ОПП 3-4 темы

Тема № 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМАТИЗМА. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ.

Вопросы темы:

1.Классификация травм, их структура, симптоматика и осложнения. Признаки и классификация закрытых повреждений (ушибов, растяжений, разрывов связок и мышц, вывихов, синдрома длительного сдавливания), их осложнения. Первая помощь при закрытых повреждениях.

2.Понятие о травматическом шоке и его профилактика. Простейшие противошоковые мероприятия: придание физиологически выгодного (удобного) положения, придание противошокового положения, обезболивание, иммобилизация, согревание пострадавшего.

3.Основы десмургии: классификация повязок по назначению и виду материала, правила наложения повязок. Техника наложения бинтовых повязок на суставы: циркулярная – на запястье, 8-образная – на лучезапястный и голеностопный, черепашья сходящаяся и расходящаяся – на локтевой и коленный, колосовидная – на плечевой сустав.

1.КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ, ИХ СТРУКТУРА, СИМПТОМАТИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ. ПРИЗНАКИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (УШИБОВ, РАСТЯЖЕНИЙ, РАЗРЫВОВ СВЯЗОК И МЫШЦ, ВЫВИХОВ, СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ), ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Под травмой понимают воздействие на организм внешних агентов – механических, термических, химических, психических и т. д., вызывающих нарушения анатомических структур, физиологических функций в органах и тканях, сопровождающееся общей и местной реакцией организма.

Травмы делятся на: 1) умышленные (военные, суицидальные); 2) производственные (промышленные, сельскохозяйственные); 3) непроизводственные (транспортные, пешеходные, бытовые, спортивные).

По характеру повреждения делятся на: открытые, закрытые, проникающие, непроникающие.

По виду агента: механические, термические, химические, электрические, психические, родовые.

Травмы делят на одиночные (изолированные), множественные, сочетанные, комбинированные.

Осложнения травм по времени их развития можно разделить на три группы:

-непосредственная опасность в момент травмы или в первые часы после неё (кровотечение, коллапс, шок);

-ближайшие осложнения, которые проявляются в срок от нескольких дней до нескольких недель после травмы и являются результатом инфицирования тканей

(местная гнойная инфекция, общая гнойная инфекция, анаэробная инфекция, травматический токсикоз);

- поздние осложнения, развивающиеся в отдалённые сроки после травмы через месяцы и даже годы (остеомиелит, свищ, контрактуры и трофические язвы, полиневриты и т.п.).

Классификация закрытых повреждений

Закрытые повреждения – это такие повреждения тканей и органов, при которых отсутствует нарушение целости наружных покровов (кожи и слизистых оболочек) в отличии от открытых, при которых нарушается целость кожных покровов, слизистых оболочек и глубжележащих тканей.

К закрытым повреждениям относятся:

-ушибы;

-растяжения и разрывы связок;

-вывихи;

-травматическое сдавление;

-различные виды асфиксии;

-закрытые переломы (рассмотрены в теме № 6).

Ушибы, клиника, первая помощь.

Ушиб - это закрытое повреждение тканей и органов без значительных анатомических нарушений.

Прямой, короткий сильный удар движущимися твердым предметом или при падении вызывает повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов и волокон мягких тканей, нередко с размозжением отдельных тканевых элементов. Кожа при этом остается без видимых изменений. Тяжесть возникающих при ушибе изменений определяется силой нанесенного удара, массой и формой предмета, длительностью действия повреждающего фактора и др.

Клиническими признаками ушиба являются боль, припухлость, кровоподтек и кровоизлияние (гематома), нарушение функции. Боль бывает различной силы в зависимости от количества нервных образований, подвергшихся воздействию. Ушибы некоторых частей тела (живот, яичек, кончиков пальцев рук и др.) могут вызвать очень сильную боль. Припухлость возникает вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов, пропитывания мягких тканей кровью, нарушения лимфооттока и развития асептического воспаления. Кровь может скапливаться в виде гематомы или изливаться в полости. На месте ушиба обычно на вторые сутки, кожа становится синюшно-багровой (синяк). В дальнейшем в связи с распадом гемоглобина синюшнобагровый цвет ее изменяется на зеленоватый, желтый, и постепенно кожа приобретает обычную окраску.

Ушибы жизненно важных органов могут сопровождаться общими нарушениями, потерей сознания, расстройством деятельности сердца и дыхания, явлениями коллапса или травматического шока и др.

Оказание первой помощи сводится к наложению давящей повязки, прикладыванию холода на место ушиба на 2-3 часа (с перерывами через каждые 3040 минут), что способствует уменьшению кровоизлияния. Поврежденной части тела

создают покой и возвышенное положение. При обширных ушибах производят транспортную иммобилизацию, при крайней необходимости используют обезболивающие средства.

В тяжелых случаях и при повреждении обеих нижних конечностей потребуется вынос пострадавших. С лечебной целью при ушибах с третьего дня назначают тепловые процедуры (согревающие компрессы, теплые водные ванны, соллюкс и др.), массаж, ЛФК и постепенную функциональную нагрузку.

Растяжения и разрывы связок, клиника, первая помощь.

Растяжение и разрывы связок возникают при движении в суставе, превышающем предел его физической возможности.

Клинические признаки растяжения и разрыва связок, мышц и сухожилий аналогичные ушибам, однако для повреждения связок и мышц, особенно их разрывов, характерны более острая резкая местная боль, а, также более, выраженное нарушение функций конечностей в виде ограничения движений. При значительных повреждениях может наблюдаться кровоизлияния в полость сустава (гемартроз) и отрыв связки вместе с фрагментом кости. Чаще всего наблюдаются повреждения связок голеностопного, коленного и лучезапястного суставов.

При оказании первой помощи приступают к наложению давящей повязки, прикладыванию холода на место растяжения на 2-3 часа (с перерывами через каждые 30-40 минут), что способствует уменьшению кровоизлияния. Поврежденной части тела создают покой и возвышенное положение. При обширных ушибах производят транспортную иммобилизацию, при крайней необходимости используют обезболивающие средства.

В профилированных больницах проводят следующие лечебные мероприятия: создание покоя, иммобилизация места повреждения наложением фиксирующих бинтовых повязок и гипсовых лонгет (от 1-2 до 4-6 недель), через 5-7 дней применяют тепловые процедуры, массаж, ЛФК. При полном разрыве связок, мышц и сухожилий применяют оперативные вмешательства с последующим ранним проведением ЛФК и физиотерапевтическим лечением тепловые процедуры).

Вывихи, клиника, первая помощь.

Вывихом называют патологическое смещение суставных поверхностей костей, сопровождающиеся в большинстве случаев разрывом суставной капсулы, нарушение целости околосуставных мягких тканей, сосудов и нервов. Различают полный вывих и частичный (подвывих).

При полных вывихах суставные поверхности полностью не соприкасаются друг с другом, при неполных - соприкасаются частично.

Вывихи встречаются относительно редко и составляют 1% общего количества повреждений.

Вывих именуется по названию кости, суставная поверхность, которой вышла через разрыв суставной капсулы. Так, если вышла головка плечевой кости, то это будет вывих плеча, головка бедренной кости - вывих бедра и т.д.

Взависимости от происхождения вывихи делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные вывихи возникают в утробе матери в результате необычного положения плода или неправильного развития сустава. Чаще всего они встречаются в тазобедренных суставах.

Приобретенные вывихи появляются в процессе жизни человека. Они могут быть травматические и патологические.

Травматические вывихи встречаются в 80-90% всех случаев вывихов. Они вызываются внешним насилием, резко-чрезмерным сокращением мышц. Травматические вывихи наблюдаются преимущественно в шаровидных суставах, 50% из них составляют вывих плеча, реже вывих бедра и др.

