Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / Тексты лекций / ЛЕКЦИЯ 3 - ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Оценка гемодинамических показателей выявляет значительное повышение периферического сопротивления, величина минутного и ударного объемов не изменена или снижена. В моче появляются эритроциты и белок или увеличивается их количество.

Ведущим фактором патогенеза отечного варианта ГК является задержка натрия и жидкости в организме. Чаще он развивается у полных пожилых женщин после водно-солевой нагрузки. Ему предшествует период олигурии. Больные во время криза скованны, сонливы, нередко дезориентированы во времени и пространстве. При осмотре лицо бледное, одутловатое, веки набухшие. Кожа рук напряжена, пальцы утолщены. Отмечается положительный симптом «кольца». АД как систолическое, так и диастолическое значительно повышено.

Судорожный или эпилептиформный вариант ГК в основном встречается у больных со злокачественным течением ГБ. В его основе лежит отек головного мозга, приводящий к развитию острой гипертонической энцефалопатии. Характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами с последующей амнезией. Во время криза возможны кровоизлияния в головной мозг.

Остальные осложнения ГБ обусловлены поражением органов-мишеней, а также развитием или прогрессированием атеросклероза их сосудов на фоне АГ.

Сердечно-сосудистые осложнения, в первую очередь, проявляются различными формами ИБС, среди которых преобладают стенокардия напряжения и инфаркт миокарда, нередко приводящий к левожелудочковой недостаточности кровообращения. Возможно формирование расслаивающей аневризмы аорты и облитерирующих заболеваний крупных артерий. Осложнением поражения почек является хроническая почечная недостаточность, головного мозга – дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие и острые нарушения мозгового кровообращения, сосудов глазного дна и сетчатки – кровоизлияния в сетчатку, ее дегенеративные изменения и отслойка, приводящие к снижению остроты зрения и амаврозу.

Классификация ГБ. В клинике в настоящее время используется классификация ВОЗ (1996), ряд положений которой были предложены отечественными учеными Г.Ф. Лангом и А.Л. Мясниковым.

В 1-ой стадии заболевания преобладают нормальные показатели АД. Однако оно нередко повышается (систолическое АД не более 179 мм рт. ст., диастолическое - не более 109 мм рт. ст.), но впоследствии возвращается к норме. ГК редки, в основном I типа. Признаки органического поражения органов-мишеней отсутствуют. Тем не менее, отмечается перестройка гемодинамики по гиперкинетическому типу. Увеличиваются минутный и ударный объемы, периферическое сопротивление в норме или несколько повышено.

2-я стадия ГБ характеризуется неустойчивым повышением АД (систолическое не более 209 мм рт. ст., диастолическое не более 119 мм рт. ст.) с последующим его понижением, не достигающим, однако, нормального. Часты ГК, протекающие тяжело. В данной стадии заболевания сравнительно с предыдущей появляются признаки изменения органов-мишеней. По данным клинических и параклинических исследований, выявляется гипертрофия левого желудочка. Нарастают гемодинамические изменения. Минутный объем и периферическое сопротивление резко повышены. Отмечаются изменения сосудов глазного дна вплоть до III стадии ангиоретинопатии по М.С. Кушаковскому (1982). Поражение почек проявляется транзиторной гемато- и протеинурией, возможно наличие хронической почечной недостаточности I стадии (уровень креатинина не более 200 мкмоль/л). Со стороны центральной нервной системы выявляются различные проявления дисциркуляторной энцефалопатии, нередко преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Появление осложнений, обусловленных поражением органов-мишеней, является диагностическим критерием наступления 3-ей стадии ГБ. АГ стойкая и высокая. Систолическое АД более 210 мм рт. ст., диастолическое – более 120 мм рт. ст. Однако при развитии инфаркта миокарда, инсульта, недостаточности кровообращения возможно его снижение до нормы. Часты тяжелые, резистентные к гипотензивной терапии, осложненные ГК. По сравнению с предыдущей стадией ГБ, резко изменяется характер гемодинамики. Формируется ее гипокинетический тип. За счет дистрофических изменений миокарда левого желудочка снижаются минутный и ударный объем, а периферическое сопротивление, напротив, нарастает.

