Terapia

пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.

Отрыжка - довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве.

Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Нарушение моторной функции толстого кишечника

У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:

спастическими сокращениями толстой кишки;

диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;

снижением физической активности;

приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

Данные объективного клинического исследования

При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва:

холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей;

тенденция к брадикардии;

наклонность к артериальной гипотензии.

Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:

умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки — больше справа;

перкуторная болезненность - симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса;

локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Язвы луковицы 12-перстной кишки

Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

возраст больных обычно моложе 40 лет;

чаще болеют мужчины;

боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;

рвота бывает редко;

характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);

определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;

наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;

часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);

заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцовоязвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Лечение смотри ниже.

6. Современные подходы к терапии язвенной болезни.

Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

этиологическая терапия;

коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;

индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);

финансовые возможности больного.

Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:

этиологическое лечение;

лечебный режим;

лечебное питание;

медикаментозное лечение;

фитотерапию;

применение минеральных вод;

физиотерапевтическое лечение;

местное лечение долго не заживающих язв.

Немедикаментозная терапия: Питание должно быть дробным (5 — 6 раз в сутки), пища — механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в том числе противорецидивного, лечения показана диета № 1.

Из рациона питания традиционно исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Наиболее предпочтительны молоко и молочные продукты, по утрам яйцо всмятку и овсяная или манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину — только протертыми.

Физиотерапевтическое лечение можно назначать лишь при стихании обострения и отсутствии признаков кровотечения. Рекомендуются тепловые процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации), электрофорез 3 — 5% раствора новокаина, микроволновое излучение и др.

На бальнеологических курортах лечение показано не ранее чем через 2—3 мес после стихания обострения. Помимо основного лечебного фактора — минеральных вод, — используют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические факторы.

Медикаментозная терапия:

1.Эрадикация H. Pylori 3-х компонентная схема7д.: - омепрозол по 20 мг 2р. – амоксициллин по 1000 мг 2р. –кларитромицин по 250 мг 2р.

Или омепрозол по 20 мг 2р. –тинидазол по 500мг 2р. –кларитромицин по 250 мг 2р.

Или -ранитидина висмут цитрат по 400мг 2р. –тинидазол по 500мг 2р. –кларитромицин по 250 мг 2р.

2.При неэфет. применяют 4-х компонентную схему 7 д.: -омепрозол по 20 мг 2р. – коллоидный висмута трикалия дицитрата (де-нол) по 120 3р. –амоксициллин по 500мг 4р.

–метронидазол по 250 мг 4р

3.После окончание комб. терапии продолжают лечение 5 д. –ранитидин по 300 3р.

4.Подавление избыточной секреции: м-холиноблокаторы (перензипин по 75-100 в сутки), блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин), инбигиторы Н, К –АТФазы (омепрозол)

5.Для нормализации моторно-эвакуаторной функции –метоклопромид по 10 мг 3р.

6.Для защиты с/о -де-нол

7. синтетические аналоги простогландинов Е1(риопростил) Е2(знпросил) антисекреторные свойства.

Операция при осложнениях, при выраженном нарушении эвакуаторной функции.

В переиод ремиссии ЯБ необходимо:

1.Исключить улбцерогенные факторы ( курение, НПВС и тд.) 2. Соблюдение режима труда и отдыха

3.Санаторно-курортное лечение

4.Диспансерное наблюдение

Непрерывная поддерживающая терапия проводится в течении месяца или нескольких лет ранитидин по 150мг.

7.Рак желудка: факторы риска, клиническая картина, диагностика, лечение.

К сожалению, симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспепсические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недель.

Следует учесть, что время удвоения раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2-10 лет, а распространенных форм – 2-12 месяцев.

Показания для направления на обследование:

•Дисфагия

•Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов:

Похудание

Анемия Потеря аппетита

•Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска:

Появление симптомов в сроки до года

Отсутствие эффекта от лечения

• Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска:

Два или более кровных родственников, страдавших раком желудка

Пищевод Баретта

Пернициозная анемия

Резекция желудка 20 и более лет назад

Дисплазия слизистой оболочки желудка

Атрофический гастрит

Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка

•Желтуха

•Появление объемного образования в эпигастрии

Основной метод выявления раннего рака желудка – гастроскопия.

Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент ранних стадий заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскописта.

Основной симптом рака проксимального отдела желудка – дисфагия. Такие больные должны немедленно направляться на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста. Многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопия у них должна сопровождаться множественными биопсиями измененной слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюкса.Однако нужно помнить, что симптомы раннего рака обычно вызваны доброкачественными сопутствующей доброкачественной патологией желудка. Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуется обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%

При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и локальные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые симптомы слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, желудочный дискомфорт, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохраненном аппетите.

Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на желчные пути.

Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.

Еще реже у больных развиваются паранеопластические синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, мембранозная нефропатия, себоррейный кератоз, пигментированные опухоли кожи и слизистых оболочек (черный акантоз), нарушения свертывания крови, дерматомиозиты.

Объем исследований. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования дает оптимальный результат. С помощью спиральной компьютерной томографии можно уточнить распространенность опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой – расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия.

Лечение

Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения еще не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.

При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций – 3-7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуется выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательства.

Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака Т3-4 (III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытания.

Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии > 5 см от ее края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.

У больных, отказавшихся от операции при раке I-II стадии, а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией.

Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удается получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжелых осложнений, включая образование свища

8.Хронические гепатиты: классификация, клиническая картина, принципы диагностики.

Хронический гепатит - это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы ,сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев. В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях хронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени. Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.

Классификация

1.По этиологии:

вирусные

токсические

токсико-аллергические (при коллагенозах)

алкогольные.

2.По морфологии:

персистирующий - гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное

Персистирующий гепатит: часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.

Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника: а) лихорадка, желтушность б) спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма в) тромбоцитопения г) гипергаммоглобулинемия

д) превышение активности ферментов е) повышение титра иммуноглобулинов

ж) иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформации лимфоцитов.

Люпоидный вариант: длительность течения около 1 года а) чаще болеют молодые женщины б) часто есть атралгии

в) аллергические проявления, крапивница г) лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты) д) иногда тиреоидит е) изменения со стороны сердца.

Холестатический вариант чаще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастает выраженный кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличение активности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D ® остеопороз, патологическая ломкость костей.

Хронический алкогольный гепатит длительный анамнез, чаще болеют мужчины; раньше было 10 : 1, сейчас 4 : 1. Вначале могут протекать как другие формы, но затем бывает тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, импотенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемахроматоз, резко выраженная анемия, обычно гиперхромная - влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.

Диагностика

Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.

Ферменты:

АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда