Болезни ВНЧС

зионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательные (в верхнем отделе сустава) и вращательные (в нижнем отделе сустава) движения суставных головок. При этом происходит разобщение в области премоляров и моляров.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (кпереди, кзади, в стороны) можно представить в виде «готического угла». Его запись производится с помощью функциографа (Хватова В. А. 1993,1996). Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5–1,5 мм кпереди от таковой при центральном соотношении челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает так же боковые движения, которые называются движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагитальной плоскостью называется углом Беннетта. Он равен 15–20градусов. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Амплитуда движений вправо и влево от срединно-сагитальной линии должна быть одинаковой, а открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В различные периоды развития стоматологии ведущие челюстно-лицевые хирурги в своих работах предлагали использовать в практической работе те или иные классификации болезней ВНЧС.

Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Бернадским (1970). По их мнению, все заболевания ВНЧС необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.

Ссылаясь на классификацию заболеваний суставов и внесуставных тканей принятую на 1 Всесоюзном съезде ревматологов (1971) В.А. Хватова в 1982г

13

предлагает использовать следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний.

По мнению Ф.Т. Темерханова (1986),по характеру поражения все патологические процессы ВНЧС целесообразно разделять на привычные вывихи нижней челюсти, менисковый и болевой синдромы, остеоартрозы (деформирующие и склерозирующие), артриты (острые и хронические), доброкачественные опухоли и диспластические процессы, высокие внутрисуставные переломы мыщелковых отростков нижней челюсти. Н.А. Плотников, П.Г. Сысолятин, А.А. Никитин (1988) высказали мнение, что предложенная классификация требует дальнейшего совершенствования, так как в нее не вошли многие патологические процессы ВНЧС (дефекты и деформации суставной головки при ревматоидном артрите и другие заболевания). Подвергли сомнению целесообразность выделять в отдельную нозологическую форму менисковый синдром, поскольку он носит фазовый характер течения. Вначале это заболевание проявляется нарушением координации жевательных мышц, симптомом щелканья в суставе, повторяющимся подвывихом головки нижней челюсти, а затем, по мере развития процесса, ограничением подвижности нижней челюсти. К тому времени уже было известно, что ограничение подвижности нижней челюсти связано с внутренними нарушениями и, в частности, с передним смещением суставного диска, который может самопроизвольно вправляться или оставаться невправляемым.

Период 80-х годов характеризовался активным изучением причин развития дисфункции нижней челюсти, щелкающих суставов. Проведенные внутрисуставные исследования с помощью волокнистой оптики, оперативные вмешательства на суставе, рентгенологические исследования позволили придти на смену термину «дисфункция ВНЧС» более конкретному – «внутренние нарушения височнонижнечелюстного сустава». Патологоанатомическая сущность заболевания — внутренние нарушения — сводится к нарушению взаимоотношения мягкотканных компонентов сустава и головки нижней челюсти, частичному или полному смещению суставного диска, истончению задних связок суставного диска, его деформации и перфорации.

Учитывая свой опыт лечения пациентов с патологией ВНЧС, основанный на современных методах комплексного обследования, П.Г. Сысолятин, В.М. Без-

14

руков, А.А. Ильин (1997) разработали и предложили классификацию заболеваний ВНЧС. По их мнению все заболевания необходимо разделить на артикулярные, при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярные, связанные с патологией жевательных мышц.

АРТИКУЛЯРНЫЕ:

1.Воспалительные (артриты).

2.Невоспалительные.

2.1 Внутренние нарушения.

2.2 Остеоартрозы:

не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные, или генерализованные)

связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные) 2. 3 Анкилозы.

2. 4 Врожденные аномалии.

2. 5 Опухоли.

НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ

1.Бруксизм.

2.Болевой синдром дисфункции ВНЧС.

3.Контрактуры жевательных мышц.

Вразделе «Внутренние нарушения» авторы выделяют следующие клинические формы:

1. Хронический вывих головки нижней челюсти.

2. Подвывих суставного диска.

3. Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.

4. Хронический вывих ВНЧС.

5. Привычный вывих ВНЧС.

6. Рецидивирующий вывих суставного диска.

7. Хронический вывих суставного диска.

8. Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный). 9. Хронический задний вывих суставного диска.

В1997г. В. А. Хватовой предложена следующая классификация:

Заболевания связанные с дисфункцией жевательных мышц:

1.Миозит.

2.Мышечные контрактуры.

3.Гипертрофия отдельных жевательных мышц.

