Пивень Б.Н. ПСИХИАТРИя и соматическая МЕДИЦИНА
.pdfГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ
ПСИХИАТРИЯ И СОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Учебное пособие
Барнаул – 2011
УДК 616.89 (075.8) ББК 56.14 П 32
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Алтайского государственного медицинского университета
Составитель:
профессор Б. Н. Пивень
Рецензент:
профессор В. Г. Лычев
Психиатрия и соматическая медицина : учебное пособие / Пивень Б.Н.
– Барнаул : Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. – 24 с.
(В обложке) УДК 616.89 (075.8) ББК 56.14 П 32
Учебное пособие предназначено студентам для их самостоятельной работы по изучению психиатрии. Оно может быть также полезно врачам, изучающим психиатрию на этапе последипломной подготовки.
©ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011
©Б.Н. Пивень, 2011
2
Раздел I
РОЛЬ И МЕСТО ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ
Впоследние годы направленность деятельности психиатрии значительно изменилась. Из некогда «узкой», сугубо больничной, предназначенной для относительно небольшой категории больных с выраженными, на уровне психозов, психическими расстройствами – науки и практической деятельности, мало связанными с другими областями медицины, психиатрия превратилась в одну из специальностей, которые в медицине принято относить к «широким», основным.
Внастоящее время очевидно, что достижение эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий в любом из направлений медицины немыслимо без учета психического состояния больных и без использования соответствующих психиатрических и психотерапевтических подходов. А это может быть осуществимо лишь при тесном контакте психиатров с врачами других специальностей и осведомленности врачей разных областей медицины в вопросах психической патологии.
Основы современной психиатрии, закладывавшиеся в конце ХIХ – начале ХХ века, зарождались не только при активном интересе психиатров к эндогенным психозам – шизофрении и маниакальнодепрессивному, но и при изучении психических расстройств, наблюдающихся при инфекционных и соматических заболеваниях. В начале ХХ века K.Bonhoeffer на основании изучения психопатологической картины разнообразных заболеваний – инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, кахексии – создал известную концепцию, получившую название «учение об экзогенного типа реакции», ставшую базисной в клинической психиатрии.
Эта концепция дала мощный толчок к изучению многими известными психиатрами экзогенных форм психической патологии, что способствовало значительному развитию психиатрии и расширению сферы ее деятельности. Можно констатировать, что это был первый существенный шаг по сближению психиатрии с соматической медициной. Не случайно в те годы психиатры выдвинули лозунг: «Психиатрия вышла за стены психиатрических больниц». Справедливости ради следует отметить, что до реального выхода, т.е. до интеграции психиатрии и соматической медицины, должны были пройти многие годы.
3
Важно выделить начало 50-х годов ХХ века. Это время в психиатрии назвали началом новой, психофармакологической эры. Именно внедрение в лечебно-реабилитационный процесс психиатрии психофармакологических препаратов дало психиатрам невиданные до того возможности эффективного осуществления помощи больным, что коренным образом изменило психиатрию. Многие больные, прежде из-за тяжелого психического состояния практически проживавшие в психиатрических больницах, в результате психофармакотерапии вернулись в семьи. Были закрыты существовавшие до введения психофармакотерапии колонии для хронически больных, заметная часть которых социально реадаптировалась.
С широким внедрением в практику психофармакологических препаратов, в первую очередь транквилизаторов, значительно изменились возможности оказания качественной помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами, так называемыми пограничными состояниями. Среди этих больных – большие группы пациентов, у которых психические нарушения сопряжены с соматической патологией. Такого рода изменившиеся возможности психиатрии привели к тому, что в психиатрии произошла переориентация интересов, и в настоящее время значительную часть больных, обращающихся за психиатрической помощью, составляют больные с расстройствами непсихотического уровня.
Особенно интенсивно процесс интеграции психиатрии и соматической медицины происходит в последние 10-15 лет. И этот характеризующийся переплетением и сочетанием расстройств психической и соматической сфер своеобразный и объемный раздел медицины получил название «психосоматика» или «психосоматическая медицина».
