ГОУ СПО Тольяттинский медицинский колледж

Методическая разработка

лекционного занятия

Синдром «Желтухи»

Дисциплина: «Синдромная патология»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Преподаватель: Андрианов Б.А.

Рассмотрено и утверждено

на заседании ЦМК № 5

Протокол № от

Председатель ЦМК

_____________Мещерякова М.Д.

Тема: Синдром «Желтухи»

Цели лекции.

Учебные: после изучения данной темы студент должен знать:

- определение и сущность синдрома «желтухи»

- основные причины возникновения желтушного синдрома

- механизм развития (патогенез) желтушного синдрома

- виды желтухи и классификацию желтушного синдрома

- основные заболевания (нозологические формы), сопровождающиеся

желтушным синдромом

- дифференциально-диагностические критерии заболеваний, проявляющихся

желтушным синдромом

Воспитательные: после изучения данной темы студент должен осознавать:

- необходимость изучения данной темы и ее связь с дальнейшей практической работой

- свою значимость и значимость профессии медицинского работника

- чувство удовлетворения от полученных знаний и умений

- мотивацию к познавательной деятельности

Лекция подготовлена в монологическом варианте

Время занятия – 2 академических часа (90 мин.)

Этапы лекции
Название этапа	Описание этапа	Цель этапа	Время (мин)
1. Введение	Дается определение и общее представление о желтушном синдроме, его актуальности и распространенности. Дается классификация синдрома	Создать мотивацию на изучение данной темы, показать ее актуальность и значимость	5
2. Патогенетиче-ский механизм развития желтушного синдрома	Даются (напоминаются) основные аспекты гемипоэза (образование и оборот билирубина)	Использовать патогенез желтушного синдрома для усвоения основного материала	10
3. Клинические проявления желтушного синдрома	Дается клиника различных видов желтухи, связь клинических проявлений с механизмом развития желтушного синдрома	Сформировать мотив на углубленное изучение и понимание материала	30
4. Заболевания, у которых основным симптомом (синдромом) является желтуха	Вспомнить вместе со студентами заболевания (нозологические формы), основным проявлением которых будет желтушный синдром (гепатиты, циррозы, ЖКБ и т.д.) Акцентировать внимание студентов на основных клинических проявлениях и диагностических критериях перечисленных заболеваний.	Акцентировать внимание студентов на дифференциальной диагностике, как необходимом компоненте клинического мышления	35
5. Заключение и резерв времени преподавателя	В заключительной части напоминается сущность синдрома желтухи и приводятся этапы диагностического поиска при желтухе	Закрепление материала	10

Л и т е р а т у р а,

используемая для подготовки лекции

и рекомендуемая для самостоятельного изучения

1. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Учебная литература. Минск, Беларусь, 1994. – 688 с.

2. Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.

3. Смолева Э.В., Степанова Л.А., Кабарухина А.Б., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. – 448 с.

4. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.

5. Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.

6. Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для медицинских колледжей и училищ. Санкт-Петербург: СПЕЦЛИТ, 2004. – 383с.

Синдром «Желтухи»

План лекции.

1. Определение, общее представление и классификация желтушного синдрома

2. Механизм развития различных видов желтухи (патогенез синдрома)

3. Клинические проявления различных видов желтухи

4. Дифференциально-диагностические критерии основных заболеваний с

желтушным синдромом и принципы лечения

5. Заключение.

Синдром «Желтухи»

Желтухой называется окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях.

Определение, общее представление и классификация желтушного синдрома

Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Обычно этот синдром относят к заболеваниям печени, хотя он может проявляться при заболеваниях и поражениях многих органов и систем. Если заглянуть в Большую Медицинскую Энциклопедию, можно найти около 60 наименований различных видов желтухи. Тем не менее, самая популярная классификация предусматривает три основных патогенетических вида желтушного синдрома.

Причинная классификация:

1. Надпеченочная , или гемолитическая желтуха, где первично поражается эритропоэтическая система и гиперпродукция билирубина в подавляющем большинстве случаев связана с повышенным распадом эритроцитов (наследственные и приобретенные гемолитические анемии, токсические желтухи, симптоматические желтухи – как проявление других заболеваний – малярии, токсоплазмоза, лейкоза, лучевой болезни и т.п.)