Дифференциальный диагноз. ГБ следует дифференцировать с симптоматическими АГ. С этой целью необходимо исключить заболевания, протекающие с синдромом АГ. Он наблюдается при заболеваниях почек (пиело- и гломерулонефрит и др.), болезнях сердца и крупных сосудов (недостаточность аортального клапана, коарктация аорты, атеросклероз крупных сосудов), эндокринной патологии (феохромоцитома, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз), воспалительных, сосудистых и травматических поражениях головного мозга.

Лечение ГБ - сложная задача. Прежде всего, это связано с поздним обращением пациентов к врачу, отсутствием систематического наблюдения за течением заболевания и нередко нерегулярным приемом больным гипотензивных препаратов. Трудность ее решения состоит еще и в том, что за последние 10 лет существенно изменились подходы и цели, которые преследуются при проведении гипотензивной терапии. В настоящее врач, проводящий лечение ГБ, помимо ежедневного снижения уровня АД и обеспечения высокого качества жизни пациента, должен предотвращать или уменьшать поражение органов-мишеней и, по возможности, улучшать прогноз жизни пациента.

При лечении ГБ следует придерживаться следующих принципов:

1. До начала лечения необходимо четко определить степень повышения АД. Для этого следует проводить его измерение в утренние часы, в течение и конце рабочего дня, после психоэмоциональных и физических нагрузок. Предпочтительнее провести суточный мониторинг АД.

2. Лечение больных АГ 1-ой стадии проводится немедикаментозными методами. При их неэффективности в течение 12-16 нед. назначается медикаментозная терапия.

3. Назначение гипотензивных препаратов проводится ступенчато, начиная с монотерапии. При отсутствии эффекта применяются их комбинации. Лечение АГ 3-ей стадии проводится несколькими препаратами одновременно.

4. В период ухудшения используются терапевтические дозы препаратов, во время ремиссии – поддерживающие. При нетяжелой АГ в период ремиссии возможно применение немедикаментозной терапии.

5. Снижение уровня АД производится постепенно. Быстрое его снижение может привести к ухудшению самочувствия, а у лиц пожилого и старческого возраста – к нарушению мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

6. При лечении ГБ необходимо ограничить действие факторов риска развития ИБС. Следует избегать назначения гипотензивных препаратов, нарушающих толерантность к глюкозе и качественно ухудшающих липидный спектр крови. При выборе лекарственных средств у больных АГ с сопутствующей коронарной патологией целесообразно отдавать предпочтение препаратам, уменьшающим гипертрофию левого желудочка.

7. Нельзя внезапно прекращать лечение, отменяя гипотензивные препараты. Это может вызвать «синдром отмены», привести к дальнейшему росту АД и поражению органов-мишеней.

8. Лечение следует считать успешным при снижении АД до величины 140/90 мм рт. ст., а при высоком его уровне - не ниже чем на 15% ниже исходного.

Лечение ГБ в основном проводится в поликлинических условиях. Показаниями для госпитализации больных в стационар следует считать:

• Развитие ГК средней и высокой степени тяжести.

• Отсутствие эффекта от комплексной терапии в поликлинических условиях.

• Необходимость исключения симптоматического характера АГ.

• Необходимость оценки степени утраты трудоспособности.

Бесспорным является положение, согласно которому лечение АГ должно начинаться немедикаментозными методами. При их подборе необходимо учитывать факторы риска развития ГБ, имеющиеся у больного и наличие у него сопутствующей патологии. Весьма действенным методом лечения является устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных ситуаций. Следует организовать здоровый быт, отдых, нормальную трудовую деятельность. Необходимо прекратить или ограничить прием лекарственных препаратов, повышающих АД, таких как гормональные концентрацептивы, симпатомиметики, некоторые антидепрессанты и др. Это может привести к существенному снижению уровня АД, а на начальных стадиях заболевания даже нормализовать его.

Организация правильного питания больных ГБ считается одним из важнейших лечебных мероприятий. Наиболее патогенетически обоснованной при данном заболевании является диета № 10. Основными ее особенностями являются: ограничение суточной калорийности пищи за счет уменьшения содержания легкоусвояемых углеводов и животных жиров, снижение объема свободной жидкости до 1-1,5 л в сутки и количества поваренной соли. На последнем принципе необходимо остановится подробнее. В целях снижения количества хлорида натрия в пище следует отказаться от ее подсаливания и употребления чрезмерно соленых продуктов (селедки, солений, рыбных консервов и др.). Идеальным считается потребление 2-5 г поваренной соли в сутки. Вместо нее можно использовать заменитель - «Санасол». По вкусу он напоминает хлорид натрия, однако содержит соли калия, магния и кальция, обладающие гипотензивным действием. Целесообразным является также полное исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. К таковым относятся крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе. Напротив, диета больных ГБ должна быть богата продуктами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты, калий, магний и витамины.

Снижение массы тела у лиц, страдающих ожирением, может привести к нормализации АД при мягкой АГ. При умеренном и выраженном его повышении у людей с ожирением уменьшение веса повышает эффективность медикаментозной гипотензивной терапии и снижает степень гипертрофии левого желудочка.

Одним из основных принципов лечения ожирения является уменьшение энергетической ценности рациона. Необходимо полностью исключить продукты, возбуждающие аппетит – острые приправы, пряности. Ощущение сытости у больных создается путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи. Показаны сырые овощи, фрукты, блюда, содержащие грубоволокнистую растительную клетчатку. Кратность питания составляет 5-6 раз в сутки. Пища принимается небольшими порциями.

Повышение физической активности и занятия лечебной физкультурой – второй компонент лечебной программы ожирения у лиц, страдающих ГБ. Физические упражнения повышают энергозатраты, чем способствуют липолизу, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Больному рекомендуются утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной физкультурой, ходьба, бег трусцой. Тренироваться следует не менее 3-х раз в неделю, продолжительность упражнений около 30 мин. Частота сердечных сокращений после прекращения нагрузок не должна превышать 65-70% от нормальной для данного пациента. Больным старше 40 лет и страдающим ИБС перед занятиями следует провести пробу с физической нагрузкой.

Однако лечение физическими упражнениями показано лишь при легком или умеренно выраженном ожирении. При высоких его степенях достичь требуемого уровня нагрузки невозможно. Кроме того, данный способ лечения не показан лицам с осложненной ГБ в виду выраженной АГ и полиорганной недостаточности.

Отказ от потребления алкоголя и курения, по мнению экспертов ВОЗ, является одним из наиболее действенных способов лечения АГ. Установлено прямое вазопрессорное действие больших количеств этанола. Уменьшение его приема до количества, эквивалентного 30 мл этилового спирта в день, сопровождается снижением АД на 5 мм рт. ст. Необходимо настойчиво добиваться прекращения больным курения, так как это снижает риск развития сопутствующей ИБС на 50-60%.

Помимо перечисленных в качестве немедикаментозных методов лечения ГБ используются рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, гипоксические тренировки и некоторые физиопроцедуры (электросон, йодо-бромные, радоновые, углекислые ванны и др.).

Более значительным гипотензивным эффектом по сравнению с перечисленными методами обладают средства медикаментозной гипотензивной терапии. В соответствии с имеющимися в настоящее время представлениями о патогенетических механизмах ГБ можно выделить несколько факторов, на которые должно быть направлено действие препаратов. Во-первых, требуется устранить перенапряжение центральной нервной системы, приводящее к перевозбуждению гипоталамических структур, регулирующих АД. Во-вторых, необходимо снизить активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. В третьих, требуют коррекции нарушения минералокортикоидной функции надпочечников, приводящие к водно-электролитному дисбалансу. И, наконец, следует ликвидировать гемодинамическую основу ГБ, состоящую в повышении периферического сопротивления и изменении сердечной деятельности.

