Аномалии конституции

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

На прием к участковому педиатру пришли родители с 5-месячным ребенком.

1. Экссудативно-катаральный диатез. Манифестная фаза.

2. а/ неблагоприятное течение беременности,

б/ перенесенная матерью во время беременности пневмония,

в/ применение антибиотиков для лечения пневмонии,

г/ злоупотребление матерью продуктами, содержащими повышенное количество облигатных аллергенов во время беременности,

д/ неблагоприятная наследственность – экзема у отца.

3. У ребенка с экссудативно-катаральным диатезом более медленно и в низком титре вырабатываются специфические антитела; снижаются титры лизоцима, комплемента, пропердина, фагоцитоза.

4. Ребенок становится предрасположенным к повторным отитам, фарингитам, блефаритам, конъюнктивитам, вульвовагинитам.

5. Требуется дифференцировать экссудативно-катаральный диатез с грибковыми заболеваниями кожи, псориазом, чесоткой, поражением постельным клещем; наследственными болезнями обмена; иммунодефицитными состояниями; десквамативной эритродермией Лейнера; экземой Капоши; дерматитом Дюринга.

6. а/ организация рационального питания (борьба за естественное вскармливание, гипоаллергенная диета, ограничение сахара);

б/ уход и организация режима (исключение контакта с потенциальными аллергенами – домашняя пыль, корм для рыб, пуховые подушки, летучие лаки, табачная пыль, химическая бытовая продукция, пыльца цветущих деревьев и трав, насекомые);

в/ медикаментозная терапия.

7. Гипоаллергенная диета предусматривает исключение из питания облигатных аллергенов (какао, шоколад, цитрусовые, клубника, мед, земляника, малина, кофе, яйца, курица, красная и черная икра, грибы), а также всех овощей и фруктов с яркой окраской, персиков, абрикосов, консервированных продуктов, газированных напитков, копченостей, мандаринов; ограничивается сахар.

8. Антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин, тавегил, диазолин, терален, фенкарол, перитол), энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, линекс), эуфиллин, интал, задитен, гипосульфит натрия, глютаминовая кислот, АТФ, вит. В 15, витамины С, Е, В5, А, В 6, ферменты, биопрепараты; бактериофаги, фитотерапия, мази (после консультации дерматолога).

10. 1) Дородовая профилактика:

а/ здоровый образ жизни будущих отцов и матерей);

б/ исключить контакт беременной женщины с химическими веществами, особенно в последние 3 месяца беременности;

в/ рациональное питание беременной с исключением облигатных аллергенов;

г/ избегать применения антибиотиков.

2) После рождения ребенка:

а/ борьба за грудное вскармливание и максимально раннее прикладывание к груди;

б/ профилактика глистной инвазии и лямблиоза;

в/ употребление в пищу ребенком экологически чистых продуктов питания.

11. В клиническом анализе крови выявляется гипохромная анемия 1 степени тяжести, эозинофилия, патологический нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

Гнойно-септические заболевания новорожденных

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

На дому участковым врачом осматривается ребенок в возрасте 10 дней

1. Показатели массы тела и длины тела новорожденного средние.

2. Физиологическая убыль массы составляла 5,7%, а к моменту выписки ребенок начал прибавлять в весе.

3. Новорожденный должен быть осмотрен участковым врачом на 1-3 сутки после выписки из родильного дома.

4. Нормальный стул у новорожденного – гомогенный, желтый, без слизи, зелени и др. патологических примесей, 5-7 раз в сутки.

5. Анализ крови – здорового ребенка, в пределах возрастной нормы.

6. Причина, способствующая заболеванию кожи, отсутствие гигиенических ванн.

7. Везикулы с гнойным содержанием, мелкие (1-2 мм в диаметре), плотные, с зоной гиперемии вокруг на 1 мм, основание везикул не инфильтрировано, кожа вокруг элементов не изменена.

8. Дифференциальный диагноз: с пузырчаткой новорожденных, псевдофурункулезом, сифилитической пузырчаткой.

9. В первичных рекомендациях врач ничего не сказал о гигиенических ваннах.

10. Участковый врач должен направить больного ребенка в стационар для больных новорожденных. Если родители отказываются, то необходимо назначить лечение на дому, оформив его как стационар на дому. Должен быть ежедневный контроль состояния, массы тела, стула.

11. Начать в/м введение антибиотиков (ампициллин 100 мг/кг/сутки); местное лечение: обработать везикулы 2% раствором перекиси водорода, затем – Фурациллиновым спиртом; вскрыть каждый элемент, удалить сухим тампоном содержимое и обработать поверхность 5% раствором йода; бифидум-бактерин (per os) 5 доз 1 или 2 раза в день.

12. Сделать анализ содержимого пузырей на флору, посев кала на стафилококк, клинический анализ крови, анализ мочи.

Врач в вежливой форме должен попытаться доказать матери преимущества лечения малыша в стационаре: ежедневное взвешивание, контроль состояния и самочувствия, быстрое обследование, введение в/м инъекций в строго фиксированное время, осмотр ребенка узкими специалистами. Все разговоры должны проходить вежливо, с учетом того, что волнение матери может нарушить лактацию. Осмотр грудного ребенка должен проходить так, чтобы не вызвать отрицательных эмоций у мамы. В беседе с родственниками ребенка врач должен корректно и понятно, доступным языком рассказать о состоянии малыша, его лечении, ответить на все вопросы ясно и вежливо.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 3

Ребенку 4 недели. Беременность и роды протекали у матери без осложнений.

1. Показатели массы тела и длины ребенка соответствуют средним значениям.

2. Везикулы с гнойным содержимым, мелкие, на неизмененном фоне кожи, при вскрытии образуются эрозии, которые быстро эпителизируются без дефектов кожи.

3. Состояние средней тяжести, в легких и сердце – без патологии, печень не увеличена, стул – в пределах нормы. Долженствующий вес – 3600 г, дефицит массы 600 г или 16.6%, что соответствует гипотрофии 1 степени.

4. Рецидивирующее течение связано с отсутствием патогенетического лечения, а также с тем, что у ребенка есть сопутствующее заболевание - гипотрофия 1 степени.

5. При гипотрофии 1 степени характерными признаками являются: дефицит массы тела 10-20% , снижение аппетита, бледность гладкой эластичной кожи. Тургор тканей и толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке снижены, на лице и конечностях – сохранены. По внутренним органам – без особенностей.

6. Безусловные рефлексы: глотания, сосания, поисковый, хоботковый, подвешивания, хватательный, Бабкина, Моро, Кернига, Бавбинского, защиты, опоры, шаговый, ползания.

7. Обязательна.

8. Необходимо сделать клинический анализ крови, посев содержимого везикул, посев крови на стерильность, анализ мочи, анализ кала на стафилококк, биохимическое исследование крови – общий белок, белковые фракции, холестерин, билирубин, печеночные пробы, трансаминазы.

9. В лечении с первых дней нужно применять антибактериальные препараты в/м на фоне бифидумбактерина, витаминов. Лечение необходимо проводить в стационаре, где следует скорректировать питание с расчетом белков, жиров, углеводов.

Ошибку, допущенную в лечении больного, врач не должен обсуждать с медицинским персоналом, тем более в присутствии родственников больного. В беседе с мамой необходимо осторожно сообщить ей о необходимости стационарного лечения и проведения коррекции питания.

Хронические расстройства питания

Эталон ответов к задаче 4

На профилактический прием в поликлинику пришла мама с ребенком. Мальчику 2 месяца,

1. Гипотрофия 2 степени тяжести.

2. Масса тела недостаточная, длина тела ребенка средняя.

3. Дефицит массы тела 27%.

4. Биологический и социальный анамнезы отягощены. Физическое развитие низкое, дефицит массы тела. Нервно-психическое развитие - 3 группа. Резистентность высокая. Функциональное состояние ухудшенное. Имеется хроническое заболевание.

5. Группа здоровья III.

6. Педиатр действовал с грубыми нарушениями врачебной этики. Отсутствие должного внимания к ребёнку, рано переведённому на искусственное, неадекватное питание и игнорирование доклада патронажной сестры, привело к ущемлению прав пациента на здоровье. Диспансеризация не эффективна.