О масштабах этого раздела свидетельствует высокий удельный вес больных с нарушениями психической деятельности среди пациентов лечебно-профилактических учреждений общего профиля. Есть данные, что более половины больных многопрофильных больниц имеют разной степени выраженности психические расстройства, и лишь у трети пациентов поликлиник общемедицинской сети не выявляется нарушений психики.
Немаловажную роль в процессе интеграции психиатрии и соматической медицины играет такое свойство психиатрии, которое можно назвать «откликаемостью», то есть зависимостью направленности деятельности ее организационных и научных структур от ме-
4
няющихся условий и обстоятельств функционирования как отдельных групп людей, так и населения в целом.
Одним из примеров «откликаемости» психиатрии явилось развитие в ней экологического направления – « Экологической психиатрии». Оно сформировалось в нашей стране в конце ХХ века в связи со сложившейся крайне неблагополучной экологической ситуацией, самым пагубным образом сказавшейся на психическом здоровье населения России. В последние годы в структуре специальной медицинской службы, оказывающей помощь пострадавшим при природных и антропогенных катастрофах («Медицина катастроф»), активно работают психиатры. Это направление их деятельности получило название «Психиатрия катастроф» или «Психиатрия чрезвычайных ситуаций».
Рассматривая роль и место психиатрии в медицине, следует подчеркнуть также, что в ее помощи нуждается значительная часть населения. Специальные исследования показывают, что его болезненность разными формами психических расстройств составляет около 20%. По экспертным оценкам, 30-40% людей в процессе своей жизни переболевают заболеваниями, требующими компетенции психиатра.
Причисление психиатрии к широким медицинским специальностям основывается и на том обстоятельстве, что в сферу ее компетенции включается все большее число больных с различными проявлениями психической патологии. Особенно это актуально для нашей страны. В последние годы в связи с коренными социальноэкономическими изменениями в России, создающими для больших групп населения крайне неблагоприятные условия существования, происходило резкое увеличение распространенности таких заболеваний, как неврозы, алкоголизм, наркомании и токсикомании, чрезвычайных показателей достигли аутоагрессивные – суицидальные формы поведения.
В границах психосоматической медицины с долей условности можно выделить несколько областей интеграции, больших полей тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины.
Одну из таких областей представляют психические заболевания, в картине которых звучит симптоматика, напоминающая ту, что наблюдается при соматической патологии. При этом последняя не обнаруживается при самых тщательных исследованиях, а устраняется лишь при применении лекарственных средств, предназначенных для купирования
5
психических расстройств. В последнее время расстройства такого плана чаще всего обозначаются как соматоформные.
Соматоформные расстройства могут наблюдаться при ряде психических заболеваний и состояний. Причем нередко они маскируют психическую патологию, которая может долгое время не выявляться. К примеру, часто встречающимися феноменами подобного типа являются так называемые ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии. Вообще же соматоформные расстройства могут имитировать любую соматическую патологию – от экзотической, до весьма распространенной. Так, мы наблюдали больную с
крайне редко встречающейся невротической кровоточивостью, не
имеющей, по заключению известных гематологов, каких-либо реаль-
ных соматических основ. В то же время в повседневной врачебной практике нередко встречаются пациенты с разного рода жалобами, напоминающими таковые при сердечной патологии, но объективно не имеющие ее.
Не распознанные вовремя соматоформные расстройства могут приносить тяжкие страдания больным и приводить к серьезным последствиям. Так, не диагностированная своевременно нервная анорексия порой завершается необратимой кахексией. Нередки случаи неоправданных, порой многократных хирургических вмешательств.
О значимости проблемы соматоформных расстройств в общемедицинской практике свидетельствует большое число лиц, обращающихся с ними в поликлиники общего профиля. По некоторым оценкам, эти больные составляют до 30% всех поликлинических пациентов. Велика доля этих больных и среди контингентов многопрофильных больниц. Определенные диагностические трудности для врачей-интернистов могут представлять больные с ипохондрическим бредом. В основе их болезненного состояния лежит не поддающаяся логической коррекции стойкая убежденность о наличии у них како- го-либо неизлечимого или имеющего большой социальный резонанс заболевания – рака, сифилиса, ВИЧ-инфекции – либо физического уродства. Эти больные настойчиво добиваются консультаций у специалистов разных профилей, но не доверяют результатам обследований и требуют все новых и новых консультаций. Попутно следует отметить, что ипохондрический бред является одним из наиболее труднокурабельных состояний.
В практике врачей общемедицинской сети часто встречаются больные с ипохондричностью. У них в отличие от больных с ипохондрическим бредом имеются реальные соматические заболевания.
6
Но к их проявлениям они относятся с чрезмерным вниманием, придают им излишне большое значение, утрируют выраженность и характер их признаков. При лечении таких больных может создаваться впечатление, что они как бы не хотят расставаться с болезненными состояниями. Даже в случае объективного заметного улучшения они при оценке своего состояния делают акцент на оставшихся болезненных ощущениях.
Обращая внимание на ипохондрические явления как на одну из точек взаимодействия психиатрии и соматической медицины, необходимо отметить излишнее увлечение диагнозом «ипохондрический» в повседневной врачебной практике. За этим диагнозом может скрываться нераспознанная серьезная соматическая патология. Нередко «ипохондриками» называют больных, которые совершенно обоснованно стремятся добиться действенной помощи при своих недугах, но не получают ее в силу разных причин – труднокурабельности болезненного состояния, объективных трудностей его распознавания, а в части случаев и низкой квалификации врачей.
Еще одним большим полем тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины являются соматопсихические расстройства. К ним относятся нарушения психической деятельности, развивающиеся при заболеваниях внутренних органов и систем, инфекциях, опухолях. Иногда эти расстройства называют симптоматическими, подчеркивая тем самым их вторичный характер, в отличие от первичных, относящихся к собственно психическим заболеваниям, таким, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.
Нарушения данного вида развиваются практически у всех больных с соматической патологией, а стало быть, встречаются в практике всех без исключения врачей-интернистов. Правда, следует подчеркнуть, что в большей части случаев эти расстройства выражены незначительно, и поэтому на них не обращают особого внимания. Пример тому – астения при гриппе, оцениваемая чаще всего как само собой разумеющееся явление.
Соматопсихические расстройства имеют достаточно широкий спектр. Наиболее часто встречается астения. В части случаев наблюдаются синдромы нарушения сознания, пароксизмальные расстройства, галлюцинаторные феномены. Среди расстройств этой группы и ипохондричность, о которой уже упоминалось выше.
Соматические заболевания, инфекционные процессы, интоксикации, травмы головного мозга, физические воздействия могут приводить к стойким, необратимым изменениям психической деятельно-
7
сти, которые в психопатологическом плане квалифицируются как органические поражения головного мозга. Последние проявляются картиной психоорганического синдрома, стержнем которого являются нарушения памяти, интеллектуальные затруднения, эмоциональная неустойчивость и стойкая астения.
Оценивая соматопсихические расстройства в контексте взаимодействия психиатров и интернистов, важно отметить, что эти нарушения нередко появляются раньше физических признаков развивающейся патологии. Поэтому их распознавание может играть существенную роль в диагностике соматических заболеваний уже на ранних этапах их развития. Наблюдаются и случаи, когда при соматических заболеваниях у больных вообще отсутствуют жалобы физического характера, а наблюдается только психопатологическая симптоматика. К примеру, так бывает при инфаркте миокарда, проте-
кающем без болевого синдрома. Мы наблюдали большое число больных с профессиональными отравлениями тяжелыми металлами, у которых начальные этапы интоксикации характеризовались проявлениями психопатологической – астенической и депрессивной – симптоматики, а соматические признаки патологии возникали спустя
продолжительный период времени.
Следует учитывать также, что соматические заболевания, особенно если речь идет о неизлечимых их формах, хронически протекающих и вызывающих у больных представление о бесперспективности своего состояния, становятся источниками переживаний больных, психогенными факторами, способными вызывать острые или затяжные психогенные расстройства, которые в психиатрии получили название «реакция личности на болезнь».
Психосоматические заболевания – еще одна большая область взаимодействия психиатрии и соматической медицины. При этом в данном случае термин «психосоматические заболевания» в отличие от терминов «психосоматическая медицина» и «психосоматические расстройства», характеризующих, как отмечалось выше, раздел медицины, интегрирующий психиатрию и медицину соматическую, используется в «узком», традиционном смысле, когда к психосоматическим относят соматические формы патологии, в генезе которых большую роль играет психическое состояние человека, а более точно
– нарушения его психической деятельности либо его особый психический склад. Примеры психосоматических заболеваний (либо отдельных их форм) – гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма.
8
У больных, страдающих собственно психическими заболеваниями, могут возникать сугубо соматические расстройства, требующие вмешательства специалистов соответствующих профилей. Например, у хронически психически больных нередко развивается стоматологическая патология. Прежде у больных шизофренией, длительно пребывавших в психиатрических больницах, были нередки случаи заболевания туберкулезом.
Психически больные склонны к совершению аутоагрессивных действий, в силу чего при самоповреждениях, иногда очень серьезных, нуждаются не только в экстренной хирургической помощи, но и в применении к ним должных тактических мер. В плане изложенного приведем случай вопиющей элементарной врачебной неграмотности.
В глазное отделение одного из военных госпиталей был доставлен военнослужащий, энуклеировавший свой глаз под влиянием галлюцинаций. После экстренного оперативного вмешательства этот больной не был проконсультирован психиатром. Оставленный в глазном отделении без необходимого по его психическому состоянию надзора, он серьезно, опять-таки под воздействием галлюцинаций, повре-
дил и второй глаз.
Говоря о разных областях взаимодействия психиатрии и соматической медицины, следует отметить условность их разграничения. Фактически же эти области взаимосвязаны, и между ними нельзя провести четких границ. Например, затяжные психогенные психические нарушения могут способствовать развитию психосоматического заболевания – гипертонической болезни, которая в свою очередь приводит к психическим нарушениям соматопсихического характера. В дополнение к отмеченным нарушениям у больного могут развиться и расстройства типа «реакции личности на болезнь».
Специфика психосоматических расстройств, обусловленная сочетанием нарушений психической и соматической сфер, определяет и особенности медицинского обеспечения больных с данными состояниями, в том числе диктует необходимость создания системы помощи пациентам этого профиля.
И в настоящее время такая система начинает создаваться. С одной стороны, это переориентация акцента психиатрии с больничной на внебольничную систему помощи, что приближает ее к населению, за счет расширения сети дневных стационаров, открытия психиатрических кабинетов в поликлиниках общемедицинской сети и психиатрических отделений в многопрофильных больницах, с другой – развитие «интегрированной медицины», включающей как соз-
9
дание специальных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети и стационарах, так и повышение квалификации врачей общемедицинской сети в вопросах диагностики и лечения психических расстройств.
Выше отмечалось, что в свое время психиатры первыми проявили активность в деле сближения и интеграции психиатрии с соматической медициной и способствовали тем самым как развитию психиатрии, так и превращению ее в одну из основных медицинских специальностей. А в последнее время интернисты все больше используют психиатрические методы и подходы в лечебнореабилитационном процессе применительно к больным с различными соматическими заболеваниями, что также в немалой степени сближает соматическую медицину и психиатрию и, что самое главное, – способствует развитию медицины в целом.
С целью более детальной оценки взаимоотношений психиатрии и соматической медицины в II разделе пособия остановимся на характеристике психических расстройств, вызываемых экзогенными воздействиями и соматическими заболеваниями.
Раздел II
ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Прежде чем приступить к характеристике этих расстройств, необходимо пояснить, что и их клиническая картина, и их течение не имеют какой-либо специфики, обусловленной вызывающими их этиологическими факторами. Иными словами, у больных, вне зависимости от того, какие патогенные воздействия они переносят или перенесли, развивается однотипная психопатологическая симптоматика. В этой связи мы считаем целесообразным отойти от предлагаемого практически во всех известных учебниках для студентов и руководствах для врачей традиционного освещения данной темы, когда приводятся описания отдельных форм психической патологии, связанных с тем или иным конкретным экзогенным фактором или соматическим заболеванием (травмой головы, гипертонической болезнью и т.д.), а остановимся на общих закономерностях их клинических проявлений, развития и последующего течения. Вначале же рассмотрим причины этих расстройств.
10