Контрольные вопросы по теме занятия

1. Принципы и методы препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные по литой основе мостовидные протезы.

2. Придесневой уступ, формы и расположения. Ретракция десны.

3. Разборная модель. Методы изготовления.

4. Припасовка в полости рта цельнолитого мостовидного протеза.

5. Лабораторные этапы изготовления металлокерамического мостовидного протеза.

6. Лабораторные этапы изготовления металлоакрилового мостовидного протеза.

7. Припасовка и наложение металлокерамического протеза в полости рта. Коррекция цвета, глазурование.

8. Влияние материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека в целом. Электрохимические (коррозионные) процессы в полости рта.

Литература

1. Рыбников А.И., Куральник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. – М., 1984.

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М., 1978.

3. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. – М., 1996.

4. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. – М., 1978.

5. Жулев С.И. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. – Нижний Новгород, 1998.

Занятие №9

Тема занятия:Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами (облицовочными керамикой). Методы профилактики.

Цель занятия:Изучить ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными металлокерамикой и композитом. Методы их профилактики.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Каковы последствия при чрезмерном препарировании опорных зубов?

2. Показания к депульпированию опорных зубов?

3. Каковы последствия недостаточного препарирования опорных зубов?

4. Ретракция десны.

5. Слепочные массы, классификация.

6. Определение и фиксация положения центральной окклюзии.

7. Особенности припасовки цельнолитого каркаса.

Содержание занятия

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления мостовидных протезов и после их укрепления условно делят на три группы:

1) неправильное планирование ортопедического лечения;

2) врачебные ошибки в процессе изготовления мостовидных протезов;

3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.

К ошибкам первой группы относятся ошибки в выборе метода лечения, необоснованное расширение показаний к применению мостовидных протезов приводит впоследствии к самым разнообразным осложнениям. Чтобы правильно определить показания необходимо провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки, полости рта, зубов, зубных рядов и оценки их соотношения в центральной, боковых и передней окклюзиях, следует изучить диагностические модели, провести рентгенологическое исследование.

Доводы врачей, аргументирующих применение мостовидных протезов настоятельной просьбой больных, отрицающих применение съемных (бюгельных) протезов, свидетельствует о незнании или игнорировании общепринятых установок, неумения разъяснить больному вред этих видов протезов и возможности развития заболевания у других зубов.

Ошибки в выборе количества опорных зубовсвязаны, как правило, с неправильной оценкой их функциональных возможностей. Это также является следствием недостаточно подробного клинического обследования. В результате такой ошибки возникает перегрузка опорных зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы (Курляндский В.Ю., 1976).

Присоединение к мостовидному протезу рядом стоящего зуба создает лучшие условия для всех опорных зубов, особенно в том случае, если в пародонте опорных зубов имеется патология, снижающая их выносливость.

Ошибки в выборе конструкции мостовидного протеза. Так, у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью, функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов возможны сколы керамики, а при изготовлении штампованно-паянных мостовидных протезов – отлом по месту пайки и т.д. Не менее важны эстетические аспекты протезирования. Применение цельнометаллических мостовидных протезов, как правило, ограничено протезирование боковых отделов зубных рядов. Во фронтальном отделе предпочтение следует отдать комбинированным конструкциям, имеющим высокие эстетические качества

На клинических этапах изготовления мостовидных протезовнаиболее частой ошибкой является нарушение режима препарирования опорных зубов (дробное, прерывистое), препарирование без принудительного охлаждения, использование плохо центрированного, неострого алмазного инструмента. Все это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в различные сроки после препарирования травматического пульпита.

Зубы с живой пульпой следует препарировать с применением анестезии. Предварительно необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости к анестетикам, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергических реакций.

Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно округовой связки зуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов.

Частой врачебной ошибкой является создание большой (15-20° и более) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементирование протеза, кроме этого возможно возникновение термического ожога пульпы, травматического пульпита и некроза пульпы. К таким же осложнениям ведет чрезмерное укорочение длины опорного зуба.