Патологические вывихи возникают вследствие деструктивных патологических процессов, вызывающих разрушение суставной капсулы и связочного аппарата. К этим разрушениям приводят опухоли, туберкулез, гнойная инфекция.

Для вывихов характерна боль в суставе, усиливающаяся при движении и ощупывании сустава; вынужденное положение конечности, свойственное каждому виду вывиха; деформация области сустава, зависящая от смещения суставных концов; кровоизлияние в сустав и его ткани; нарушение функции сустава (активные движения невозможны, пассивные - резко ограничены и пружинящие); изменение длины конечности (чаще - укорочение, реже - удлинение).

Иногда пострадавшие отмечают онемение в конечности, связанное со сдавлением нервных стволов.

Первая помощь заключается в обезболивании путем создания покоя, иммобилизации с помощью подручных средств или транспортных шин, применению холода на область травмы.

При вывихах в суставах верхней конечности руку пострадавшего подвешивают на косынке или фиксируют к туловищу в том положении, которое она занимает. В случае вывихов в суставах нижней конечности пострадавшего укладывают на носилки, не изменяя положения конечности: под колени и стопы подкладывают валики из одежды и др. Затем следует эвакуация в медицинское учреждение.

Встационаре при вывихе или в случае подозрения па него обязательно проводят рентгенологическое исследование.

Синдром длительного сдавления (СДС),

или травматический токсикоз, или краш-синдром - это своеобразный патологический процесс, возникающий в результате длительного сдавления мягких тканей.

Сдавления возникают при землетрясениях, завалах в шахтах, карьерах, при производственных и автомобильных авариях, крушениях поездов, во время военных действий, особенно с применением ракетно-ядерного оружия. Сдавлению могут подвергаться все участки тела и чаще всего нижние конечности (80% всех сдавлений).

Переломы костей при сдавлении наблюдаются в 9,6-10% случаев. Массовость таких поражений, тяжесть течения, длительность лечения,

чрезвычайно высокая летальность (от 30 до 75%) ставят СДС в ряд наиболее актуальных проблем медицинской службы.

Чем сильнее и длительнее обширное сдавление тканей, тем тяжелее течение патологического процесса и серьезнее прогноз.

Патогенез сдавления сложный и до сих пор еще полностью не ясен. Патологические процессы при сдавлении развиваются с самого его начала. Большинство авторов считают, что основное в патогенезе сдавления длительное болевое раздражение, которое приводит к шоку и возникающая токсемия (отравление) вследствие всасывания продуктов распада разможженных и омертвевших тканей. При омертвении и распаде ткани освобождаются мышечный пигмент (миоглобин) и другие токсины (гистаминоподобные ядовитые вещества) которые всасываются в кровь, отравляя весь организм, особенно губительно действуя на почки, печень, нервную, сердечно-сосудистую систему и органы дыхания. Наблюдается также плазма и кровопотеря, связанные с отеком, кровоизлияниями в зоне раздавленных или длительно ишемизированных (лишенных кислорода) тканей, что ведет к сгущению крови, уменьшению объема (более 30%) циркулирующей крови.

В зависимости от тяжести сдавления СДС имеет:

-крайне тяжелую,

-тяжелую,

-средней тяжести и

-легкие формы.

Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании, напрмер, обеих нижних конечностей в течение 8 и более часов. Иногда она заканчивается смертью в первые двое-трое суток от острой почечной недостаточности. Тяжелая форма сдавления возникает при раздавливании одной или двух конечностей в продолжение 4-7 часов. Смертность достигает 30-70%. Сдавление средней тяжести протекает без тяжелого посткомпрессионного шока с умеренным нарушением функции почек и развивается при сдавлении нескольких сегментов конечности или всей конечности в течение 3-4 часов. При легкой форме длительность сдавления не превышает 4 часов. В этом случае у пострадавших отличаются слабо выраженные нарушения функции почек и сердечно-сосудистой системы, преобладают местные изменения.

