплантационной инфекции.

31

Дренажи – специальные трубочки, для оттока жидкостей, реже воздуха (плевральный дренаж) или предназначенные для введения лекарств (катетеры). Кроме шовного материала и дренажей, в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы пластинки для остеосинтеза), специальные приспособления (кава-фильтры, спирали, стенты и пр.), синтетическая сетка, гомофасция, а иногда и трансплантированные органы. Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации зависит от того, из какого материала они выполнены и от того какая у них конструкция. Резиновые дренажи и катетеры можно стерилизовать в автоклаве или кипятить, некоторые изделия из пластмассы, а также из разнородных материалов следует стерилизовать с помощью химических методов. В тоже время основным, практически наиболее удобным и надёжным методом признана заводская стерилизация y-лучами. Основным вероятным источником имплантационной инфекции остаётся шовный материал.

Виды шовного материала.

Шовный материал неоднороден, что связано с основными его функциями. Во время операции хирург для каждого конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити. Существуют достаточное разнообразие видов шовного материала.

Шовный материал искусственного и естественного происхождения.

К шовному материалу естественного происхождения относят шёлк, хлопчатобумажную нить и кетгут. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан и пр.

Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал.

Рассасывающие нити используют для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, жёлчных и мочевых путей. Позволяют избежать образования конкрементов. Классический пример – кетгут. Рассасываются в организме полностью через 2-3 недели. Удлинение сроков рассасывания достигают импрегнацией нитей металлами. В этом случае сроки рассасывания увеличиваются до 1-2 мес. К синтетическим рассасывающимся материалам относят дексон, викрил, оксцилонсроки рассасывания примерно те же, что и у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью. Все остальные (шёлк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон и пр.) – нерассасывающиеся, они остаются в организме на всю жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

Шовный материал с различным строением нити. Плетёный и кручёный - плетёный труднее изготавливать, но он более прочен. В последнее время успехи химии привели к возможности использования нити в виде моноволокна, обладающего высокой механической прочностью при малом

32

диаметре. Мононити применяют при косметической хирургии и в микрохирургии, при операциях на сердце и сосудах.

Травматический и атравматический шовный материал. В течение многих лет во время хирургической операции операционная сестра непосредственно вдевала соответствующую нить в разъёмное ушко хирургической иглы. Такой шовный материал называют травматическим. Нить в заводских условиях прочно соединяют с иглой. Это называется атравматический шовный материал. Он предназначен для наложения одного шва. Основное преимущество атравматического шовного материала – примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического материала толщина нити значительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом, нить практически полностью закрывает дефект в тканях после прохождения иглы.

Толщина нитей. Для удобства в работе всем нитям в зависимости от их толщины присвоены номера. Самая тонкая имеет номер № 0, а самая толстая -

№10. При общехирургических операциях обычно используют нити от № 1 до

№5. При выполнении сосудистых операций, особенно микрохирургических вмешательств, необходимы ещё более тонкие нити чем нить № 0. Таким нитям стали присваивать №№ 1/0, 2/0 и т. д. Самая тонкая нить имеет № 10/0. Следует отметить, что нити отличаются и по другим свойствам: одни лучше скользят и склонны к развязыванию, другие пружинят при натяжении и т.д. В последнее время получили распространение нити, обладающие антимикробной активностью за счёт введения в их состав антисептиков и антибиотиков. Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. Этот вид шовного материала используют в специальных сшивающих аппаратах.

Способы стерилизации шовного материала.

Внастоящее время основной способ стерилизации шовного материала – лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в полной мере касается атравматического шовного материала: иглу с нитью помещают в герметичную упаковку, где указано всё об игле с нитью. Шовный материал стерилизуют, затем он в упаковке поступает в лечебные учреждения. Также можно стерилизовать и просто нити. Кроме того, отрезки нитей можно поместить в герметичные стеклянные ампулы со специальным антисептическим раствором, а катушки в специальные герметичные контейнеры с таким же раствором. Классические способы стерилизации шёлка и кетгута в настоящее время запрещены для использования из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

Стерилизация конструкций, протезов, трансплантатов.

