89

Предисловие

Учебное пособие поможет студентам младших курсов медицинских факультетов при подготовке к текущим занятиям, зачетам и экзамену. Авторы ставили перед собой задачу в доступной форме, конспективно отразить значимые разделы анатомии и осветить наиболее сложные для понимания вопросы. В связи с этим данное пособие не заменяет базовый учебник по анатомии под редакцией академика М. Р. Сапина и другие анатомические издания. После изучения анатомического препарата по учебнику, атласу оно помогает обобщить полученные сведения и сформулировать содержательный ответ на контрольный вопрос.

Для более полного понимания некоторых разделов анатомии и использования логической памяти особое внимание было уделено анатомо-клиническим аспектам медицины, которые доступны для восприятия студентам младших курсов. Клинические примеры способствуют лучшему запоминанию анатомических фактов и теоретических положений.

Материал, изложенный в пособии, соответствует примерному ответу студента на государственном и переводном экзаменах. Кроме того, перед каждой главой в виде своеобразного эпиграфа приведена полная формулировка программного вопроса, который будет предложен студенту на экзамене по анатомии. Предлагаемый ответ содержит классические и современные представления по данному вопросу.

Пособие также может быть интересно и студентам старших курсов медицинских и биологических факультетов, врачам-интернам, аспирантам, ординаторам и врачам всех специальностей как своеобразный анатомический справочник.

В настоящем пособии приводятся ответы на экзаменационные вопросы по миологии, которые можно использовать как эталоны ответов на текущих и контрольных занятиях, зачетах, а также при подготовке и сдаче экзамена. В главе общая миология изложены общие теоретические положения по анатомии, топографии и биомеханике мышц.

Общая миология

Основу мышц и полых мышечных органов составляют три вида мышечной ткани – исчерченная (поперечно-полосатая), неисчерченная (гладкая) и сердечная. Исчерченная мышечная ткань образует все мышцы скелета и часть мышц внутренних органов, таких как глаз, наружное ухо, мягкое небо, язык, гортань и глотка, начало пищевода. Все произвольные сфинктеры в глотке, пищеводе, прямой кишке, мочеиспускательном канале, влагалище тоже состоят из исчерченной ткани. Гладкая, неисчерченная мышечная ткань образует мышечные оболочки полых внутренних органов и сосудов, непроизвольные сфинктеры. Мышца сердца состоит из особой мышечной ткани, включающей сократительные и проводящие миоциты, которые отсутствуют в остальных видах мышечной ткани.

Скелетные мышцы составляют активную часть опорно-двигательного аппарата и состоят из исчерченной мышечной ткани, главным функциональным свойством которой является сократимость. Она обеспечивается нервным импульсом через афферентные и эфферентные нервные волокна, а симпатические нервы приходящие вместе с сосудами устанавливают и поддерживают мышечный тонус и трофику. В человеческом теле имеется около 400 мускулов, которые распределяются по принципу двусторонней симметрии, составляя парные (правые и левые) органы.

Исчерченное мышечное волокно на микроуровне обладает:

• сократительным аппаратом из миофибрилл с белками актином, миозином, тропомиозином, тропонином, актинином и др.;

• трофическим аппаратом из ядер, саркоплазмы и органелл;

• специфическим мембранным аппаратом из саркоплазматической сети, трубчатого элемента – Т-системы;

• опорного аппарата в виде сумки из соединительной ткани и поперечных перегородок в виде Zи М-линий – телофрагмы и мезофрагмы;

• нервно-сосудистым аппаратом, расположенном в мышечном пучке и обеспечивающем сразу несколько волокон.

Мышечное движение совершается по прямой линии между фиксационной и подвижной точками на костях, и сами мышцы лежат между этими пунктами, занимая кратчайшее расстояние. Поэтому равнодействующая любого мускула есть прямая, соединяющая центральные точки в местах его начала и прикрепления. Мышечные волокна или их равнодействующая под прямым углом перекрещивают суставную ось, вокруг которой они работают. Зная направление осей движения в суставах, можно заранее сказать какие функциональные мышечные группы возникают вокруг него. При поступательном движении части тела перемещаются по одинаковым прямым траекториям, при вращательном – по окружности. При сложном движении возникают различные сочетания поступательных и круговых перемещений.

При этом следует применить законы рычагов двух родов–первого и второго. Нобелевский лауреат по тонкому строению и биомеханике мышц – Р. Хилл – американский ученый.

Если две действующие силы расположены с противоположных сторон от точки опоры, но направлены в одну сторону, то такой рычаг считается рычагом первого родаилирычагом равновесия.

Когда мышечные силы приложены с одной стороны от точки опоры, а направлены в разные стороны, то возникает рычаг второго рода, среди которых различаютрычаги скорости и силы.

В биомеханике рычаг скоростинередко называютрычагом третьего рода.

Чем дальше от точки опоры прикрепляются мышцы, тем лучше используется их сила, благодаря увеличению плеча рычага.

Исходя из этого положения П. Ф. Лесгафт делил мышцы на сильные и ловкие. Первые прикрепляются вдали от точки опоры, вторые – вблизи от нее. Позвоночный столб – срединная осевая опора тела и начинающиеся от него мышцы располагают неподвижные, фиксационные точки на нем, а подвижные точки дальше от срединной оси тела. Это делает стабильным положение общего центра тяжестичеловеческого тела навтором крестцовом позвонке. Однако при выполнении разнообразных движений точки могут меняться местами. Элементарные мышечные функции всегда определяются анатомическим отношением их к суставной оси. Но в живом организме функциональное состояние мускулов постоянно изменяется, возникают многочисленные комбинации движений и поэтому одна и та же мышца в зависимости от положения тела и его частей, рабочей фазы может выполнять самые разнообразные действия вплоть до противоположных.

С возрастом и полом связаны количественные колебания скелетной мышечной массы. У новорожденных она составляет 20-22 % от массы тела, у грудничков и на 2-м году жизни она уменьшается до 16,6 %, начиная с препубертатного периода и до начала зрелого она плавно и сравнительно быстро нарастает, стабильно сохраняясь в зрелом периоде у женщин в пределах 31-33 %, у мужчин – 36-38 %. В пожилом и старческом периодах жизни она медленно убывает. Разница женской и мужской мышечной массы колеблется в пределах 3-5 %. Но на эти показатели сильно влияют тренированнось, занятия спортом и физкультурой, тяжелым физическим трудом, а также питание.

Мышечные волокна у новорожденных детей и грудничков тонкие (4–22 мкм), между ними находится много рыхлой соединительной ткани. К началу зрелого возраста толщина исчерченных мышечных волокон достигает 20-90 мкм и на дальнейшее увеличение ее влияют условия труда и жизни, тренированность. После 60-70 лет начинается старческая атрофия мышц, которая приводит к снижению общей мышечной массы, истончению мышечных волокон.

В детстве рост мышц происходит неравномерно и зависит от функциональной активности. У грудных детей быстрее растут мышцы верхних конечностей, в 2-4 года усиленно растут мышцы позвоночника и ягодиц, голени и стопы. В подростковом и ювенильном периодах интенсивно нарастают мышцы туловища, головы и шеи. Фасции и апоневрозы у новорожденных тонкие, рыхлые, с мышцами связаны слабо. Дальнейший их рост и развитие зависят от активности мышечной функции.

Скелетные мышцы обладают вспомогательным аппаратом, который включает фасции и клетчаточные пространства, фиброзные и костно-фиброзные каналы, синовиальные влагалища и сумки, сесамовидные кости. Фасция образуется волокнистой соединительной тканью и оболочкой окружает мускул или группу мышц, внутренний орган, жировую клетчатку кожи. Потому фасции подразделяются на поверхностные (подкожные), собственные или глубокие (мышечные) и внутренние (органные). Глубокие, собственные фасции мышц образуют межмышечные перегородки и в местах соединения их с глубокой и внутренней фасциями возникают фасциальные узлы. Глубокие фасции и фасциальные перегородки вместе с клетчаткой формируют сосудисто-нервные влагалища. Они связаны с костями, прирастая к надкостнице, и тем самым выполняют опорную функцию как для фасций, так и для мышц, сосудов, нервов. Кроме того, они разграничивают кости, мышцы, сосуды и нервы.

Рыхлая соединительно-тканная и жировая клетчатка располагается в естественных углублениях – ямках, каналах, сосудистых и нервных влагалищах, под мышцами и между ними, вокруг органов. Она разграничивает и связывает различные мышечные группы и другие структуры, обеспечивая мышцам, внутренним органам, крупным сосудам, лимфоузлам, нервам мягкое ложе и защиту. Особенно много такой клетчатки на шее, в области наружного основания черепа, на конечностях. При нагноительных процессах она выполняет коварную роль, благодаря своим обильным связям распространяет процесс из одной области в другую.

Таким образом, фасции и клетчаточные пространства относятся к мягкому скелету, и они подкожным футляром одевают всего человека, а глубоким футляром — отдельные мускулы и мышечные группы, сосуды и нервы, внутренним футляром — органы и железы. Футлярный принцип строения фасций характерен для всех частей тела, но особенно выражен на конечностях и шее, где подробно исследован на замороженных распилах Н. И. Пироговым.

Фиброзные и костно-фиброзные каналы находятся в области суставов кисти и стопы и в них проходят мышечные сухожилия. При образовании каналов фасции утолщаются и прирастают к запястным костям, фалангам пальцев, костям предплюсны, формируя удерживатели сухожилий и другие связки. Благодаря этому сухожилия удерживаются в определенном положении и не смещаются в боковые стороны, что усиливает и направляет мышечную тягу.

Скольжение сухожилий в каналах облегчается синовиальными влагалищами, которые охватывают своими оболочками либо каждое сухожилие, либо пучок сухожилий. Висцеральная оболочка синовиального влагалища (эндотенон) срастается с сухожилием, а париетальная (эпитенон) со стенками каналов. Между оболочками находится синовиальная жидкость, устраняющая трение при движении сухожилий. Такую же функцию выполняют подсухожильные синовиальные сумки, расположенные в области крупных суставов конечностей там, где сухожилие перекидывается через костный, хрящевой или фиброзный выступ, как через блок.

В некоторые сухожилия конечностей вблизи от места прикрепления врастают сесамовидные кости, изменяя угол и направление продольной оси мышцы. Они работают как маленькие блоки, регулируя плечо рычага и усиливая мышечную тягу и момент вращения.

Для прямохождения перестроились не только скелетные мышцы, но кости и соединения между ними. Позвоночник приобрел естественные изгибы – кифозы, лордозы и правосторонний грудной сколиоз, прочное и практически неподвижное крестцово-подвздошное сочленение. Под воздействием массы тела и земного тяготения общий центр тяжести переместился на второй крестцовый позвонок, а центр тяжести туловища на десятый грудной позвонок. Мышцы туловища и нижних конечностей стали такими мощными, что способны удержать тело даже при отклонении центра тяжести и вертикальной оси от стоп (площади опоры). Удержанию тела в прямом положении способствуют анатомические структуры, предупреждающие опрокидывание – крупные связки и мышцы тазобедренного сустава, мощные задние мышцы голени и функциональная сменяемость при движении точек опоры в стопе с бугра пяточной кости на головки плюсневых костей, фаланги пальцев и в обратном направлении. Вертикальному положению способствуют и другие структуры нижней конечности – подвздошно-бедренная связка, особая форма латерального и медиального менисков, охват лодыжками таранного блока. Вертикаль тяжести тела проходит впереди поперечной оси коленных и голеностопных суставов, как бы механически предотвращая падение тела кпереди.