По клиническому течению СДС делится на три периода - ранний, промежуточный, поздний.

Ранний (начальный) период - посткомпрессионный шок. Начинается с момента сдавления и продолжается до 2-3 дней. В момент сдавления у пострадавших появляются сильные боли в местах сдавления, которые продолжаются от нескольких минут до 2 часов. В это время пострадавшие возбуждены, кричат о помощи. В связи с сильными болями некоторые кусают себе губы, руки. После 2 часов боли притупляются и пострадавшие становятся относительно спокойными, периодически подают о себе сигналы, отвечают на вопросы и способствуют своему освобождению. При этом они жалуются на боли в местах сдавления, общую слабость, жажду, сухость во рту.

Сразу после освобождения от сдавления общее состояние пострадавших кажется удовлетворительным. Многие из них возбуждены, эйфоричны, что выражается говорливостью, неадекватной реакцией на окружающее. Они жалуются на озноб, общую слабость, умеренную боль или онемение у места сдавления, невозможность движений в суставах, головокружение, жажду. На сдавленной части тела наблюдаются ссадины, вмятины. Кожа бледная или умеренно синюшная. При сильных сдавлениях (раздавливаниях) кожа приобретает багрово-фиолетовую окраску. Сдавленные части тела на ощупь плотные и холодные.

Через 4-6-12 часов после освобождения состояние пострадавших резко ухудшается - на сдавленной конечности прогрессивно нарастает отек, кожа становится синюшно-багровой, на ней появляются пузыри с желтоватой или гемморрагической жидкостью, кровоизлияния. На месте сдавления и в периферии его болевая чувствительность не определяется. В периферических сосудах отсутствует или резко ослабевает пульсация из-за спазма артерий и их сдавления отечными мышцами. При мочеиспускании первые порции мочи имеют грязно-бурую окраску. В моче определяются белок, эритроциты, цилиндры, кристаллы гематина и миоглобин.

В тяжелых случаях по мере нарастания отека общее состояние резко ухудшается - усиливаются жажда, вялость, отмечаются заторможенность, иногда возбуждение, тошнота, рвота, усиливается бледность, а затем развиваются

Синюшность, иктеричность кожных покровов, температура тела повышается до 39 °С, кровь сгущается, в крови лейкоцитоз (12-25 тыс. в 1 мм3), артериальное давление падает, тоны сердца глухие, аритмичные, язык сухой, обложен серым налетом, моча приобретает красную или темно-бурую окраску, в моче появляется белок (6-12%), уменьшается количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее прекращения анурии). При длительных и тяжелых сдавлениях через 1-2 дня может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности. В некоторых случаях после освобождения от сдавления у пострадавших, возникает коллапс, ведущий к быстрому летальному исходу. При благоприятном течении на 3-4-й день болезни отмечается временное улучшение (период ложного благополучия и наступает второй период).

Промежуточный период - период токсемии. Характеризуется острой почечной недостаточностью токсемической природы и при благоприятном течении длится с 3-го до 12-го дня болезни. У пораженных постепенно нарастает наступившая еще в первом периоде олигурия вплоть до анурии, что приводит к азотемии. Нарастание содержания азотистых шлаков в крови (мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатина и др.) вызывает отравление организма (уремию), при котором появляются тошнота, повторная рвота, сонливость или возбуждение, пульс слабый, аритмичный, аппетит отсутствует, развивается отек всего тела, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. В тяжелых случаях и особенно при наличии лучевой болезни в начале второй недели заболевания прогноз становится неблагоприятными, у больных развивается уремическая кома. Смертность при этом достигает 35%. При благоприятном течении заболевания, а также при своевременном и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10-12-му дню болезни функция почек постепенно восстанавливается и наступает третий период.