Способ стерилизации имплантатов целиком зависит от материала, из которого они изготовлены. Металлические конструкции для остеосинтеза стерилизуют вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве или сухожаровом шкафу. Более сложные протезы, состоящие не только из металлических, но и из пластмассовых деталей, лучше стерилизовать

33

химическими способами. В последнее время ведущие фирмы производители протезов выпускают их в герметичных упаковках, стерилизованных лучевым методом. Кроме различных конструкций и протезов, источником имплантационной инфекции могут стать аллогенные органы, изъятые из другого организма при операции трансплантации. Стерилизация трансплантатов невозможна, поэтому при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность: операции забора органов выполняют с соблюдением тех же правил асептики, что и обычные хирургические вмешательства.

Эндогенная инфекция и её значение в хирургии.

Эндогенная инфекция – инфекция, которая находится в организме самого больного. Её источники – кожа больного, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, а также очаги инфекции при наличии сопутствующих заболеваний. Из очага инфекции в рану микроорганизмы могут попадать по кровеносным сосудам (гематогенно), по лимфатическим сосудам (лимфогенно) и непосредственно (контактно). Профилактика эндогенной инфекции – обязательный компонент современной хирургии. Различают профилактику эндогенной инфекции при плановой и экстренной операциях.

Профилактика при плановой операции.

Плановую операцию следует выполнять на максимально благоприятном фоне. Поэтому одна из задач предоперационного периода – выявление возможных очагов эндогенной инфекции. Существует минимум обследования, проводимый всем больным, даже самым крепким, ничем, кроме основного заболевания, раньше не болевшим. Если при обследовании выявлен источник эндогенной инфекции, плановую операцию нельзя выполнять до тех пор, пока воспалительный процесс не будет ликвидирован. В эпидемию гриппа важно следить за тем, чтобы не взять в операционную пациента, находящегося в продромальном периоде. После перенесённого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке 2 нед. после выздоровления.

Профилактика перед экстренной операцией.

Полноценное обследование невозможно. Всё же следует знать о существовании очагов эндогенной инфекции для того, чтобы непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде назначить дополнительное лечение.

Госпитальная инфекция.

Госпитальная инфекциязаболевание или осложнение, развитие которого связано с инфицированием больного, произошедшем во время его нахождения в стационаре. Госпитальная инфекция остаётся важнейшей проблемой хирургии. Общая характеристика: Возбудители инфекции устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам.

Антисептика.

В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий считают их мощный бактерицидный эффект, надёжность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они

34

были безвредны, не токсичны для различных органов и систем, не вызывали серьёзных побочных эффектов. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции. Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики. Например, в гнойную рану вводят тампон из марли, способствующий оттоку раневого отделяемого благодаря гигроскопичности материала (физическая антисептика), и смачивают его борной кислотой (химическая антисептика). При плеврите для эвакуации экссудата плевральную полость пунктируют (механическая антисептика), после чего вводят раствор антибиотика (биологическая антисептика). Таких примеров очень много.

Механическая антисептика – уничтожение микроорганизмов механическими методами. Конечно, в буквальном смысле механически удалить микроорганизмы технически невозможно, но можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции.

Туалет раны выполняют практически при любой перевязке и в несколько изменённом виде – при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении. Во время перевязки снимают пропитанную отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола. При необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Мероприятия простые, но очень важные. Их соблюдение позволяет ликвидировать около 80 – 90 % микроорганизмов в ране и вокруг неё.

Физическая антисептика – уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Это различные виды дренирования и физиотерапевтические мероприятия (см тему «Раны»).

Химическая антисептика – уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или в организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью.

Основные группы химических антисептиков.

Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков.

Группа галоидов Йод, йод + калия йодид, повидон-йод, раствор Люголя, хлорамин Б.

Соли тяжёлых металлов Сулема, оксицианид ртути, нитрат серебра, протеинат серебра, оксид

цинка.

Спирты - Этиловый спирт Альдегиды - Формалин, лизол

Красители - Бриллиантовый зелёный, метиленовый синий. Кислоты - Борная кислота, салициловая кислота Щёлочи - нашатырный спирт Окислители - Пероксид водорода, перманганат калия

Детергенты (поверхностно-активные вещества) - Хлоргексидин, «Астра» и «Новость»

Производные нитрофурана - Нитрофурал, «Лифузоль», нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон.

Производные 8-оксихинолина - Нитроксолин лоперамид, аттапулгит Производные хиноксалина - Гидроксиметилхиноксилиндиоксид

Дёгти, смолы - Дёготь берёзовый, ихтаммол Производные нитроимидазола - Метронидазол.

Сульфаниламиды - Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин – короткого действия, Сульфагуанидин – среднего срока действия, Сульфален – длительного действия, Котримоксазол – комбинированный препарат.

Биологическая антисептика.

В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика – не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида.

∙биологическая антисептика прямого действия – использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы;

∙биологическая антисептика опосредственного действия – использование фармакологических препаратов и методов различного

36

происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами.

6. Исходный уровень знаний:

1.Сущность научного открытия Д. И. Ивановского:

1.создание первого микроскопа

2.открытия вирусов

3.открытие явления фагоцитоза

4.получение антирабической сыворотки

5.открытие явления трансформации

2.Назовите метод окраски, применяемый для возбудителей туберкулеза:

1.Циль-Нильсон

2.Ожешко

3.Бурри-Гинса

4.Нейссера

5.Романовского-Гимзе

3.Темнопольная микроскопия применяется для изучения:

1.кишечной палочки

2.бледной трипонемы

3.стафилококка

4.хламидий

5.риккетсий

4.Возбудителем сибирской язвы является:

1.corynebakterium diphteriae

2.bacillus anthracis

3.klebsiella pneumonia

4.pseudomonas aeruginosa

5.Основным механизмом молекулярного действия хинолонов является:

1.ингибирование синтеза клеточной стенки

2.ингибирование синтеза белка на уровне 50S субъединицы рибосомы

3.ингибирование синтеза белка на уровне 30S субъединицы рибосомы

4.ингибирование синтеза ДНК

5.нарушение функционирования цитоплазматической мембраны

6.Ингибирование синтеза клеточной стенки характерно для:

1.ампициллина

2.ципрофлоксацина

3.нистатина

4.гентамицина

5.эритромицина

7.Термическая обработка речной рыбы необходима для профилактики:

1.аскаридоза

2.описторхоза

3.фасциолеза

4.дракункулеза

8.Трансмисивный способ заражения характерен для:

37

1.трихинеллеза

2.трихоцефалеза

3.лейшманиозов

4.анкилостомидозов

9.Поражение кожи при купании летом в стоячих водоемах может быть вызвано:

1.проникновением личинок шистомоз

2.проникновение личинок ришты

3.проникновением крючьев и присосок ленточных червей

4.проникновение цист балантидия

10. При диагностике какого гельминтоза необходимо проводить микроскопическое исследование биопсийного материала:

1.описторхоз

2.тиниархоз

3.парагонимоз

4.трихинеллез

11. В каком органе человека невозможно паразитирование личинок свиного цепня:

1.головной мозг

2.мышцы

3.тонкий кишечник

4.почка

12. Какое заболевание беременной женщины может осложнить прогноз рождения здорового ребенка:

1.Токсоплазмоз

2.дифиллоботриоз

3.лямблиоз

4.цистицеркоз

13.Заражение трихоцефалезом происходит при:

1.поедании свинины недостаточно обработанной термически

2.поедании говядины недостаточно обработанной термически

3.поедании рыбы недостаточно обработанной термически

4.несоблюдение правил личной гигиены

14.Аутоинвазия часто наблюдается при:

1.описторхозе

2.энтеробиозе

3.дифиллоботриоз

4.аскаридозе

15.Переносчиками возбудителей болезни Лайма и энцефалита являются:

1.комары

2.мухи и тараканы

3.чесоточный клещ

4.москиты

5.иксодовые клещи

16.Анкилостомы проникают в органы человека:

38

1.через неповрежденную кожу

2.поедании рыбы недостаточно обработанной термически

3.при укусах комарами и маскитами

4.при переливании крови

17. Для проведения бактериологического метода диагностики используют:

1.лаборатоных животных

2.питательные среды

3.куриные эмбрионы

4.культуры клеток

5.электронный микроскоп

7.Тестовые задания по теме:

1.Какой из препаратов следует рекомендовать при

кандидомикозе:

1)мономицин;

2)сульфадимезин;

3)нистатин;

4)стрептомицин;

5)пенициллин.

2.Гнойная рана дренирована тампоном с гипертоническим раствором поваренной соли. Какой вид антисептики использован:

1)химическая;

2)биологическая;

3)механическая;

4)физическая;

5)смешанная.

