стенокардия, национальные рекомендации,2010

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

5. Наличие боковых ветвей, отходящих в зоне культи окклюзии:

боковая ветвь менее 1,5 мм в диаметре, осложняет выполнение интервенционной реканализации окклюзии (см. рис. 4 а) + 1 балл;

боковая ветвь ≥1,5 мм в диаметре (см. рис. 4 б) – выполнить бальную оценку согласно критериям, описанным ниже для бифуркационных поражений;

проходимый участок сосуда (проксимальнее зоны окклюзии)

окклюзия

проходимые участки сосуда (дистальнее зоны окклюзии), заполняемые по коллатералям

Рисунок 3

A – окклюзия в проксимальном сегменте правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью невизуализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов);

B – окклюзия в проксимальном и среднем сегментах правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью невизуализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов); С – окклюзия в проксимальном, среднем и дистальном сегментах правой коронарной артерии,

по коллатералям заполняется дистальный сегмент, полностью не визуализируется средний сегмент артерии (+1 балл); D – окклюзия в проксимальном, среднем, дистальном сегментах правой коронарной артерии и задней межжелудочковой ветви, по коллатералям заполняются постеролатеральные ветви, полностью не визуализируется средний, дистальный сегменты правой коронарной артерии и задняя межжелудочковая ветвь (+3 балла).

Национальные рекомендации

наличие нескольких боковых ветвей диаметрами как менее 1,5 мм, так и ≥1,5 мм (см. рис. 4 в) + 1 балл.

ШАГ 5. При наличии трифуркации в зоне поражения (см. рис. 5) проводится следующая оценка:

1.вовлеченный сегмент +3 балла;

2.вовлеченных сегмента +4 балла;

3.вовлеченных сегмента +5 балла;

4.вовлеченных сегмента +6 балла.

Рисунок 4 Виды боковых ветвей, отходящих в зоне культи окклюзии

ШАГ 6. При наличии бифуркации в зоне поражения (см. рис. 6) проводится следующая оценка:

1.бифуркации типа А, В или С +1 балл;

2.бифуркации типа D, E, F или G +2 балла;

3.угол в зоне бифуркации менее 70° +1 балл.

ШАГ 7. Оценить наличие аорто-остиального поражения со степенью

обструкции ≥50% (только для сегментов 1 и 5; в случаях отсутствия сегмента 5 оценка выполняется для сегментов 6 и 11). При наличии аорто-ос- тиального поражения +1 балл.

Национальные рекомендации

ШАГ 8. Оценить наличие выраженной извитости сосуда в пораженном сегменте (+2 балла при ее наличии).

ШАГ 9. Оценить протяженность поражения (+1 балл при протяженности поражения более 20 мм).

ШАГ 10. Оценить наличие выраженного кальциноза в пораженном сегменте (+2 балла при его наличии).

ШАГ 11. Оценить наличие тромба в пораженном сегменте (+1 балл при его наличии).

ШАГ 12. Оценить наличие “диффузного поражения”/сосудов малого диаметра (+1 балл за каждый пораженный сегмент). Верифицируется в тех случаях, когда артерия как минимум на протяжении 75% от длины любого сегмента, вне зависимости от его локализации (проксимальнее оцениваемого пораженного сегмента, дистальнее оцениваемого пораженного сегмента или непосредственно в оцениваемом пораженном сегменте), имеет диаметр менее 2 мм. Следует отметить, что данный показатель определяется только в сегментах той артерии, в которой находится оцениваемое поражение (например, в случае локализации оцениваемого поражения в передней межжелудочковой ветви, наличие “диффузного поражения”/ сосудов малого диаметра определяется только в сегментах передней межжелудочковой ветви и диагональных ветвей).

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией

А) За 5-7 дней до начала процедуры назначить:

Ацетилсалициловую кислоту – 75-100 мг 1 раз/сутки;

Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки.

Если пациент не принимал ацетилсалициловую кислоту по вышеуказанной схеме, в день вмешательства принять препарат в дозировке 325500 мг минимум за 3 часа до начала процедуры ЧКВ (разжевать).

Если пациент не принимал клопидогрель по вышеуказанной схеме, в день вмешательства принять препарат в дозировке 300 мг минимум за 6 часов до начала процедуры ЧКВ (альтернативный вариант – 600 мг минимум за 2 часа до начала вмешательства).

Если решение о выполнении ЧКВ принято сразу после завершения процедуры КГР (“ad hoc” ангиопластика), рекомендовано до начала ЧКВ как можно раньше принять клопидогрель в ударной дозировке 600 мг.

Б) В начале процедуры ЧКВ (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) внутривенно болюсно ввести нефракционированный гепарин из расчета 100 ЕД/кг веса пациента. Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства является необходимым при АВСК менее 250 секунд.

Впослеоперационном периоде назначение антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондопаринукса) не показано, за исключением тех случаев, когда существует высокий риск развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧКВ, наличие неприкрытых диссекций). При наличии высокого риска развития тромбообразования, в течение 12-24 ч после окончания ЧКВ показана инфузия нефракционированного гепарина в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд). Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12 (24) ч от момента начала инфузии нефракционированного гепарина.

В) После выполнения ЧКВ показан длительный прием антиагрегантов:

Вслучае имплантации голометаллических стентов:

Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;

Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки минимум 1 месяц, оптимально – в течение 12 месяцев.

Национальные рекомендации

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;

Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.