7. Жиры рассчитываются на среднюю массу тела (СМ). Она равна – фактическая масса + 20% от неё, т.е. 3000 + 600 = 3600 г. Белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массу тела (ПДМ). Она равна – средней между СМ и ПДМ, т.е. 3300 г.

Белки – 4 х 3600 = 14.4 г

Углеводы – 16 х 3600 = 57.5 г

Жиры – 5 х 3300 = 16.5 г

8. Начальный суточный объём пищи – ½ от долженствующего, т.е. 250 – 300 мл грудного донорского молока. При 8-разовом кормлении разовый объём составит 35-40 мл.

9. Отягощен социальный анамнез алкоголизмом отца. Из акушерско-гинекологического анамнеза матери: первая беременности закончилась медицинским абортом (по желанию женщины), во время настоящей беременности – токсикоз второй ее половины. Низкая масса тела ребенка при рождении. Гипогалактия матери и раннее искусственное вскармливание, которое было неадекватным и нерациональным.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 5

На профилактический прием в поликлинику пришла мама с ребенком. Мальчику 5 месяцев,

1. Неотягощенный генеалогический и социальный анамнез; биологический анамнез отягощен (патология беременности и родов, перинатальная энцефалопатия); физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное, мезосоматический соматотип; 3 группа НПР; средняя резистентность; ухудшенное функциональное состояние; гипотрофия 2 степени.

2. Дефицит массы тела 26 %.

3. Группа здоровья 3.

4. Ребенка измеряют с помощью горизонтального ростомера в положении лежа на спине, таким образом, чтобы пятки, лопатки и ягодицы были прижаты к поверхности ростомера, голова прижата к неподвижной его планке, а прямая, соединяющая верхний край козелка и наружный угол глаза, была перпендикулярна плоскости ростомера. После этого к пяткам ребенка подводят подвижную планку ростомера и считывают результат.

5. Новорожденным считается ребенок с рождения до 28 дней жизни. После выписки из родильного дома ребенок должен быть осмотрен участковым врачом и медсестрой в течение первых 3-х дней. Далее врач осматривает ребенка на дому на 10 и 21 день, а медсестра 2 раза в неделю.

6. Диспансеризация эффективна.

7. Медицинский отвод до ликвидации гипотрофии.

8. Осмотр офтальмолога после 10 месяцев жизни, осмотр хирурга в возрасте до 1 года.

9. Госпитализация в соматическое отделение для лечения гипотрофии 2 степени. После выписки из стационара - воспитательные воздействия на 6 месяцев, на прием к педиатру в 6 месяцев.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 6

Девочка 3 месяцев поступила на стационарное лечение по поводу недостаточной прибавки массы

1. Гипотрофия 1 степени тяжести.

2. У данного ребенка гипотрофия развилась на алиментарной почве, т.е. в результате длительного недоедания.

3. Группа здоровья 3.

4. Дефицит массы тела составляет 17%.

5. В клиническом анализе крови выявляется патологический нейтрофилез. Остальные показатели крови в пределах возрастной нормы.

6. Новорожденным считается ребенок с рождения до 28 дней жизни. После выписки из родильного дома ребенок должен быть осмотрен участковым врачом и медсестрой в течение первых 3-х дней. Далее врач осматривает ребенка на дому на 10 и 21 день, а медсестра 2 раза в неделю.

7. Для выведения ребенка из гипотрофии 1 степени достаточно устранить ее причину и наладить адекватное питание с учетом возраста. Необходимо правильное соотношение отдельных пищевых ингредиентов (в возрасте до 1 года белки, жиры и углеводы должны быть в соотношении 1:3:6) и обогащение витаминами. В возрасте до года при естественном вскармливании ребенок должен получать на каждый килограмм массы тела в сутки: белков – 2-2,5 г до введения прикорма и 3 г после введения прикорма; жиров 6,5 г в первые 3 мес., 6 г во вторые 3 мес., 5,5 г в третьи 3 мес., 5,0-5,5 г в четвертые 3 мес. первого года жизни; углеводов – 12-14 г. При недостатке грудного молока докорм вводится донорским молоком или адаптированной молочной смесью. Если при контрольном расчете выявляется недостаток того или иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив ребенку соответствующее физиологическим нормам количество белков, жиров, углеводов.

8. Все основные пищевые ингредиенты рассчитываются на долженствующую массу тела, которая составляет 5800г.

Белки – 2,5 × 5800 = 14,5 г

Углеводы – 12 × 5800 = 69,6 г

Жиры – 6,5 × 5800 = 37,7 г

9. Медицинский отвод от профилактических прививок до ликвидации гипотрофии.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 7

Девочка 4,5 мес. поступила на стационарное лечение с жалобами матери

1. Гипотрофия 2 степени тяжести.

2. Дефицит массы тела составляет 21,4 %.

3. В данном случае гипотрофия возникла на алиментарной почве (раннее и неадекватное искусственное вскармливание) и углубилась под влияние перенесенных инфекций.

4. Наряду с гипотрофией у данного ребенка имелись признаки рахита, которые укладывались в картину, соответствующей второй степени рахита.

5. Жиры рассчитываются на среднюю массу тела (СМ). Она равна – фактическая масса + 20% от нее, т.е. 5600 + 1120 = 6720 г. Белки и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующую массу тела (ПДМ). Она равна – средней между СМ и ФМ, т.е. 6160 г.

6. В клиническом анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, патологический нейтрофилез.

7. Ребенка измеряют с помощью горизонтального ростомера в положении лежа на спине, таким образом, чтобы пятки, лопатки и ягодицы были прижаты к поверхности ростомера, голова прижата к неподвижной его планке, а прямая, соединяющая верхний край козелка и наружный угол глаза, была перпендикулярна плоскости ростомера. После этого к пяткам ребенка подводят подвижную планку ростомера и считывают результат.

8. Осмотр офтальмолога после 10 мес. жизни, осмотр хирурга в возрасте до 1 года.

Госпитализация в соматическое отделение для лечения гипотрофии 2 степени. После выписки из стационара – воспитательные воздействия на 6 мес., на прием к педиатру в 5 месяцев.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 8

Ребенок в возрасте 11 месяцев имеет массу тела 12 кг,

1. Паратрофия.

2. Масса тела – 12 кг

-1 мес. 6 мес. +1мес.

-800 гр. 8200гр. +400гр.

8200 + 5 × 400 = 10200гр ± 10%

Масса тела в этом возрасте должна составлять 9180 – 11220 гр.

Заключение: масса тела больше возрастной нормы.

Длина тела – 79 см.

-1 мес. 6 мес. +1мес.

-2,5см 66 см +1,5см

66 + 5 × 1,5 = 73,5 см ± 10%

Длина тела в этом возрасте должна составлять 66,2 – 80,9 см.

Заключение: длина тела соответствует возрастной норме.

-1 мес. 6 мес. +1мес.

-2 см 45 см +0,5см

45 + 5 × 0,5 = 47,5 ± 10%

Окружность грудной клетки в этом возрасте должна составлять 42,8 – 52,3 см

Заключение: Окружность грудной клетки больше возрастной нормы.

3. Сбалансированность по белкам, жирам, углеводам и витаминам.

4. Молочно-кислыми продуктами, овощами, фруктами.

5. Рациональное питание, раннее введение фруктовых и овощных блюд. Достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, гимнастика, массаж.

6. 6.00 – кефир 240,0

10.00 – 10%-рисовая каша 240,0

14.00 – суп 40,0

овощное пюре 150,0 (с ограничением картофеля)

мясные фрикадельки 50,0

18.00 – кефир 240,0

творог – 50,0

22.00 – кефир 240,0

Доп. факторы питания:

Яблочный сок – 100,0

Тертое яблоко – 100,0

Растительное масло – 5,0

Сливочное масло – 5,0

Желток – ½ шт.

7. Гипохромная анемия легкой степени. Лейкоцитоз. Эозинофилия. Нейтрофилез со сдвигом влево. Ускорено СОЭ.

8. Осмотр офтальмолога после 10 мес. жизни, осмотр хирурга в возрасте до 1 года.

9. Преимущественно углеводистое вскармливание (перекорм кашей, киселем). Применение неадаптированных молочных продуктов (коровье молоко).