В соответствии с этим, все применяемые в настоящее время антигипертензивные средства можно подразделить на 5 основных групп:

1. Нейротропные и психотропные препараты, обладающие седативным, транквилизирующим и антидепрессивным действием:

а) седативные (препараты валерианы и пустырника, бромиды);

б) малые транквилизаторы (элениум, феназепам, нозепам, мезапам);

в) антидепрессанты (амитриптилин, азафен, алпразолам, тиоридазин).

2. Препараты, действующие на различные уровни симпатоадреналовой системы:

а) ₂-агонисты центрального действия (клофелин, гуанфасцин, метилдофа);

б) агонисты имидозолиновых рецепторов (моноксидин, рилмексидин);

в) симпатолитики (резерпин, октадин);

г) ₁-адреноблокаторы (празозин, доксазозин);

д) -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол).

3. Средства, нормализующие состояние ренин-ангиотензиновой системы:

а) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл);

б) блокаторы АТ₁-рецепторов (лозартан).

4. Средства, нормализующие водно-электролитный баланс:

(диуретики, в том числе и антагонисты альдостерона).

5. Периферические сосудорасширяющие средства:

а) антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, исрадипин);

б) миотропные вазодилататоры (гидралазин);

в) активаторы калиевых каналов (пикорандил, миноксидил);

г) аналоги простагландинов (простенон).

Препараты первой группы не обладают самостоятельным гипотензивным действием. Однако, несмотря на это, они показаны на всех стадиях заболевания. Выбор группы и дозировки препарата осуществляется по ведущему психопатологическому синдрому.

Лекарственные препараты 2-ой группы снижают активность симпатоадреналовой системы. Это ₂-агонисты центрального действия, к которым относят клофелин, гуанфасцин, метилдофа (альдомет), обладающие выраженным гипотензивным эффектом. Механизм их действия заключается в стимуляции ₂-адренорецепторов гипоталамуса и продолговатого мозга. По механизму «обратной связи» это вызывает торможение симпатической импульсации и снижение АД. Кроме того, они повышают тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к уменьшению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, а затем и АД. Длительное применение ₂-агонистов умеренно снижает секрецию ренина. Некоторые из них (гуанобез, метилдофа) помимо гипотензивного обладают антиатерогенным действием.

В виде монотерапии лекарственные средства данной группы эффективны у 50-60% больных ГБ. Однако они достаточно резко снижают АД, что может привести к мозговой и коронарной недостаточности.

Несмотря на высокую эффективность, ₂-агонисты, обладая системным действием, вызывают множество нежелательных эффектов. Это существенно ограничивает показания к их применению. Они влияют на корковые и подкорковые структуры головного мозга, способствуя развитию вялости, сонливости и депрессии, а у пожилых – явлений паркинсонизма. Препараты данной группы снижают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, а также повышают реабсорбцию натрия и воды в канальцах. В результате этого снижается диурез, натрий и вода задерживаются в организме. Для профилактики водно-электролитных нарушений, вызываемых ₂-агонистами, целесообразно сочетать их с диуретиками. Длительное применение этих препаратов приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Последние два из перечисленных побочных эффектов крайне нежелательны, учитывая патогенетические особенности ГБ.

Весьма выраженное побочное действие ₂-агонисты оказывают на желудочно-кишечный тракт. В связи с угнетением секреции слюнных желез возникает сухость во рту. Они способствуют холестазу, что делает невозможным их применение у больных с сопутствующими гепатитами и циррозами печени. Препараты существенно нарушают моторную функцию пищеварительного канала.

В последние годы открыты принципиально новые гипотензивные препараты центрального действия – агонисты I₁-имидозолиновых рецепторов. В отличие от ₂-агонистов, они не влияют на ₂-адренорецепторы и поэтому практически не имеют побочных эффектов. Представителями этой группы лекарственных средств являются моноксидин и рилмексидин.

Механизм действия препаратов заключается в избирательной стимуляции I₁-имидозолиновых рецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга, в результате которой тормозится высвобождение катехоламинов. Это приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы и уровня катехоламинов в периферической крови. Кроме того, I₁-агонисты опосредованно через симпатоадреналовую систему угнетают активность ренин-ангиотензиновой системы. Преимущество данных препаратов состоит еще и в том, что по сравнению с ₂-агонистами они обладают длительным и мягким гипотензивным действием. При продолжительном использовании уменьшают гипертрофию левого желудочка и снижают уровень глюкозы в крови.