2. Печеночная желтуха (синонимы: паренхиматозная, гепатоцеллюлярная, гепатическая, гепатогенная), где первично поражаются гепатоциты и гипербилирубинемия связана с на рушением метаболизма и транспорта билирубина внутри клеток печени (острые и хронические гепатиты, синдром Жильбера, циррозы печени, раковые опухоли самой печени).

3. Подпеченочная желтуха (синонимы: механическая, обтурационная, резорбционная, застойная, ахолическая), где первично поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки и гипербилирубинемия обусловлена затруднением или блокадой внепеченочного транспорта билирубина (желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, рак головки поджелудочной железы и т.п.)

Механизм развития различных видов желтухи (патогенез синдрома)

Для того чтобы понять механизм развития желтушного синдрома, необходимо вспомнить, что помимо меланина («натуральный краситель», который вырабатывается клетками эпидермиса – меланоцитами, и придает темный цвет нашей коже), в организме вырабатывается еще один натуральный пигмент, избыток которого придает коже желтоватый оттенок – это билирубин. Именно избыток, потому что нормальное содержание в крови этого пигмента (вы помните – 8,5 – 20,5 мкмоль/л) – дает нормальный цвет кожи (в какой-то степени наша кожа имеет желтый оттенок). А вот повышение количества билирубина крови приводит к появлению желтушного цвета (в первую очередь – склер, потом кожи ладоней и потом всей поверхности кожи). Давайте вспомним, из чего и как образуется в организме билирубин? А для этого необходимо вспомнить основы эритропоэза.

В норме билирубин является продуктом распада эритроцитов, а точнее гемоглобина. Эритропоэз, т.е. образование эритроцитов, происходит в организме постоянно, ежеминутно и ежесекундно. Одни эритроциты отмирают и им на смену приходят другие. Каждый день распадается около 1% всех эритроцитов. В селезенке (орган, который называют «кладбищем эртроцитов») и в костном мозге из «погибших» красных кровяных телец образуется гемоглобин, который расщепляется на глобин, гемосидерин и гематоидин. Глобин и гемосидерин, содержащий железо, вначале распадаются на аминокислоты, а затем вновь участвуют в образовании эритроцитов. А гематоидин вначале превращается в биливердин, а затем в билирубин. Это пока свободный, не связанный билирубин. Он не растворим в воде (а значит, не может выделяться с мочой), он же дает непрямую реакцию по Вандер-Бергу и поэтому называется не прямым.

Этот свободный билирубин составляет 75% всего билирубина в организме. Для удобства запоминания используем «5 не»: не связанный (не конъюгированный), не растворимый в воде, не выделяется с мочой, не прямой,

Затем этот билирубин, проходя через печень, связывается с глюкуроновой кислотой (т.е. конъюгируется, т.к. этот процесс связывания с глюкуроновой кислотой называется конъюгацией, или конъюгированием) и после этого, попадая в желчь, становится водорастворимым, а значит может выделяться с мочой, и называется теперь связанным (конъюгированным), и прямым, т.к. дает прямую реакцию по Вандер-Бергу.

Отбрасывем «5 не» и запоминаем: связанный, растворимый в воде, выделяется с мочой, прямой, конъюгированный.

Но это еще не весь процесс. Так как прямой билирубин находится в желчи, он по печеночным протокам через желчный пузырь попадает в кишечник, где происходит разрыв связи с глюкуроновой кислотой (т.е. он вновь на некоторое время становится свободным) и под влиянием микрофлоры кишечника вначале превращается в стеркобилиноген и уробелиноген, а следом в стеркобелин (именно стеркобелин окрашивает кал в темный цвет) и в уробелин (который, всасываясь в кровь, проходя через почки и выделяясь с мочой, окрашивает мочу в темный цвет).

При всех видах желтухи гипербилирубинемия является результатом нарушения динамического равновесия между скоростью образования и выделения билирубина. Проще говоря, когда на каком-то уровне метаболизм билирубина нарушается, в крови появляется его избыток – гипербилирубинемия – это и есть желтуха. А в зависимости от того, на каком уровне происходит это нарушение – и желтуха будет разная (см. классификацию). И симптоматика будет разная – желтушный оттенок кожи от лимонно – желтого до темно – желтого; цвет кала от ахоличного, т.е. светлого, обесцвеченного до темно – коричневрго; цвет мочи – от светлого или соломенно – желтого до темного. Именно эти клинические преоявления, помимо лабораторных данных, могут участвовать в дифференциальной диагностике различных видов желтухи.