АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ДОФАМИНОМИМЕТИКИ.

Этиология и патогенез ИБС.

КОРОНАРНЫМИ называются кровеносные сосуды сердца, по которым к тканям сердца с кровью поступают кислород и питательные вещества. При спазмах коронарных сосудов или закрытии их просвета тромбом кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы уменьшается и развивается ИБС.

ИШЕМИЯ – местное закрытие артерий, питающих данный участок или орган.

Клинические формы ИБС: 1)стенокардия,2)инфаркт миокарда,3)коронарный кардиосклероз.

К острым формам ИБС относятся стенокардия («грудная жаба») и инфаркт миокарда.

СТЕНОКАРДИЯ – angina pectoris – проявляется в виде приступов сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Причина приступа – стеноз (спазм) коронарных сосудов.

Различают стенокардию напряжения, стенокардию покоя, стенокардию Принцметала.

Приступ стенокардии может прекратиться или привести к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо купировать с помощью антиангинальных средств быстрого действия (нитроглицерин, валидол), чтобы не допустить развития инфаркта миокарда.

ИНФАРКТ МИОКАРДА – возникает при длительном нарушении кровоснабжения сердца в результате необратимых изменений определённого участка сердечной мышцы. При обширном очаге поражения смерть наступает внезапно от разрыва некротизированной стенки сердца или острой сердечной недостаточности. Небольшие участки омертвения миокарда при квалифицированной медицинской помощи подвергаются постепенному рубцеванию, и больной выздоравливает.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИБС

Классификация в зависимости от показаний:

1 – Антиангинальные (при стенокардии):

а) для купирования острых приступов стенокардии (валидол, нитроглицерин);

б) для профилактики приступов стенокардии и лечения ИБС.

2 – ЛС при инфаркте миокарда.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ЛС –

Уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду, в результате купируются приступы стенокардии и облегчается течение ИБС.

Классификация ЛС при ИБС

1.ЛС рефлекторного действия (валидол).

2.Нитраты (нитроглицерин и его пролонгированные формы, нитросорбид, эринит).

3.Периферические вазодилататоры (молсидомин).

4.Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем нифедипин, амлодипин,).

5.Влияющие на бета-1 адренорецепторы:

а) Дофамин и дофаминергические препарат;

б) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, надолол, атенолол, метопролол, конкор).

6.Коронаролитики (коронарорасширяющие) -дипиридамол, дротаверин, папаверин, спазган, триган, максиган.

7.Кардиопротекторы (антиоксиданты)- триметазидин (предуктал).

8.ЛП разных фармакологических групп:

а) седативные (корвалол, валокордин);

б) кислота ацетилсалициловая;

в) рибоксин;

г) кокарбоксилаза.

ЛС ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ

ВАЛИДОЛ (25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Оказывает рефлекторное коронарорасширяющее действие. Применяют под язык. Раздражают чувствительные нервные окончания, по афферентным нервным волокнам импульс поступает в ЦНС, в сосудодвигательный центр – от туда импульс передаётся на коронарные сосуды сердца, которые расширяются.

Действие развивается через 1-2 минуты. Избирательно возбуждает холодовые рецепторы, раздражающее действие сменяется анестезией. Онемение в полости рта устраняется тёплой водой.

Применяют при лёгких формах стенокардии, если боль не утихает через 1-2 мин, применяют нитроглицерин. ФВ фл 5мл, таб 0,06; капс 0,05. Комбинированные препараты: капли Вотчала – содержат валидол, н-ки ландыша и валерианы, нитроглицерин. По 10-15 кап при приступе стенокардии.

НИТРОГЛИЦЕРИН (нитрокор,перлинганит, нитролингвал, нитроминт) – органический нитрат. Бесцветная маслянистая жидкость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Основное средство купирования приступов стенокардии. Действует сильнее валидола.

Мощный периферический вазодилататор (расширяет артериальные и венозные сосуды,снижает АД,уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде).