Поздний период - период осложнений. Начинается с 8-12-го дня болезни и длится до конца первого месяца заболевания и дольше. В этом периоде постепенно восстанавливается функция почек, уменьшается, а впоследствии исчезает отек, определяются поверхностный и глубокие очаги омертвения мягких тканей, проявляются воспалительные процессы в ране, усиливаются в ней боли, которые носят жгучий характер за счет развития травматического неврита. Нередко рана осложняется инфекцией с развитием абсцесса, флегмоны и т.д. Рана начинает гранулировать и постепенно заживает с образованием грубых рубцов. У большинства пораженных отмечаются атрофия мышц, тугая подвижность суставов, малокровие (анемия), хроническая недостаточность почек и другие поздние осложнения.

ЕСЛИ С МОМЕНТА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОШЛО МЕНЕЕ 2-3 ЧАСОВ, НЕОБХОДИМО КАК МОЖНО БЫСТРЕЕ ИЗВЛЕКАТЬ ПОСТРАДАВШЕГО ИЗ-ПОД ЗАВАЛА. ТАК КАК В ЭТОТ ПЕРИОД ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ МИНИМАЛЬНО

Первая помощь при сдавлениях включает: = до извлечения из-под завалов:

-вызвать службы спасения – скорую медицинскую помощь, спасателей;

-начать поить пострадавшего теплым чаем, солевым раствором (минеральная вода, 1-2 ч. ложки питьевой соды на 1 литр воды);

-обложить конечность льдом для уменьшения образования отека;

-по возможности дать обезболивающие препараты;

-наложить выше места сдавления жгута при тяжелом и длительном сдавлении

иразмозжении конечностей;

= освободить пострадавшего от сдавления

-наложить первичные асептические повязки при наличии ран;

-провести тугое бинтование конечности от центра к периферии для предупреждения отека;

-при отсутствии размозжения ослабить жгут;

-при отсутствии кровотечения жгут можно снять;

-провести транспортную иммобилизацию конечностей независимо от того, имеются переломы костей или нет;

-конечность, как можно раньше надо обложить холодом (льдом, снегом, холодной водой) для предупреждения распада тканей и гиперкалиемии;

-обеспечить согревание пострадавших путем укрытия их же собственной одеждой и дачу обильного, в том числе щелеочного, питья;

-вынос или вывоз пораженных из очага поражения в положении лежа с приподнятой пораженной частью тела.

Различные виды асфиксии включают: утопление, удушение, травматическое сдавление грудной клетки.

Асфиксия - это «угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное остро или подостро возникающим недостаткам кислорода в крови, а также накоплением углекислого газа в организме и проявляющееся расстройством жизненно важных функций организма, прежде всего нервной системы, дыхания и кровообращения».

Утопление (рассмотрено в теме № 12).

Удушение петлей, плотными предметами.

При удушении в петле, пострадавшего приподнимают, рассекают петлю. В других случаях с лица стаскивают предметы, которые препятствуют попаданию воздуха в дыхательные пути, вытаскивают кляпы из носа и рта. Затем сразу же приступают к проведению первичного осмотра на выявление искусственному дыханию и закрытому массажу сердца.

Асфиксия при обвалах, засыпании землей.

Асфиксия при обвалах и засыпании человека землей наступает в результате попадания в дыхательные пути земли и другими сыпучими материалами. При попадании под взрывную волну возможно сочетание механической асфиксии с травматической в результате сдавления грудной клетки, перелома ребер с повреждением плевры и внутренних органов грудной полости.

При обвалах и засыпании землей создаются механические препятствия доступу воздуха в дыхательные пути. Это ведет к кислородному голоданию тканей, избытку углекислого газа в крови, тканях и развитию ацидоза в крови.

Независимо от причин, вызвавших асфиксию, при ней наблюдается ряд общих признаков, которые подразделяются на наружные и внутренние.

