Акт приема партии медицинских иммунобиологических и диагностических препаратов

 

Адресат отправления ___________________________________________________________________________

Запланированные остановки в ходе транспортирования ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Дата отправки (согласно данных авиа/железнодорожных накладных) __________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Дата и время прибытия груза в пункт назначения ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Наименование препаратов _______________________________________________________________________

Организация-изготовитель ______________________________________________________________________

Количество упаковок или флаконов (ампул) ________________________________________________________

Количество доз (литров, таблеток) ________________________________________________________________

Номер серии, контрольный номер ________________________________________________________________

Срок годности ИБП, ДП ________________________________________________________________________

Количество флаконов (ампул) растворителя ________________________________________________________

Номер серии, контрольный номер ________________________________________________________________

Срок годности растворителя _____________________________________________________________________

Показания индикаторов: изменение цвета, состояние груза ___________________________________________

Общее число контейнеров ______________________________________________________________________

Наличие маркировки ___________________________________________________________________________

Состояние упаковок на момент доставки __________________________________________________________

(нарушение целостности, наличие повреждения, деформации, следов влаги, стертость записей)

Подписи:

Отправитель груза ____________________________________________________

Получатель груза _____________________________________________________

Дата подписания акта «____» ___________ 20___ года

Приложение 4

к Правиламхранения, транспортировки

и использования профилактических

(иммунобиологических, диагностических

дезинфицирующих) препаратов

 

Форма

 

Журнал учета медицинских иммунобиологических препаратов

 

№

Наименование препарата

Дата поступления

Откуда поступило

Страна производитель

Полученное количество

Количество доз в ампуле (флаконе)

Срок годности

Номер серии

Источник финансирования

Кому выдано

Дата выдачи, № накладной

№ доверенности, дата

Выданное количество

Баланс

Приход

Расход

Остаток

Приложение 5

к Правиламхранения, транспортировки

и использования профилактических

(иммунобиологических, диагностических

дезинфицирующих) препаратов

 

Форма