Тройной механизм действия:

1.Центральное коронарорасширяющее действие – блокирует сосудодвигательный центр в ЦНС. Следовательно, блокируются сосудосуживающие импульсы из сосудодвигательного центра – сосуды расширяются.

2.Рефлекторное коронарорасширяющее действие.

3.Прямое миотропное действие – при попадании в кровеносное русло расширяет кровеносные сосуды.

Ф-лог эффекты Нитроглицерина:

-сильно расширяет сосуды головного мозга, сетчатки глаза и внутренних органов;

-снижает АД, особенно венозное;

-уменьшает пред- и постнагрузку на сердце (уменьшает объём притекающей и вытекающей крови);

-снижает потребность миокарда в кислороде и энергетические затраты миокарда;

-оказывает фибринолитическое действие (разжижает кровь);

-снижает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, бронхов и жкт.

Легко всасывается со слизистых оболочек и хорошо проникает через кожу. Плохо всасывается из жкт. При приёме через рот 85% разрушается печенью и не оказывает действия. При приёме под язык эффект наступает через 1 мин и продолжается 30 мин.

Побочные эффекты (т к является периферическим вазодилататором):

-шум в ушах;

-резкая (нитратная) головная боль, развивается мгновенно, тк сильно расширяются сосуды головного мозга;

-увеличивается внутричерепное давление;

-головокружение, тошнота, рвота;

-резкое покраснение кожи лица, в результате расширения кровеносных сосудов на поверхности.

Особенно сильно побочные эффекты проявляются при приёме первой дозы. Меры профилактики: принимать препарат в положении «сидя», тк может быть инсульт.

Так же возможны:

-резкое падение АД – КОЛЛАПС – цианоз;

-рефлекторная тахикардия;

-жжение под языком, слюнотечение;

-онемение слизистой полости рта;

-привыкание (у пациентов и у мед и фармработников).Уменьшаются побочные эффекты. К терапевтическому действию привыкание развивается медленнее.

Применение: купирование приступов стенокардии. Рекомендуется дать сначала валидол, он уменьшит скорость всасывания нитроглицерина.

ФВ 1% р-р в масле в капсулах под язык, тритурационные табл 0,0005 под яз (улетучивается и снижается активность таблеток, в сутки до 20 таблеток из старого флакона, из нового-меньше), спиртовый р-р 1%- 5 мл во флак (на кусочек сахара, 1 таб=3-4 кап);спреи (Нитроминт, нитролингвал) для сублингвального и буккального применения (распыляют в положении сидя по 3 нажатия в течении 15 мин, не на вдохе), пленки тринитролонг-буккально, действие наступает быстро – через 1-2 мин, подолжается долго (3-5 час).ПЕРЛИНГАНИТ (Нитро Поль, Нитро)

• 0,1% р-р для в/в инфузий в амп по 10 мл, предварительно разводят в 5% р-ре глюкозы.

Противопоказания:

-острый период инфаркта миокарда с повышенным АД,

-инсульт;

-повышенное внутричерепное давление;

-закрытоугольная глаукома.

ГОРЧИЧНИКИ – ПОВТОРИТЬ.

ЛС ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ

1.Нитраты и нитриты пролонгированного действия.

А) Пролонгированные формы нитроглицерина:

Применение: предупреждение приступов стенокардии.

ФВ таблетки или капсулы, содержащие микрокапсулы и микрогранулы нитроглицерина, для перорального (через рот) или буккального (за щёку) приёма. Эффект наступает через 5-15 мин, продолжительность 8-10 часов.

НИТ- РЕТ таб 2,5 мг

НИТРО МАК капс 2,5 мг

НИТРОНГ таб 6,5 мг

СУСТАК мите 2,6 мг и СУСТАК форте 6,4 мг

НИТРАНГИН

НИТРОГРАНУЛОНГ

СУСТОНИТ

ФВ трансдермальные:

-мази : Нитродерм, Нитро-2% -нельзя втирать, наносят на пергаментную бумагу или марлев салфетку, накладывают на левую сторону груди, плеча. Действие через 15-30 мин в течении 4 час;

-пластыри: Депонит, Нитрадиск, Нитрет –на грудь, действие от 8 час до 5 дней.

Б) ИЗОСОРБИДА динитрат (изодинит, изокет, изо мак, кардикет, нитросорбид)- органический нитрат для перорального применения.Действие развивается медленнее, чем у нитроглицерина, но более продолжительное.

ФВ таб 0,005; 0,01 и 0,02

-сублингвальные таб

-0,1% р-р для инфузий

-спреи изокет, изо мак.

Пролонгированные формы (-лонг, -ретард): изолонг, изокет-ретард.

В) ИЗОСОРБИДА мононитрат (моносан, моночинкве, пентакард)-эффект развивается через 30-45 мин после перорального приема, продолжается 8-10 час, при в/в введении-сразу же после начала вливания.

ФВ таб, 1% р-р для иньекций, пролонгированные лек формы: эфокс лонг, моночинкве ретард.

Г) ПЕНТАЭРИТРИТИЛ (ЭРИНИТ)- действие менее резкое, но более продолжительное, чем у нитроглицерина. ФВ таб 0,1 и 0,2 за 1 час до еды.

2.Периферические вазодилататоры.

МОЛСИДОМИН (корватон, сиднофарм) – сходен по действию с изосорбида динитратом. Периферический вазодилататор, антиагрегант. Сильно расширяет периферические кровеносные сосуды: снижает потребность миокарда в кислороде, улучшается переносимость нагрузки. Оказывает избирательное действие на коронарные сосуды. Улучшает коллатеральное кровообращение. Большая продолжительность действия.

Применение: профилактика и лечение стенокардии. Некоторыми больными переносится лучше, чем нитраты.

Побочное действие: тахикардия, боль в области сердца, аритмии, инфаркт миокарда, головная боль, аллергии; со стороны жкт – тошнота, нарушение функций печени и кишечника; а так же – импотенция у мужчин, острые психозы.

Противопоказания: первый триместр беременности, гипотония, анафилактический шок, кардиогенный шок.ФВ таб и таб-ретард.

3. Антагонисты ионов кальция (блокаторы кальциевых каналов).

А) Селективные блокаторы медленных кальциевых каналов:

- производные фенилалкиламина – верапамил (изоптин, финоптин), фендилин (сензит);

- производные бензотиазепина – дилтиазем (кардил, алдизем);

- производные дигидропиридина:

1 поколения – нифедипин (коринфар, кордафлекс, кордипин);

2 поколения – нисолдипин, никардипин, исрадипин (ломир), нитрендипин;

3 поколения – амлодипин (норваск, стамло,) лацидипин,фелодипин.

Б) Неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов – флунаризин, циннаризин.

СЕЛЕКТИВНЫЕ БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ Са КАНАЛОВ

По фармакологическим свойствам селективные блокаторы кальциевых каналов делят на:

1) преимущественно действующие на проводящую систему сердца (препараты группы верапамила и дилтиазема);

2) преимущественно действующие на гладкую мускулатуру сосудов (препараты группы нифедипина).

Механизм действия: нарушают проникновение ионов кальция из внеклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы.

Фармакологические эффекты.

‌ ∙Влияние на тонус сосудов. Вызывают расслабление артерий, т.е. понижают их тонус, следовательно, понижают общее периферическое сопротивление артерий, в результате понижается постнагрузка на миокард и снижается АД. В терапептических дозах практически не влияют на тонус вен.

∙Влияние на миокард. Препараты группы верапамила и дилтиазема влияют на проводящую систему сердца. При длительном применении уменьшают гипертрофию левого желудочка у больных ГБ.

∙Влияние на коронарный кровоток. Увеличивают скорость коронарного кровотока, уменьшают потребность сердца в кислороде, в результате улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Стимулируют коллатеральное кровообращение в сердечной мышце.

∙Улучшают реологические свойства крови (текучесть), в результате повышения эластичности эритроцитов и снижения поступления ионов кальция в тромбоциты, что уменьшает их агрегацию.

∙Понижают тонус и моторику ЖКТ, замедляют развитие атеросклероза.

Применение:

1)Аритмии наджелудочковые (верапамил, дилтиазем).

2)ИБС – систематическая терапия стенокардии (производные дигидропиридина, а так же верапамил и дилтиазем);

3)ГБ – систематическая тарапия ГБ.

4)Нифедипин - купирование приступов стенокордии и ГБ сублингвально.

Побочное действие: головная боль, тошнота, рвота, слабость, отёки нижних конечностей, запоры, аллергические реакции, депрессия.

С осторожностью применять совместно с бета-адреноблокаторами и сердечными гликозидами, усиливаются побочные эффекты.

Внутрь назначают до еды или независимо от приёма пищи (новые препараты).

Прекращать приём постепенно, возможен синдром отмены (группа нифедипина).

Противопоказания: гипотензия, острый инфаркт миокарда, беременность, лактация. С осторожностью назначать лицам, работа которых требует быстрой психической и физической реакции.

ФВ таб, драже, капс, пролонгированные формы (ретард), р-ры для приёма внутрь и для иньекций.

4. Дофаминергические препараты.

ДОФАМИН (допамин, допмин) – медиатор ЦНС, предшественник норадреналина. Для медицинских целей получен синтетически. Действует на дофаминовые рецепторы, а в больших дозах высвобождает норадреналин из пресинаптических депо и оказывает непрямое адреномиметическое действие на альфа- и бета-адренорецепторы.

Повышает систолическое АД, усиливает сердечные сокращения, увеличивает сердечный выброс, повышает потребность миокарда в кислороде, увеличивает коронарный кровоток и доставку кислорода. В почках увеличивает кровоток и фильтрацию, следовательно повышается диурез.

Применение: только внутривенно! Медленно, капельно! Действует кратковременно.

1)Шоковые состояния (кардиогенный, травматический, эндотоксический шок).

2)Острая сердечная и сосудистая недостаточность.

Побочное действие: тахиаритмии. ФВ 0,5% и 4% р-ры по 5 мл.

5.Бета-адреноблокаторы:

- неселективные: пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), пиндолол (вискен), тимолол;

- кардиоселективные (бета-1-адреноблокаторы): атенолол (тенормин), метопролол (эгилок), бисопролол (конкор), бетаксолол (локрен), ацебуталол (сектраль), небиволол (небилет);

- альфа+бета- адреноблокаторы: карведилол (дилатренд).

6.Коронаролитики (коронарорасширяющие).

ДИПИРИДАМОЛ (курантил) – обладает коронарорасширяющим и антиагрегантным действием. ФВ таб, драже, р-р д/и.

Применение: нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, профилактика тромбообразования при ИБС, профилактика гипоксии плода.

7.Кардиопротекторы (антиоксиданты).

ТРИМЕТАЗИДИН (предуктал) – улучшает метаболизм миокарда. Оказывает цитопротекторное действие на кардиомицеты и в отношении зрения и слуха, антигипоксическое, гипотензивное.

Применяют внутрь после еды, длительно, при стенокардии, головокружении, нарушениях слуха, шуме в ушах.

ФВ табл 0,02.

МАГНЕРОТ (магния оротат) – применяют в комплексной терапии ИБС. Противопоказания: заболевания почек, почечно-каменная болезнь. ФВ таб 0,5.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Нитроглицерин в/в длительно, от нескольких часов до трёх суток. Бета-1-адреноблокаторы в/в. Тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты (стрептокиназа, урокиназа, гепарин). Глюкокортикоиды. Антиаритмики. Сердечные гликозиды. Дофамин. Глюкоза с инсулином. Ингаляции кислорода. Плазмозаменители. Симптоматические средства.

9