3.Какой из перечисленных методов относится к физической

антисептике:

1)первичная хирургическая обработка раны;

2)удаление некротических тканей из раны;

3)дренирование раны тампоном;

4)промывание раны антисептиком;

5)повязка на рану с ферментсодержащей мазью.

4.Через резиновый трубчатый дренаж грудной полости самопроизвольно эвакуируется экссудат. Какой вид антисептики используется:

1)механическая;

2)физическая;

3)микробиологическая;

4)химическая;

5)биологическая.

5.Что относится к механической антисептике:

1) орошение раны раствором водорода пероксида;

39

2)дренирование раны марлевым тампоном;

3)удаление из раны нежизнеспособных тканей;

4)иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

6. Какое действие перекиси водорода выражено наиболее слабо:

1)антимикробное;

2)пенообразующее;

3)дезодорирующее;

4)механическое очищение раны;

7.Раствор какого антисептика используется чаще всего для

хранения корнцанга:

1)сулемы;

2)этилового спирта;

3)йода;

4)хлорамина;

5)йодоната.

8.Какие из перечисленных лечебных мероприятий относятся к

методам биологической антисептики:

1)первичная хирургическая обработка раны;

2)промывание раны водорода пероксидом;

3)внутримышечное введение стрептомицина;

4)назначение внутрь сульфадиметоксина;

5)белковая диета.

9.Гипертонический раствор натрия хлорида применяется при:

1)первичной хирургической обработке раны;

2)наложении рассасывающего компресса;

3)стерилизации режущих инструментов;

4)дренировании гнойных полостей и ран;

5)в качестве примочек.

10.Какие из нижеперечисленных средств не относят к биологической антисептике:

1)вакцины;

2)специфические сыворотки;

3)антибиотики;

4)сульфаниламиды;

5)переливание лейкоцитарной взвеси.

11.Что относится к антисептикам из группы альдегидов:

1)карболовая кислота;

2)сулема;

3)калия перманганат;

4)формалин;

5)серебра нитрат.

12.Что относится к антисептикам, из группы красителей:

1)фурагин;

2)риванол,

3)йодонат;

40

4)раствор хлорной извести;

5)ничего из вышеперечисленного.

13.Какой из препаратов следует назначать при кандидомикозе:

1)канамицин;

2)леворин;

3)тетрациклин;

4)фурагин;

5)эритромииин.

14.Края, стенки и дно раны иссечены с наложением первичного шва. Какой вид антисептики использован:

1)химическая:

2)физическая;

3)биологическая;

4)механическая;

5)все виды.

15.В целях ускорения очищения от некротических тканей на рану нанесена ферментсодержащая мазь "Ируксол". Какой вид антисептики использован:

1)хирургическая;

2)химическая;

3)механическая;

4)физическая;

5)биологическая.

16.Под регионарной антисептикой следует понимать введение антисептика в:

1)мягкие ткани конечности;

2)полость сустава;

3)желудочно-кишечный тракт;

4)мышцу;

5)сосуд, питающий область очага.

17.К антисептикам, проявляющим свое действие опосредованно через макроорганизм, не относят:

1)вакцины, анатоксины;

2)кровь, плазму;

3)сульфаниламиды;

4)иммунные глобулины.

18.Какое время допустимо для того, чтобы считать материал стерильным, хранящийся в металлическом биксе, который ни разу не открывался:

1)1 день;

2)2 дня;

3)3 дня;

4)10 дней;

5)30 дней.

41

19.Посевы для контроля за эффективностью стерилизации шовного материала следует производить 1 раз в:

1)3 дня;

2)5 дней;

3)10 дней;

4)15 дней;

5)20 дней.

20.При хранении стерильного шелка в банке спирт необходимо менять через каждые:

1)3 дня;

2)5 дней;

3)10 дней;

4)15 дней;

5)20 дней.

21.Какой из методов контроля за стерильностью содержимого биксов является наиболее достоверным:

1)метод Микулича;

2)плавление серы;

3)плавление антипирина;

4)бактериологический;

5)плавление бензойной кислоты.

22.Парами формалина следует стерилизовать:

1)режущие инструменты;

2)резиновые перчатки;

3)инструменты с оптическими системами;

4)марлевые салфетки;

5)шприцы.

23.Какое основное свойство нашатырного спирта используется при обработке рук по способу Спасокукоцкого—Кочергина:

1)антисептическое действие;

2)способность переводить жиры в растворимое состояние;

3)дубящее действие;

4)способность расширять поры кожи;

5)способность образовывать пенящиеся растворы.

24.Что из перечисленного не относится к профилактике воздушной инфекции:

1)ультрафиолетовое облучение воздуха;

2)обработка операционного поля;

3)проветривание;

4)приточно-вытяжная вентиляция операционного зала;

5)ношение маски.

25.Какая работа с биксами проводится сразу же после окончания стерилизации:

1)контролируют стерильность;

2)биксы маркируют (дата стерилизации);

42

3)закрывают шторки боковых отверстий бикса;

4)протирают биксы насухо.

26.Назовите минимальное время в минутах для обработки рук по способу Спасокукоцкого—Кочергина в каждом из двух тазиков:

1)2;

2)3;

3)5;

4)6;

5)10.

27. При каком из указанных способов обработки достигается более длительная дезинфекция кожи рук:

1)Спасокукоцкого—Кочергина;

2)Альфельда;

3)Фюрбрингера;

4)Заблудовского;

5)хлоргексидином.

28. Каким методом обработки рук перед операцией можно достичь их полной стерильности:

1)хлоргексидином;

2)Спасокукоцкого—Кочергина;

3)новосептом;

4)первомуром;

5)ни одним из перечисленных способов.

29.Режущий инструментарий стерилизуется:

1)кипячением

2)погружением в р-р сулемы 1:1000

3)погружением в 6% р-р перекиси водорода

4)погружением в формалин

5)автоклавированием.

30.При стерилизации режущий инструмент погружается в 6% р-р перекиси водорода не менее, чем на:

1)0,5 часа

2)1 час

3)6 часов

4)3 часа

5)время погружения не имеет значения.

31.Эндогенный путь попадания микробов в рану:

1)аэрогенно

2)капельно

3)контактно

4)с окружающей кожи

5)гемато-лимфогенно.

32.Лучше всего стерилизацию перевязочного материала производить:

43

1)кипячением

2)сухим паром

3)текучим паром

4)паром под давлением

5)антибиотиками.

33.При стерилизации инструментария в стерилизатор кладут вату

сцелью:

1)поглощения излишнего пара

2)повышения точки кипения воды

3)осаждения солей

4)чтобы не тупился режущий инструмент

5)чтобы не выкипала вода.

34.При стерилизации инструментария применяется 2% раствор соды с целью:

1)осаждения солей

2)повышения точки кипения раствора

3)антибактериального воздействия

4)препятствия образованию ржавчины

5)с целью уменьшения жесткости воды.

35.Для обработки операционного поля применяется:

1)формалин

2)сулема

3)бензин

4)хлоргексидин

5)лизол

36.К эндогенной инфекции относятся:

1)капельная

2)воздушная

3)контактная

4)имплантационная

5)гематогенная.

37.Для обработки рук по Спасокукоцкому применяется:

1)раствор нашатырного спирта

2)сулема

3)формалин

4)диоцид 5) муравьиная кислота

38.Механическая антисептика включает в себя:

1)применение лучевой энергии

2)введение в рану антибиотиков

3)дренирование раны

4)иссечение и рассечение раны

5)введение в рану антисептиков.

39.Физическая антисептика осуществляется с применением:

1) промывания раны

44

2)ультрафиолетовых лучей

3)антисептических растворов

4)иссечения раны

5)антибиотиков.

40.Для промывания внутренних полостей (плевральной, мочевого пузыря и т.д.) применяется:

1)раствор карболовой кислоты

2)раствор формалина

3)раствор фурацилина 1:5000

4)раствор сулемы.

41.Антибиотики можно ввести:

1)внутривенно

2)в спинной мозг

3)в головной мозг

4)в нервный ствол

5)внутрисердечно.

8. Ситуационные задачи по теме:

Больной в течение 1 неделе лечился в травмпункте по поводу укушенной раны правого предплечья. За период лечения течение заболевания ухудшилось, появилась температура 39 градусов, предплечье отекло и покраснело, края раны некротизировались, из раны – обильное гноетечение. Направлен на лечение в стационар с диагнозом укушенная рана правого предплечья, осложненная флегмоной.