Наружные признаки - появление цианоза лица, разлитых синевато-лиловых трупных пятен. На фоне трупных пятен наблюдаются множественные экхимозы, точечные кровоизлияния в соединительные оболочки век, следы непроизвольного мочеиспускания, акта дефекации, расширение зрачков.

Внутренние признаки - вследствие гиперкапнии кровь у пострадавших жидкая, отмечаются полнокровие внутренних органов, мелкопятнистые кровоизлияния в серозные оболочки (перикард, плевру), развиваются острая эмфизема и отек легких.

Все перечисленные признаки не являются специфическими и постоянными. В клиническом течении асфиксии различают четыре фазы.

Первая фаза характеризуется учащением пульса и дыхания, повышением артериального давления. Вдох удлинен и усилен, поэтому данную фазу называют фазой инспираторной одышки.

Второй фазе свойственно урежение дыхания и пульса. У пострадавших нередко усилен выдох (экспираторная одышка). Артериальное давление постепенно снижается, наблюдается возбуждение парасимпатической нервной системы.

Третьей фазе присуща аритмия дыхания, артериальное давление падает. Угасают спинальные, глазные и другие рефлексы, пострадавшие теряют сознание.

Четвертая фаза отличается редкими глубокими судорожными вздохами - так называемым терминальным или агональным дыханием в течение нескольких минут. У пострадавших развиваются судороги, непроизвольный стул, мочеиспускание.

Смерть от асфиксии наступает в результате паралича дыхания. После прекращения дыхания сердечные сокращения некоторое время продолжаются.

При внезапном и полном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 минут. При постепенно развивающейся асфиксии ее продолжительность значительно больше.

Продолжительность асфиксии зависит и от возраста. У взрослого человека она может быть З-6 минут, у новорожденных- 10-15 минут.

Первая помощь при асфиксии включает:

-освобождение пострадавшего от завала, из-под земли;

-восстановление проходимости воздухоносных путей (удаление инородных тел, слизи, рвотных масс и т.д.);

-при отсутствии дыхания - проведение искусственной вентиляции легких преимущественно «изо рта в рот», «изо рта в нос»;

-при отсутствии сердечной деятельности (клинической смерти) – проведение непрямого массажа сердца;

-срочный вынос или вывоз пострадавшего из очага поражения в ближайшую больницу. Если больной находится без сознания, то для предупреждения аспирации голову его поворачивают вправо.

2.ПОНЯТИЕ О ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА. ПРОСТЕЙШИЕ ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ: ПРИДАНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ВЫГОДНОГО (УДОБНОГО) ПОЛОЖЕНИЯ, ПРИДАНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, ИММОБИЛИЗАЦИЯ, СОГРЕВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО.

Одним из самых опасных ранних осложнений травмы, часто приводящих к смертельному исходу является травматический шок.

Травматический шок – тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, большой потере крови. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, – сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

В течение шока выделяют две фазы:

-эректильная или фаза возбуждения, которая является непродолжительной по времени - до нескольких минут;

-торпидная или фаза торможения, которая является основной патологической составляющей шока и приводит к угнетению всех жизненно важных функций. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести в зависимости от тяжести и вида травмы: шок лёгкий—1-я степень; шок средней степени тяжести — 2-я степень; шок тяжёлый – 3-я степень и шок крайне тяжёлый — 4-я степень.

Диагностика шока основана на определении следующих признаков: степень заторможенности сознания, характеристика зрачков, состояние кожных покровов, ЧСС и характеристика пульса, частота и глубина дыхания, температура тела, показатель АД, индекс Алговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления: 60/120 = 0,5 – норма), причем, чем выше индекс, тем тяжелее шок.

Первая помощь при травматическом шоке.

Прежде всего, травматический шок предполагает в качестве основной меры оказания первой помощи устранение тех причин, которые его спровоцировали.

Соответственно, первая помощь должна быть сосредоточена на: