19 Мочегонные средства
.pdf1
ЛЕКЦИЯ № 19 МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Диуретики – это вещества, увеличивающие диурез в результате прямого влияния на почки или изменения гормональной, гуморальной и нервной регуляции функции почек.
Современные мочегонные средства классифицируются следующим образом:
I.ПО ВЛИЯНИЮ НА ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН:
Гидруретики (препараты, первично выводящие воду) – осмотические препараты: маннитол, мочевина
Салуретики (первично выводящие соли, и вторично увеличивающие выведение воды) – все остальные препараты
II. ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ:
1.ЛС, оказывающие прямое влияние на процессы в почках.
А. Средства, усиливающие клубочковую фильтрацию
метилксантины, сердечные гликозиды
Б. Средства, угнетающие канальцевую реабсорбцию 1) осмотические препараты – маннитол
2) блокаторы карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб), тиазиды
(частично)
3)блокаторы Na+, K+, 2Cl-ко-транспортера петли Генле – фуросе-
мид, кислота этакриновая
4)блокаторы сукцинатдегидрогеназы – кислота этакриновая
5)блокаторы реабсорбции Na+ и Cl- в «разводящем» сегменте – тиа-
зиды и тиазидоподобные препараты
6)блокаторы пермеаз – спиронолактон
7)блокаторы Na+-каналов эпителия дистальных канальцев – три-
амтерен, амилорид
В. Средства, повышающие проницаемость межклеточных пространств для обратного пассивного тока ионов натрия – осмотические препараты, кислота этакриновая
2. Средства, изменяющие гормональную регуляцию процессов мочеобразования.
1)антагонист альдостерона – спиронолактон
2)антагонист вазопрессина – кислота этакриновая
III.ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ:
|
2 |
Средства экстренного |
действия. Начало эффекта – от |
нескольких минут до 1 часа, продолжительность действия – 2-8 часов.
Фуросемид, кислота этакриновая, маннитол
Вещества средней скорости и длительности действия. Нача-
ло эффекта – через 1- 4 часа, продолжительность действия – 9-24 часа.
Тиазиды и тиазидоподобные, амилорид, триамтерен, диакарб
Диуретики медленного и длительного действия. Начало эф-
фекта – через 2-5 дней, продолжительность действия – 5-7 дней.
Спиронолактон
IV. ПО АКТИВНОСТИ (по способности увеличивать выделение ионов натрия с мочой)
«Потолочные» – высокоэффективные, дающие максимальный диурез (выводят более 15% профильтровавшегося натрия) – фуросе-
мид, кислота этакриновая, маннитол
Средства с умеренной эффективностью (5-10% натрия) –
тиазиды и тиазидоподобные
Наименее активные диуретики (слабые – менее, чем на 5%)
–калий и магнийсберегающие
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕГОННЫМИ
1.Обезвоживание организма может привести к сгущению крови и тромбозу.
2.Гипонатриемия (чрезмерное выведение натрия) – поражения ЦНС, тошнота, рвота, диарея, слабость.
3.Гипокалиемия и гипомагниемия. При использовании калийсбере-
гающих диуретиков может быть гиперкалиемия.
4.Гипокальциемия. Но при применении тиазидных диуретиков – гиперкальциемия – отложение кальция в сосудах и мягких тканях.
5.Гиперурикемия – повышение концентрации уратов в крови и обострение подагры.
6.Гипергликемия – контринсулярное действия и снижение устойчивости организма к глюкозе («петлевые» диуретики).
7.Изменение КОС организма. Диакарб и калийсберегающие диуретики приводят к ацидозу. Активные мочегонные, выводящие много хлора – гипохлоремический алкалоз (петлевые, тиазиды, осмотические).
|
3 |
8. Ототоксичность (петлевые |
диуретики) повышают концен- |
трацию натрия в эндолимфе внутреннего уха, что приводит к уменьшению микрофонного потенциала улитки и понижению слуха.
9.Гиперлипидемия (тиазиды) – ЛПНП в крови.
10.Спиронолактон (стероидное соединение) вмешивается в обмен половых гормонов. У мужчин может возникнуть гинекомастия, импотенция, у женщин – вирилизация, нарушения менструального цикла.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ДИУРЕТИКОВ
1.Сердечная недостаточность – фуросемид, тиазиды, спиронолактон.
(Противопоказаны осмотические диуретики).
2.Отек мозга – петлевые, осмотические диуретики (последние не при-
меняют при травме черепа, воспалении оболочек мозга).
3.Острая и хроническая почечная недостаточность – фуросемид. (не применяют тиазиды, т.к. они снижают клубочковую фильтрацию; калийсберегающие диуретики, т.к. вызывают гиперкалиемию).
4.Отравления, в том числе лекарствами – петлевые, осмотические диуретики.
5.Артериальная гипертензия – тиазиды, индапамид (арифон), спиро-
нолактон, фуросемид (способствуют выведению из организма натрия, хлора и воды; уменьшают ОЦК; усиливают реакцию сосудов на депрессорные вещества, снижают – на прессорные).
6.Несахарный диабет – тиазиды. (Угнетают центр жажды, в собирательных трубках нефрона повышают чувствительность к АДГ, уменьшают диурез при этом заболевании).
7.Мочекаменная болезнь – тиазиды (задерживают выделения кальция из организма и препятствуют образованию нерастворимых кальциевых камней в моче).
8.Ацетазоламид – при малых приступах эпилепсии, при глаукоме
(снижает внутриглазное и внутричерепное давление, возбудимость нейронов мозга).
9. Триамтерен и амилорид – для профилактики гипокалиемии в комбинации с другими диуретиками (триампур, модуретик – комбина-
ции с гидрохлоротиазидом).
Принципы рациональной терапии и выбора диуретика
1)назначение слабейшего из эффективных препаратов у данного больного;
2)назначение диуретика в минимальных дозах, дающих эффект;
|
4 |
3) при недостаточной эффек- |
тивности – применение комбина- |
ций диуретиков с разным механизмом действия.