1.Какой вид механической антисептики необходимо использовать при

лечении?

2.Какой дополнительный метод механической антисептики можно наиболее эффективно использовать в этой ситуации?

3.Какие виды пассивного дренирования наиболее предпочтительны?

4.Какие физотарапевтические мероприятия предпочтительны?

5.Какой антисептик наиболее предпочтителен в начале для местного лечения раны?

6.Какой химиотерапевтический препарат более эффективен в этой

ситуации?

7.Какие виды биологической антисептики могут быть использованы?

Занятие 4

Составители: д.м.н., проф. В.А. Белобородов

1.Тема занятия: «Местная анестезия»

2.Учебная цель: обучающийся должен

Знать: оценка клинических и лабораторных данных, определение степени риска операции анестезии, выбор метода анестезии, определение характера необходимой премедикации.

Уметь: собирать жалобы и анамнез. Заполнить историю болезни. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь.

45

3.Вопросы для самоподготовки.

1.Определение понятия.

2.Классификация местной анестезии

3.Основные препараты местной анестезии.

4.Основные виды новокаиновых блокад

4. Перечень практических умений.

Научиться обследовать хирургического больного, проверять и оценивать симптомы острого аппендицита, заполнять историю болезни, представления, составлять план применения лабораторных и инструментальных методов исследований. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на основе дифференциального диагноза сформулировать показания к оперативному лечению, выполнять наиболее распространенные врачебные манипуляции.

5. Основные понятия и положения темы. Местное обезболивание

Местная анестезия обеспечивает обезболивание при полном сохранении сознания, позволяет выполнять хирургические операции и манипуляции. Основные достоинства местной анестезии - ее относительная безопасность и доступность применения. Сочетание местной анестезии с нейролептаналгезией позволяет расширить объем оперативных вмешательств и предупредить психическую травму.

Для местного обезболивания применяют препараты: новокаин, кокаин, совкаин, ксикаин.

Новокаин обладает малой токсичностью, благодаря чему является наиболее пригодным средством для анестезии. В зависимости от вида анестезии применяется в различной концентрации - от 0,25% до 5% раствора. Обезболивающий эффект новокаина длится около 2 ч, добавление адреналина увеличивает продолжительность обезболивания. Несмотря на малую токсичность, дозу новокаина следует ограничить - 2 г (800 мл 0,25% раствора) на каждый час операции. Возможна повышенная чувствительность даже к слабым растворам и малым дозам новокаина. Клинически это проявляется слабостью, одышкой, побледнением кожи и слизистых оболочек, холодным потом, тахикардией, возбуждением больного. Следует немедленно прекратить введение раствора, а при тяжелой реакции ввести кордиамин, камфору. Описаны случаи смертельных исходов у больных с повышенной чувствительностью к новокаину.

Ксикаин вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин. Для анестезии используют 0,25% раствор ксикаина, не более 1000 мл. Проводниковую анестезию проводят 1-2% раствором в дозе 50 мл.

Дикаин по анестезирующему действию в несколько раз сильнее новокаина и в 10 раз токсичнее его. Хорошо всасывается со слизистых оболочек, обеспечивая их анестезию. Для смазывания используют 1-3% раствор.

Совкаин в 15-20 раз превосходит новокаин по активности и токсичности. Разрушается медленно, поэтому в организме возможна кумуляция. В основном

46

используется для спинномозговой анестезии в виде 0,5-1% раствора в количестве 0,8-1 мл.

Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обширных и травматичных операциях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы зашиты от операционной травмы.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 — 40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего) действия — седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) — дроперидол, наркотический анальгетик

— например, промедолом. Для профилактики аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему.

Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Инфильтрационная анестезия наступает путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту —

47

Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проекции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон.

Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая и эпидуральная анестезия. При спинномозговой анестезии анестетик вводится в

субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство.

Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом.

Клиническая характеристика местных анестетиков. Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2 —5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы (1—3% раствор).

Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для инфильтрационной (0,25 и 0,50% раствор) и проводниковой анестезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным местноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсичностью. Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина.

Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10 % растворы; в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5 — 2,0 % раствор (до 50 мл); для инфильтрационной анестезии — 0,25 — 0,50 % растворы.

Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии — 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7—10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 — 3 мл 5 % раствора.

Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для эпидуральной — 0,5 % раствор. Длительность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7 — 14 ч; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 ч.