Основными показаниями к применению I₁-агонистов являются сочетание ГБ с нарушением толерантности к глюкозе, застойной недостаточностью кровообращения и бронхообструктивным синдромом. Не показаны они при тяжелых сопутствующих заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности. Препараты обладают отрицательным хронотропным эффектом, угнетают синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость.

Представителями следующей группы антигипертензивных препаратов, симпатолитиков, являются резерпин и октадин. Они оказывают прямое блокирующее действие на симпатическую нервную систему, уменьшая содержание норадреналина и тормозя его высвобождение в центральных и периферических нервных окончаниях. Их гипотензивный эффект развивается длительно в течение 5-7 суток от начала приема. Наиболее эффективны они в сочетании с диуретиками. Как средства монотерапии применяются крайне редко. Более широко известны комбинированные препараты «Адельфан» и «Трирезид К», содержащие резерпин, гуанетидин (периферический вазодилятатор), гипотиазид и соли калия.

Они, как и ₂-агонисты, за счет системного действия вызывают множество побочных эффектов. Наиболее нежелательными из них являются повышение чувствительности эффекторных клеток к катехоламинам, а также увеличение канальцевой реабсорбции натрия и воды. Препараты способствуют возникновению сонливости и депрессии, а при длительном применении – паркинсонизма. Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему проявляется выраженной синусовой брадикардией, замедлением атрио-вентрикулярной проводимости и развитием венозной недостаточности, на дыхательную – формированием бронхоспастического синдрома. Симпатолитики повышают желудочную секрецию и обладают раздражающим действием на слизистые оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с этим они противопоказаны больным ГБ с сопутствующим обострением язвенной болезни, хронического гастрита или рефлюкс-эзофагитом.

Обладая множеством побочных эффектов и слабым гипотензивным действием, симпатолитики в настоящее время не рассматриваются как препараты 1-го ряда в лечении ГБ. Применяются они, главным образом, вследствие популярности у населения и невысокой стоимости.

Гипотензивное действие ₁-адреноблокаторов обусловлено блокадой постсинаптических ₁-адренорецепторов артерий и артериол. Это приводит к выраженному снижению периферического сопротивления и АД.

В настоящее время известны 2 поколения ₁-адреноблокаторов. К первому относят празозин, ко второму – теразозин, доксазозин. Помимо гипотензивного они обладают антиатерогенным действием. Снижают содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеидов и увеличивают уровень липидов высокой плотности. В отличие от симпатолитиков не задерживают натрий и воду, не повышают содержание мочевой кислоты. В результате высокой специфичности практически не действуют на ₂-адренорецепторы и поэтому не вызывают рефлекторной тахикардии. Препараты второго поколения снижают толерантность к глюкозе.

Из побочных эффектов стоит выделить так называемый «эффект первой дозы» - ортостатический коллапс, возникающий во время первого приема препарата. По этой причине больной должен находиться в горизонтальном положении. При лечении ₁-адреноблокаторами нередко отмечается сухость во рту и головокружение. При длительном употреблении возможно привыкание, что требует увеличения суточной дозы.

Механизм гипотензивного действия -адреноблокаторов оконча­тельно не известен. Считается, что наиболее существенным в этом плане яв­ляется уменьшение частоты сердечных сокращений и минутного объема крови. Кроме того, указанные препараты опосредованно через адренергиче­ские нервные окончания блокируют высвобождение ренина почками. Выяс­нено, что при длительном употреблении лекарственных средств данной группы у больных с гипертрофией левого желудочка уменьшается масса миокарда и выраженность гипертрофических изменений в прекапиллярных сосудах сопротивления. За счет липофильности -адреноблокаторы прони­кают в центральную нервную систему, где ингибируют центральные ₁-ад­ренорецепторы и повышают тонус блуждающего нерва.