При недостаточном препарировании опорных зубов затрудняется наложение мостовидного протеза, снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола облицовки.

Грубой ошибкой является препарирование зубов для изготовления мостовидного протеза без соблюдения параллельности опорных зубов. В таком случае мостовидный протез невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы.

Ошибки и осложнения возможны в процессе получения оттисков. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта, то его следует переснять повторно. При получении двухслойного слепка нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу.

При получении двухслойных оттисков следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка следует проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба.

Важным клиническим этапом изготовления мостовидных протезов является определение центральной окклюзии. Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, откола облицовки металлокерамического протеза, отлом штампованно-паянного мостовидного протеза по месту пайки.

Применение накусочных валиков допускается в том случае, когда в полости рта прикус фиксирован на естественных зубах, при этом применяют валики из базисного слоя силиконового материала. Во всех остальных случаях необходимо использовать восковые шаблоны с окклюзионными валиками.

На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) цельнометаллического каркаса. Если выявлено значительное несоответствие металлического каркаса опорным зубам, важно определить его причину. При обнаружении грубых ошибок препарирования, которые хорошо видны на разборной модели, необходимо работу приостановить, повторно препарировать опорные зубы, получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый литой каркас.

Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустимо в исключительных случаях, когда литой каркас незначительно не соответствует опорным зубам. Определив место сошлифовывания при помощи корригирующей массы силиконового слепочного материала. Дополнительное препарирование опорных зубов при невозможности или затрудненности беспрепятственного наложения литого металлического каркаса приводит к большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки и опорному зубу и в дальнейшем может отразиться на фиксации протеза. Ошибки возможны при проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной области опорных коронок. Если каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация коронки и снижаются ее эстетические свойства. Участки глубокого расположения каркаса выявляют с помощью зонда и сошлифовывают.

Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы, необходимо проверить в области какого из них и в каком участке имеются препятствия. В этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба.

Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зубами-антагонистами. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм в зависимости от группы зубов и вида прикуса. Уменьшение этого расстояния менее 1 мм является врачебной ошибкой и может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза.

Врачебной ошибкой на этом этапе является недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела протеза) и подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка. При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения облицовки и фиксации мостовидного протеза давление на слизистую значительно увеличивается, и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа. Чтобы предупредить эти изменения необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой оставить промежуток в 1-1,5 мм (для металлокерамических и металлоакриловых протезов). Особенно важно это предусмотреть у пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов после протезирования. В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка.

Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной, в области боковых зубов промежуточная часть должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических, металлопластмассовых, цельнолитых протезов необходимо заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношения тела протеза и подлежащих тканей.

Еще одна врачебная ошибка этого этапа – неверное определение цвета облицовки. Определять цвет следует при естественном освещении, привлечения зубного техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов, цвет облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок. Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, то при выборе цвета учитывается возраст пациента.

На следующем клиническом этапе – примерке, припасовке цельнолитого каркаса с облицовкой – перед глазурованием, должны быть проверено окончательно все конструктивные особенности металлокерамического протеза. На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и искусственных зубов, соотношения тела мостовидного протеза и отростка, межокклюзионных взаимоотношений протеза с зубами-антагонистами. Несоответствие цвета и формы металлокерамических мостовидных протезов индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств протеза, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием необходимо с особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы.

Важно определить наличие промывного пространства под телом протеза и для профилактики осложнений проверить плотность прилегания промежуточной части протеза и слизистой оболочки десны. Для этого можно использовать корригирующую пасту силиконового слепочного материала. Она наносится на промежуточную часть мостовидного протеза, и он плотно прижимается к опорным зубам. В участках повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами.

Врачебные ошибки допускаются также и при коррекции межокклюзионных взаимоотношений протеза с антагонистами. Многие врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии. В связи с тем, что металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям артикуляции у пациента.