Новокаиновые блокады. Блокада — это локальное введение раствора новокаина разных концентраций и количеств иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного.

48

Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

Блокада места перелома — один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

Циркулярную (футлярную) новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности проводят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркулярно из разных точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят до 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см внутри от передней верхней ости подвздошной кости. При двусторонней внутри газовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных нервов раствор новокаина вводится в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6 —8 мл для каждой инъекции.

Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично- сосцевидной (кивательной) мышцы.

Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечника), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновременно вводя новокаин.

Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса. Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспалительного инфильтрата.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы, случайном введении с кровеносный сосуд или при погрешностях в технике проведения обезболивания.

Различают местные и общие осложнения анестезии.

49

Местные осложнения. Местными осложнениями являются ранения кровеносного сосуда, травмирование нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, инфицирования при пренебрежении правилами асептики и антисептики.

Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Профилактика осложнений. Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение.

Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10— 12 ч. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила:

•применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

•внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

•не превышать максимально допустимых доз анестетика;

•пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;

•перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.

При возникновении осложнения фельдшер должен быстро и грамотно помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Он должен знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру.

Препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами, способными вызывать побочные эффекты и осложнения, одной из причин тяжелых осложнении является использование повышенной концентрации раствора местного анестетика. Фельдшер должен четко знать, какая концентрация анестетика соответствует выбранному методу анестезии

Роль фельдшера в проведении местного обезболивания. Подготовка к местной анестезии начинается с выявления приоритетных проблем пациента и их решения. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или

50

беспомощностью пациента. Фельдшер должен помочь ему справиться с этим состоянием, своевременно выполнить назначенное врачом обезболивание, спокойно и доброжелательно провести все необходимые мероприятия по уходу и личной гигиене пациента.

Потенциальной социальной проблемой пациента может быть боязнь потерять работу, остаться инвалидом, и в этом случае фельдшер должен убедить пациента в его нужности для общества, семьи, поддержать больного в трудную минуту принятия решения.

Немаловажно обеспечить пациенту моральный и душевный покой, позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне, своевременно выполнить вечернюю премедикацию с применением снотворных средств.

Фельдшер должен тщательно и добросовестно провести непосредственную подготовку пациента к предстоящей операции — санитарную обработку, смену белья, обработку операционного поля и другие процедуры.

Фельдшер готовит необходимые медикаменты, инструментарий и аппаратуру для местной анестезии. В основной набор входят: шприцы объемом 5, 10, 20 мл; иглы инъекционные или специальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) разной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нужной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах — добавляют две-пять капель 0,1 % раствора на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и одну каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминальной (поверхностной) анестезии.

Дополнительно фельдшер готовит амилнитрит в ампулах, препараты, стабилизирующие гемодинамику (полиглюкин), гормональные (преднизолон, адреналин), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил), противосудорожные (седуксен, реланиум) препараты, аппаратуру для обеспечения ИВЛ (воздуховоды, аппарат дыхательный ручной, лицевая маска для подачи кислорода). Фельдшер обязательно проверяет наличие кислорода в системе.

Действия фельдшера заключаются в подаче необходимых инструментов и медикаментов во время проведения анестезии, создании правильного положения пациента на операционном столе, внимательном наблюдении за ним во время манипуляций с регистрацией основных параметров сердечной и дыхательной систем, обо всех малейших отклонениях в состоянии пациента фельдшер должен немедленно сообщить врачу, проводящему операцию под местным обезболиванием.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить соблюдение пациентом постельного режима для профилактики ортостатического (при перемене положения тела) коллапса. Фельдшер в этом периоде наблюдает не только за параметрами общего состояния пациента, но и за признаками появления поздних осложнений местной анестезии — головными болями, нарушением Функции нижних конечностей после спинномозговой или перидуральной анестезии, признаками пневмоторакса (нарастание одышки, цианоза, болей в грудной клетке) после анестезии плечевого сплетения и за ранними проявлениями других возможных осложнений.

51

6. Исходный уровень знаний:

1.Каких функциональных нейронов нет в природе? 1) промежуточных; 2) афферентных; 3) эфферентных; 4) физических.

2.Способность организма, органа, ткани или клетки отвечать на раздражение активной специфической реакцией, называется … 1) раздражимость; 2) раздражение; 3) возбудимость; 4) возбуждение.