15

Заболевания связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава:

1.Неправильное положение головки и диска.

2.Гипермобильность суставной головки.

3.Подвывих суставной головки.

4.Вывих суставной головки.

5.Подвывих суставного диска.

6.Вывих суставного диска с редукцией.

7.Пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска без редукции).

8.Истончение и перфорация суставного диска.

9.Воспалительные заболевания тканей сустава: капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты).

10.Дистрофические заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит.

11.Анкилоз.

12.Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: гиперплазия или гипоплазия суставной головки, аплазия, асимметричное положение ВНЧС по отношению к основанию черепа; новообразования сустава и соседних образований; заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, cистемной красной волчанке.

Следует заметить, что наряду с внутренними нарушениями, которые являются характерной особенностью патологических процессов ВНЧС, в последнем могут возникать те же заболевания, что и в других суставах опорнодвигательного аппарата. Следовательно, классификация заболеваний ВНЧС должна быть созвучна с современными классификациями болезней суставов, которыми руководствуются в общей артрологии. Артрологи Республики Беларусь используют в своей работе классификацию болезней суставов Всесоюзного Научного Общества Ревматологов (ВНОР), принятой в 1985. В ней учтены данные национальных классификаций Ассоциации ревматологов Америки (АРА) и ФРГ. Все заболевания представлены следующими рубриками (табл.1):

1 — заболевания суставов воспалительного характера

2— заболевания сусставов дегенеративно-деструктивного характера

3— артропатии

4— редкие формы заболеваний суставов

5— болезни внесуставных мягких тканей

16

Классификация болезней суставов ВНОР (1985), с учетом национальных классификаций АРА и ФРГ

Таблица 1

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (АРТРИТЫ)

1.1.Ревматический артрит.

1.2.Ревматоидный артрит.

1.3.Ювенильный ревматоидный артрит.

1.4.Артриты при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена, дерматомиозит).

1.5.Артриты, связанные с инфекцией.

1.5.1.Инфекционные артриты (гнойный, вирусный, туберкулезный, сифилитический, бруцелезный, гонорейный и др.).

1.5.2.Реактивные артриты (болезнь Рейтера, постэнтероколические – иерсиниоз, шигеллез, сальмонелез и др., урогенитальные, после носоглоточной инфекции, после других инфекций, поствакцинальные).

1.6.Болезнь Бехтерева.

1.7.Псориатический артрит.

1.8.Микрокристаллические артриты.

1.8.1.Подагра.

1.8.2.Хондрокальциноз.

2. АРТРОЗЫ

2.1.Остеоартроз первичный.

2.2.Остеоартоз вторичный (вследствии дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.).

3. АРТРОПАТИИ при неревматологических заболеваниях

3.1.Паранеопластическая артропатия.

3.2.Эндокринные заболевания.

3.3.Хронические заболевания кишечника.

3.4.Аллергические заболевания.

3.5.Заболевания нервной системы.

3.6.Болезни системы крови.

3.7.Метаболические нарушения.

3.8.Интоксикация организма.

3.9.Хронический активный гепатит.

3.10.Саркоидоз.

3.11.Периодическая болезнь.

4. РЕДКИЕ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

4.1.Хондроматоз суставов

Опухоли и опухолеподобные образования (гемангиома синовиальной оболочки, синовиома и др.

5. БОЛЕЗНИ ВНЕСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

5.1.Болезни мышц

5.2.Болезни околосуставных тканей (энтезопатии, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, периартриты и т. д.).

17

С учетом последних классификаций болезней ВНЧС и других суставов опорно-двигательного аппарата считаем возможным, предложить для практического пользования следующую классификацию болезней ВНЧС (Табл.2):

1. Артикулярные заболевания, при которых патологический процесс развивается в тканях составляющих сустав (суставная головка, суставной диск, суставная капсула, внутрисуставные связки).

1. 1. Самостоятельные болезни ВНЧС.

1. 2. Болезни других суставов (системные заболевания), при которых страдает и ВНЧС.

Классификация заболеваний ВНЧС

Таблица 2

3.Артриты, связанные с инфекцией

3.1.Инфекционный артрит.

3.2.Реактивный артрит.

4.Травматический артрит

5.Редкие формы заболеваний ВНЧС

5.1.Хондроматоз ВНЧС.

5.2.Опухоли и опухолеподобные образования.

