Сдавление головного мозга костными отломками и инородными телами
Сдавление головного мозга костными отломками возникает при переломах свода черепа с пролабированием фрагментов глубже внутренней костной пластинки. Вдавленные переломы свода черепа бывают преимущественно двух видов.
Первый — когда в результате механического воздействия отломки смещаются под углом, вершина которого «смотрит» в полость черепа, а периферические концы отломков сохраняют связь с материнской костью. Такие переломы называют импрессионными.
Второй вид перелома (депрессионный) возникает, когда травма нанесена с большой силой, а повреждающий агент имеет небольшую площадь соприкосновения. Например, удар молотком, кастетом или же подобным предметом. В результате травмы возникает окончатый перелом, размером и формой повторяющий ранящий предмет. Костная пластинка, закрывавшая возникшее «окно», проваливается в полость черепа и приводит к сдавлению мозга.
Инородные тела попадают в полость черепа преимущественно в результате огнестрельных (пулевых, осколочных) ранений. Однако возможны проникающие повреждения черепа и холодным оружием или бытовыми предметами, части которых, отламываясь, остаются в полости черепа. Определение сдавления головного мозга костными отломками или инородными телами в большинстве своём не представляет диагностических трудностей.
При клиническом обследовании выявляют общемозговые, менингеальные и локальные симптомы. По последним можно определить топографию зоны повреждения мозгового вещества. Предварительные данные позволяют поставить диагноз ушиба мозга (той или иной степени тяжести), который в действительности и сопровождает вдавленные переломы и инородные тела черепа с компрессией головного мозга.
Окончательный диагноз ставят после краниографии, компьютерной томографии, эхоэнцефалографии, с помощью которых выявляют вдавленные переломы черепа или инородные тела в нем, причём клинические данные и результаты дополнительных методов исследования по топографии расположения ингредиента, вызывающего давление на мозговую ткань, должны совпадать.
Лечение. Оперативным путём удаляют инородные тела, кровь, вдавленные костные отломки и нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение.
Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами
Внутричерепные гематомы встречают в 2-9% случаев черепно-мозговых травм. Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы.
Клинические проявления различных гематом не одинаковы, но в их течении прослеживается ряд закономерностей, позволяющих рассматривать внутричерепные гематомы в одной группе. Схематически это выглядит следующим образом. В анамнезе травма головы с потерей сознания (часто на короткий промежуток). По возвращении сознания выявляют общемозговые симптомы, на основании которых может быть поставлен диагноз «Сотрясение головного мозга». В оптимальном варианте больного госпитализируют и назначают соответствующее лечение: покой, седативные средства и т.д. В ряде случаев пострадавшие за помощью могут и не обращаться, поскольку непродолжительный постельный режим, как правило, купирует общемозговую симптоматику. Сохраняются умеренные головные боли, амнезия. Состояние больного значительно улучшается. Таким образом, разрыв внутричерепного сосуда в момент травмы из-за отсутствия признаков сдавления мозга остаётся незамеченным. По мере нарастания компрессии появляются менингеальные, а затем и локальные симптомы (анизокория, моно- или гемипарезы и т.д.). Наступает расстройство сознания по корковому типу. Возникает психомоторное и речевое возбуждение, которое в дальнейшем переходит в угнетённое сознание (сопор), зачастую с судорожными припадками и последующей мозговой комой. Исходом сдавления головного мозга при отсутствии лечения, как правило, бывает смерть. Таким образом, для внутричерепной гематомы характерна трёхфазность течения:
• травма с потерей сознания;
• улучшение состояния (светлый промежуток);
• ухудшение состояния с трагическим исходом.
Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на острые (светлый промежуток до 3 сут), подострые (от 4 до 21 сут) и хронические (более 3 нед).
От чего же зависит продолжительность светлого промежутка? Ранее считали, что повторное ухудшение состояния больного наступает по мере накопления крови в полости черепа, а факторов, влияющих на темп формирования гематомы, довольно много:
• какой сосуд повреждён — артерия или вена;
• состояние сосудистой стенки (склероз) и уровень артериального давления;
• состояние свёртывающей системы;
• объём пространства, в которое изливается кровь;
• состояние пациента в момент травмы — алкогольное опьянение, эмоциональная и физическая нагрузка и т.д.
Количество причин, определяющих интенсивность кровотечения, значительно больше, но трудно представить, чтобы оно продолжалось сутками и даже неделями, тем более известно, что для проявления клинической картины сдавления головного мозга иногда достаточно 30-50 мл жидкости. В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых 3 ч, а объём их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток. Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, существуют определённые пространства между ним и оболочками с определённым внутричерепным давлением. Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объёмом; компенсируя при этом функциональное состояние. Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отёк, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объёма и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга. Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка. Дальнейшее увеличение объёма мозга ведёт к смещению срединных структур, а
затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намёта и затылочношейную дуральную воронку. Увеличение срока светлого промежутка в острой стадии возможно за счёт всасывания жидкой части крови из гематомы и уменьшения её объёма. Продолжительности мнимого благополучия способствует и дегидратация, проводимая в стационаре больным с диагнозом «сотрясение» или «ушиб головного мозга», не позволяющая развиться выраженному отёку мозговой ткани. При подостро и хронически протекающих гематомах возможно увеличение их объёма (на 16-90-й день) за счёт притока жидкости. Разложение излившейся крови и рост содержания высокомолекулярных белков увеличивают онкотическое давление в гематоме. Это вызывает диффузию ликвора до создания осмотического равновесия между жидким содержимым гематомы и спинномозговой жидкостью. Не исключено прерывание светлого промежутка и повторными кровоизлияниями в эпи- или субдуральное пространство при срыве тромба с повреждённого сосуда. Это может возникнуть при внезапном резком перепаде артериального и внутричерепного давления — при чихании, кашле, натуживании и т.д. Таким образом, продолжительность светлого промежутка зависит от многих факторов, а не только от времени и интенсивности кровотечения.
Лечение. Показана декомпрессия головного мозга путём эвакуации содержимого гематомы.
В послеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга: покой и дегидратационная терапия.
С целью уменьшения отека и набухания мозга проводят так называемую дегидратационную терапию: внутривенно вводят гипертонические растворы (30-40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, 10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина, 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 30 % раствора мочевины в 10 % растворе глюкозы из расчета 1 г/кг мочевины), вливают концентрированную плазму и др. Внутривенное введение производят ежедневно, но препараты вводят по схеме: в 1-й день — глюкозу, на 2-й день — гексаметилентетрамин и хлорид натрия и т. д. При резко повышенном внутричерепном давлении, сопровождающемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагноза показана спинномозговая пункция, которая позволяет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (характерно для ушибов мозга и кровоизлиянии в подпаутинное пространство). Осторожное удаление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного.