ЧастьIi. Особенности лечения психически больных

6. Возбужденный больной

Традиционными способами усмирения возбужденного больного были физические меры стеснения: цепи, смирительные рубахи, изоляция в обитой войлоком (мягкой тканью) палате. Позднее, в начале XIXвека, в Англии было доказано, что спокойное доброжелательное отношение к больному, непринужденная психологическая обстановка способствуют тому, что многие способы стеснения становятся необязательными. Появившиеся лекарства — морфин, гиосцин и барбитураты — хорошо успокаивали больных, частично благодаря их наркотизирующим свойствам. С появлением современных, более тонко действующих психотропных средств, не затрагивающих сознание, психологическое снова становится важным компонентом лечения больного. Возбужденный больной ставит перед психиатром самую трудную задачу: как найти эффективное соотношение психотерапевтического и фармакологического воздействия на больного, поскольку этот баланс необходим при лечении как психозов, так и неврозов.

В больнице общего профиля психиатр оказывает помощь не только возбужденным больным, но и в более легких случаях, иногда связанных с проблемами диагностики или лечения, когда нет необходимости в переводе больного в психиатрическую клинику. Вот что может предложить психиатр в таких ситуациях:

а) умение завоевать доверие больного и заметить даже совершенно незначительные признаки в его анамнезе и поведении, свидетельствующие об органическом, а не психогенном происхождении симптомов;

б) стандартное исследование психического состояния, отражающее все основные психические функции человека;

в) поиск подробных и достоверных анамнестических сведений, объективную оценку социальных и личностных факторов, с одной стороны, и признаков токсического действия лекарств, с другой;

г) способность выжидать и наблюдать, прежде чем делать выводы;

д) постоянную помощь больному и сведение к минимуму лекарственных назначений;

е) привлечение к лечению родственников и медицинских сестер. Следует проявлять осторожность с навешиванием заумных ярлыков и с многословными рассуждениями. Нужно быть готовым прибегнуть к совету более опытных коллег.

ЦЕНТР СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Опасное поведение больных с проявлением ярости наблюдается довольно часто. Пьяницы и психопаты довольно быстро распознаются и направляются в полицию, однако в таких случаях следует остерегаться поспешных решений, чтобы не пропустить маниакальное состояние, шизофрению, медикаментозный психоз, черепно-мозговую травму или состояние после эпилептического припадка. Даже в тех случаях, когда нельзя получить какие-либо анамнестические сведения, тщательное обследование обычно позволяет обнаружить у больного измененное сознание различной степени.

МЕТОД РАБОТЫ

Важно иметь подходящее специальное место для встречи с больным, где бы он мог свободно передвигаться и не чувствовал себя стесненным. Важно, чтобы врач производил впечатление спокойного и непредвзятого человека и мог создавать снимающую напряжение дружескую атмосферу. Невербальное общение также имеет существенное значение.

Невозможно почувствовать доверие к врачу без соответствующей поддержки с его стороны. Не следует вести беседу одному, необходимо пригласить по крайней мере двух медицинских сестер, которые не покажутся опасными возбужденному больному, особенно если они воспринимаются им как лица, занимающиеся лечением больных, а не представителями власти. Большое количество помощников может производить на больного угрожающее впечатление.

Нужно быть готовым выслушать 30-минутный или более продолжительный поток жалоб больного, проявляя к ним интерес; нельзя напрасно обнадеживать больного или давать ему невыполнимые обещания; объяснения и доводы не помогают на этой стадии общения с больным. Во время беседы всегда следует избегать спорных моментов для смягчения переживания эмоционально значимых проблем.

Какой бы ни была причина неправильного или агрессивного поведения человека, но если оно затягивается и представляет угрозу для окружающих, может возникать необходимость в быстром его купировании. В таких случаях можно применить галоперидол: 10-40 мг внутримышечно или внутривенно, повторное введение таких же доз через каждые 2 часа до достижения эффекта, после чего перевести больного на прием таблеток по 20-40 мг 3 раза в день (см. стр. 188). Препаратом выбора может быть хлорпромазин (200 мг внутримышечно, но не внутривенно). Пожилым и менее беспокойным больным назначают более низкие дозы препаратов.

Нужно объяснить больному, с какой целью и каким образом лекарство должно быть введено. В соответствии с общим положением, когда имеется или возможна серьезная агрессия, лекарства могут быть введены даже без согласия больного. Два или три санитара (того или другого пола, специально обученные фиксации психически больных) могут удержать больного и ввести лекарство, не причинив ему никаких травм. Вся процедура, если она осуществлялась без грубости, в дальнейшем не вызовет у больного обиды. В это же время можно взять кровь для общего анализа, а также для определения содержания в ней глюкозы и электролитов.

Быстрое эффективное лечение упорядочивает поведение, причиняющее неприятности самим больным, и дает возможность для обсуждения и сотрудничества с ними в дальнейшем.

Лечение, проводимое описанным выше способом, требует пристального внимания и пересмотра через каждые несколько часов. Необходимо проводить обследование больного для установления точного диагноза и найти причину имеющихся расстройств, так как от этого будет зависеть, куда его поместить для дальнейшего лечения (гипоманиакальное состояние, шизофрения с агрессией, алкогольный делирий, психоз, вызванный наркотическим средством: см. соответствующие подразделы — стр. 61, 83, 98).

Всегда нужно проверить, адекватны ли и в полном ли объеме сделаны дополнительные исследования. Целесообразно исследовать кровь и мочу для исключения токсической концентрации лекарственных веществ, например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, аспирина; при подозрении больного в приеме наркотических веществ нужно произвести соответствующие исследования на наличие в крови амфетаминов, кодеина, метадона и морфина. Больные с медикаментозной интоксикацией в результате передозировки или без таковой, исключая вольных с психическими расстройствами, должны лечиться в специализированных терапевтических отделениях. Полезна дополнительная информация из региональных отделений токсикологии.