Выделяют 2 группы -блокаторов – селективные (₁), к которым относятся атенолол, метопролол, талинолол, и неселективные (_1,2), представленные пропранололом, пиндололом и др. Неселективные препараты действуют системно и вызывают множество побочных эффектов. При их приеме может наблюдаться брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости. Для -блокаторов характерен «синдром отмены». Внезапное прекращение их приема может привести к дальнейшему росту АД и развитию (прогрессированию) стенокардии у больных ИБС. Воздействуя на микроциркуляторное русло, они вызывают спазм артериол скелетных мышц. В результате этого их применение не показано лицам, страдающим синдромом Рейно или облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Они вызывают нарушения углеводного и липидного обмена, повышая уровень триглицеридов и снижая толерантность к глюкозе.

Помимо влияния на сердечно-сосудистую систему и провокации обменных нарушений -блокаторы обладают рядом других побочных эффектов, наиболее серьезным из которых является бронхоспазм.

Селективные -блокаторы избирательно блокируют ₁-адренорецеп­торы миокарда и практически не действуют на ₂-адренорецепторы. В ре­зультате этого они, в отличие от препаратов, не обладающих селективным действием, не вызывают ухудшения бронхиальной проходимости и наруше­ний периферического кровотока, практически не влияют на углеводный и липидный обмен. Это существенно расширяет показания к их применению.

Несмотря на ряд серьезных побочных эффектов, -блокаторы являются одними из наиболее эффективных и используемых гипотензивных средств.

Широкое применение при ГБ получили появившиеся в конце 70-х го­дов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эффектив­ность этих препаратов при монотерапии АГ составляет 45-50%. Они сущест­венно снижают АД, обеспечивают равномерный гипотензивный эффект на протяжении суток. Механизм действия ингибиторов АПФ, прежде всего, со­стоит в торможении превращения ангиотензина-1 в мощный вазоконстрик­тор ангиотензин-2. Помимо этого, уменьшается секреция альдостерона и ан­тидиуретического гормона, тормозится вазоконстрикторная активность сим­патоадреналовой системы. Снижение прессорных влияний приводит к нор­мализации функции депрессорной системы. Увеличивается образование бра­дикинина и предсердного натрийуретического фактора, тормозится инакти­вация этих физиологически активных веществ. Гипотензивный эффект инги­биторов АПФ заключается и в том, что они подавляют гипертрофию гладкой мускулатуры артерий, тем самым значительно снижая периферическое со­противление.

Помимо гипотензивного действия препараты данной группы оказывают также ряд эффектов, которые нормализуют функции органов-мишеней и снижают влияние факторов риска развития АГ. Они заметно уменьшают гипертрофию левого желудочка. Благоприятно влияют на углеводный обмен, повышая усвоение глюкозы тканями. Обладают калийсберегающим и антиатерогенным действием.

В клинике используются 2 поколения ингибиторов АПФ. Препараты 1-го поколения (каптоприл, эналаприл) обладают средней продолжительностью действия (6-12 часов), 2-го (лизиноприл, рамиприл, периндоприл) – пролонгированным эффектом (24 часа).

Показаниями к назначению ингибиторов АПФ при АГ являются ее со­четание с застойной недостаточностью кровообращения, ИБС, хрониче­скими обструктивными заболеваниями легких, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом.

Одним из достоинств данной группы препаратов является небольшое количество побочных реакций. Наиболее частые из них – дисфония и сухой кашель встречаются у 15-20% больных. Редкими нежелательными эффектами являются аллергические реакции, диспепсические расстройства и гипотония при первом приеме препарата («эффект первой дозы»). Возникновение побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ связано с повышением содержания в крови некоторых физиологически активных веществ, таких как брадикинин, вещество Р и энкефалины.

Кроме того, оказалось, что эти препараты, угнетая АПФ, не полностью блокируют образование ангиотензина-2. Имеется ряд других ферментов, таких как химаза, эластаза, способных вызывать его образование. Поэтому, несмотря на применение ингибиторов АПФ, ангиотензин-2 может вырабатываться другими путями.