18

Боли воспалительного характера, как правило, постоянны, усиливаются от любого движения челюсти. Причины их возникновения связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Боли механического типа возникают при наличии дегенеративнодистрофических процессов в суставе и обусловлены механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами или их обломками, фрагментами хряща. Такие боли проявляются при движении нижней челюсти. По интенсивности они слабее боли воспалительного характера. Боли функционального типа возникают периодически с различной интенсивностью, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Появлению функциональной боли предшествует протезирование зубов, лечение или удаление их (пребывание с длительно открытым ртом).

Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти, временной фактор. Так боли, появляющиеся или усиливающиеся к вечеру характерны артрозу, а утренняя скованность и боль в суставах после сна — ревматоидному артриту. Боль, возникающая во время сна или сразу после него, может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите, или артрозе с явлениями синовита, а в обоих суставах — при системных заболеваниях или окклюзионных нарушениях. При обследовании следует учесть возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке. Так, при наличии курковой зоны в жевательной мышце боль иррадиирует в область ВНЧС, в двубрюшной — в язык, латеральной крыловидной мышце — в горле.

Следующий симптом при заболевании ВНЧС — ограничение подвижности нижней челюсти. Этот симптом может быть вызван болью (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите), механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе (невправляемый вывих суставного диска, деформация его) или деформацией суставной головки, суставного бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.

Аускультативные признаки в суставе могут предшествовать или появляться вслед за перечисленными симптомами. Их можно разделить на шум трения, хруст, щелчки. Наиболее грубыми из звуков являются щелчки. Причина их возникновения — нарушения координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях в суставе. Щелчки

20

слышны не только пациенту, но и окружающим, что приводит к определенным неудобствам при приеме пищи в общественных местах. Щелкающий сустав может продемонстрировать пациент по просьбе врача, придавая нижней челюсти вынужденное положение. Хруст в суставе обусловлен деформацией суставных поверхностей при различных заболеваниях, уменьшением количества суставной жидкости. Шум трения так же связан с уменьшением внутрисуставной смазки.

Иногда возникают жалобы на окклюзионные нарушения, которые проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны системным заболеваниям с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

Изучая анамнез заболевания необходимо выяснить, как давно появились первые симптомы заболевания, с чем они связаны, проводилось ли по этому поводу какое-то лечение, если да, то какой был результат. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии.

Причина развития инфекционных артритов — прямое проникновение микробного возбудителя в ткани сустава, а так же реакция синовиальной оболочки в ответ на циркулирующий в крови возбудитель или его антиген.

Нарушение обменных процессов играют роль в развитии метаболичес ких артритов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая ариропатия).

Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз, сахарный диабет), характеризуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением баланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

Функциональные нарушения периферической нервной системы также могут явиться причиной развития суставной патологии.

При наличии перечисленных факторов, указывающих на системность процесса, необходимо обследование пациента у других специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога, невропатолога и др.).

21

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Объективное исследование включает в себя антропометрическое исследование лица, оценку прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, пальпацию суставной головки и жевательных мышц, определение объема движений нижней челюсти, аускультацию сустава.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрия изучает основные размеры правой и левой половины лица, соответствие верхнего, среднего и нижнего отделов его. Измерения проводят с помощью штангенциркуля с ценой деления 0,5 мм и заостренными концами. Высота нижнего отдела лица при смыкании челюстей соответствует среднему и верхнему. В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм. Смещение центральной линии лица в нижнем отделе может соответствовать одностороннему уплощению или расширению зубного ряда верхней или нижней челюсти, наличию преждевременных контактов в области моляров и премоляров, а так же морфологическим изменениям ВНЧС при анкилозе или одностороннем недоразвитии или чрезмерном развитии ветви нижней челюсти. Боковое смещение будет определяться при переломах мыщелковых отростков с вывихом головки и укорочением ветви нижней челюсти, после кондилэктомии без его замещения.

ОЦЕНКА ПРИКУСА

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов проводят при осмотре полости рта, а так же на гипсовых моделях, фиксированных окклюдаторы или артикуляторы. Характерные признаки нормальной функциональной окклюзии без нарушения ВНЧС (В.А. Хватова, 1982, 1998):

интактные зубные ряды;

в центральной окклюзии одновременный двусторонний контакт опорных бугров всех боковых зубов с краевыми выступами двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненебных бугров верхних моляров, находящихся в контакте с центральными фиссурами своих антогонистов; легкий контакт передних зубов;

интактный парадонт, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональной нагрузки вдоль оси зуба;

стертость твердых тканей зубов, соответствующая возрасту и не превышающая 1/3 коронковой части зуба (физиологическая стертость);

в передней окклюзии разобщение боковых зубов;

22