На некоторых рельефно смоделированных бурах жевательной поверхности мостовидных протезов возникают преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу керамической облицовки протеза.

Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменениями жевательных мышц, но и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического (металлоакрилового, цельнометаллического) протеза в артикуляторе индивидуальном. Такой прибор позволяет воспроизводить движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник моделирует этот протез в соответствии с этими движениями.

Если протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки готового протеза перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами не только в центральной, но и в боковых и в передних окклюзиях. Для выявления преждевременных контактов необходимо использовать копировальную бумагу. По отпечаткам на протезах (металлокерамических, металлоакриловых, цельнолитых) выявляют преждевременные контакты и устраняют их сошлифовыванием. После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжения зубов вперед и в сторону.

Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности можно приступать к глазурованию. После глазурования необходимо еще раз оценить соответствие цвета облицовки, а затем протез укрепляется временно.

Многие практикующие врачи после глазурования металлокерамического протеза укрепляют его на опорные зубы постоянно с помощью цемента. Это рискованно, так как после фиксации протеза полностью не исключается опасность осложнения травматического пульпита, верхушечного пародонта, гингивита, откола облицовки и т.д.

Временная фиксация позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезвреживание и высушивание опорных зубов, использование слишком жидкого цемента. При этом возможно расцементирование протеза. Если же цемент слишком густой, возможно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких протезов могут быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадании слюны в коронки, затвердение цемента и т.д.). С учетом сказанного, рекомендуется наложить все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом по одному, последовательно, не снимая остальные для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции.

Ошибки на лабораторных этапахвстречаются, как правило, на этапах моделирования и отливки каркаса, а также на этапах нанесения и обжига керамических масс.

В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям протезного ложа может быть связано с ошибками на этапах лабораторного изготовления:

1) несвоевременная отливка модели по оттиску;

2) неправильное нанесение компенсационного лака;

3) неправильное моделирование воскового каркаса;

4) неправильное установление литниковой системы;

5) деформация восковой композиции при снятии с модели и наковке.

Недопустимо припасовывать каркас, имеющий деформацию коронок, его следует передать.

К дефектам литья относят:

Усадочные раковины в области литника– пористая, неровная поверхность или углубление неправильной формы с ровными краями. Возникает при отсутствии или недостаточной по объему «муфты» на литнике, а также при удалении ее от детали более, чем на 2-2,5 мм. Возможны при резком охлаждении отлитой детали.

Усадочные раковины на разных участках детали– углубления неправильной формы с ровными, гладкими краями, но шероховатой поверхностью. Возникают при недостаточном количестве литников при разнообъемной по протяженности детали, малой массе металла.

Газовые раковины на разных участках детали– углубления округлой формы с гладкой поверхностью. Возникают при выделении паров веществом из формы во время литья вследствие недостаточного удаления воска и влаги при сушке.

Недолив – неполное заполнение металлом формы.В участках недолива закругленные углы и грани с гладкой поверхностью. Причиной является:

1) малый диаметр литника;

2) малое количество металла;

3) неравномерное расплавление металла;

4) засорение литникового канала;

5) низкая температура опоки.

Холодный стык.На поверхности видна линия соприкосновения двух потоков металла с закругленными краями, блестящей поверхностью.

Прибыли– выступы округлой формы или различной по толщине и протяженности шероховатости возникают при наличии:

1) пор в облицовочном слое;

2) трещин в облицовочном слое, образовавшихся вследствие быстрого повышения температуры.

Шлаковые раковины.Неправильной формы раковины с рваными краями. Возникают при перегреве металла выше точки кипения с образованием различных окислов. А также при попадании в форму буры.

На этапе припасовки готового металлокерамического протеза оценивают анатомическую форму и цвет протеза. На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета и не следует пытаться восполнить этот пробел многократным подкрашиванием.

Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических мостовидных протезов число осложнений будет минимальным.