3.Раздражитель, сила которого выше чем сила порогового раздражителя, это? 1) надпороговый; 2) подпороговый; 3) пороговый; 4) максимальный.

4.Что понимается под длительностью процесса возбуждения: 1) интервал возбуждения; 2) время возбуждения; 3) скорость возбуждения; 4) волна возбуждения.

5.Раздражители, к энергии, которой наиболее чувствительны (по биологическому признаку)… 1) неадекватный; 2) адекватный; 3) химический;

4)электрические.

6.Раздражитель такой силы, который не вызывает видимых изменений, но обуславливает возникновение физико-химических сдвигов в возбудимых тканях это? 1) надпороговый; 2) подпороговый; 3) пороговый; 4) максимальный.

7.Наибольшей возбудимостью обладает: 1) секреторная ткань; 2) нерв; 3) сердечная мышца; 4) неисчерченная мышечная ткань.

8.Величина мембранного потенциала зависит в основном от неравномерного распределения снаружи и внутри клетки ионов: 1) калий; 2) натрий; 3) хлор; 4) кальций.

9.Потенциал действия обусловлен преимущественно пассивным транспортом в клетку ионов? 1) натрий; 2) калий; 3) хлора; 4) кальция.

10.Как называются клетки расположенные в синоаурикулярном узле сердца? 1) пейсмекеры; 2) портеры; 3) пейсеры; 4) паркеры.

11.Повышение тонуса блуждающих нервов не вызывает: 1) уменьшение силы сердечных сокращений; 2) уменьшения частоты сердечных сокращений;

3)уменьшение возбудимости сердца; 4) увеличение проводимости сердца.

12.Повышение тонуса симпатических нервов вызывает: 1) увеличение силы и частоты сердечных сокращений; 2) уменьшения частоты сердечных сокращений; 3) уменьшение возбудимости сердца; 4) уменьшение проводимости сердца.

13.Деятельность сердца не усиливает? 1) ионы кальция; 2) адреналин; 3) тироксин; 4) инсулин.

14.Деятельность сердца не тормозит? 1) ионы кальция; 2) ацетилхолин;

3)ионы калия; 4) брадикинин.

15.Один из факторов определяющих величину артериального давления?

1)просвет артериол; 2) венозный возврат; 3) тонус вен; 4) частота дыхания.

16.Основные факторы, определяющие величину периферического давления? 1) просвет артериол; 2) тонус прекапиллярных сфинктеров; 3) наличие мышечного слоя в стенках сосудов; 4) всё вышеперечисленное верно.

52

17.Главные сосудистые рефлексогенные зоны, в которых сконцентрированы барорецепторы, находятся в … 1) головном мозге; 2) почках; 3) синокаротидной области и дуге аорты; 4) устье полых вен.

18.К сосудосуживающим веществам не относится? 1) катехоламины; 2) гистамин; 3) ренин; 4) серотонин.

7.Тестовые задания по теме:

1.Для спинномозгового обезболивания применяется:

1)кокаин

2)хлороформ

3)фторотан

4)циклопропан

5)совкаин

2.При спинномозговом обезболивании наблюдается:

1)двигательное возбуждение

2)резкое повышение артериального давления

3)тонические судороги

4)гипервентиляция легких

5)длительные сильные головные боли

3.Перидуральное обезболивание - это введение обезболивающего вещества в:

1)спинномозговой канал

2)под твердую мозговую оболочку

3)над твердой мозговой оболочкой

4)по ходу корешков спинного мозга

5)между листками твердой мозговой оболочки

4.При местном новокаиновом обезболивании наблюдается осложнение:

1)остановка дыхания

2)остановка сердечной деятельности

3)коллапс вследствие падения сосудистого тонуса

4)выключение сознания вследствие торможения коры мозга

5)острая почечная недостаточность

5.Новокаиновую блокаду по Школьникову Л.Г. целесообразно выполнять 1.при ожоговом шоке

2.при гематрансфузеонном шоке 3.при переломах таза

4.при синдроме длительного сдавления мягких тканей нижних конечностей

6.Для вагосимпатической блокады применяется

7. Паранефральная новокаиновая блокада применяется 1.С целью обезболивания 2.При лечении облитерирующего эндартерита 3.При парезе кишечника

53